Solução de problemas de aquisição de imagens FoCUS: posicionamento do paciente, manipulação do transdutor e otimização da imagem

A ultrassonografia cardíaca focalizada permite que os médicos realizem exames de ultrassom orientados a problemas à beira do leito para responder a perguntas clínicas em tempo real. O processo é rápido, pragmático e repetível no cenário clínico. As implicações desse exame são aplicáveis em todo o espectro da doença crítica, pois fornece informações para auxiliar na avaliação clínica da função cardíaca, do estado hídrico e de outras características hemodinâmicas.

Demonstrando este procedimento estarão os médicos Adam Gottula e Suhas Devangam, colegas médicos, e a Dra. Jessica Koehler, médica da faculdade da minha instituição. Comece colocando o paciente na posição supina. Se houver dificuldade para obter a imagem do eixo longo paraesternal, coloque o paciente do lado esquerdo e estenda o braço acima da cabeça.

Posicionar o transdutor em um ângulo oblíquo entre o terceiro e o quinto espaço intercostal da região paraesternal, com o marcador do transdutor apontando para o ombro direito do paciente. Visualize o ventrículo direito, ventrículo esquerdo, átrio esquerdo, valva mitral, via de saída do ventrículo esquerdo, valva aórtica e aorta torácica descendente. Em seguida, visualize a abertura e o fechamento simultâneos das valvas mitral e aórtica para garantir que a imagem não seja encurtada.

Agora comece com uma profundidade inicial de aproximadamente 15 a 20 centímetros, e ajuste a profundidade para que a ponta da valva mitral fique no centro da imagem e a aorta torácica descendente seja visível. Ajustar o ganho para maximizar a visibilidade do miocárdio e da valva mitral e mover o foco da região de interesse mais concentrado na profundidade da valva mitral. Para obter essa imagem, coloque o paciente como demonstrado previamente ou em decúbito dorsal.

Colocar o transdutor aproximadamente 90 graus em relação ao transdutor no longo eixo paraesternal. Em seguida, incline o transdutor até que os músculos papilares médios sejam visualizados para a avaliação do foco. Incline o transdutor em direção à base do coração.

Comece com uma imagem mais profunda para identificar qualquer derrame pleural. Ajuste a profundidade para incluir toda a profundidade do ventrículo esquerdo e centímetros difusos além para garantir que um derrame pericárdico seja totalmente visualizado. Ajustar o ganho para maximizar a visualização do septo e músculos papilares.

Depois, ajuste o foco para os músculos papilares. Posicione o paciente do lado esquerdo com o braço esquerdo estendido acima da cabeça. Se um artefato significativo estiver presente, peça ao paciente que expire e prenda a respiração para minimizar o artefato pulmonar.

Posicionar o transdutor do quarto ao sexto espaço intercostal ao longo da linha auxiliar anterior esquerda, com o marcador do transdutor apontado para a axila esquerda. Mover o transdutor lateralmente, medial ou coddle para obter uma visão apical ideal de quatro câmaras. Se necessário, levante o tecido mamário para permitir o acesso à sonda.

Se o ápice do ventrículo esquerdo não estiver totalmente visualizado, mova o transdutor lateralmente enquanto orienta o transdutor em direção ao ombro direito. No coração normal, o ápice do ventrículo esquerdo está no topo e no centro do setor, o ventrículo direito é triangular e menor, e o miocárdio deve ser uniforme do ápice às valvas atrioventriculares. Agora capture uma visão apical de quatro câmaras que inclui ambos os ventrículos dos átrios, o septo interventricular e as porções laterais dos anéis tricúspide e mitral.

A valva aórtica e a via de saída do ventrículo esquerdo só devem estar presentes em uma incidência apical de cinco câmaras. Para melhorar a imagem das válvulas, deslize o transdutor para cima ou para baixo em um espaço de costela e incline a base do transdutor para baixo. Se a base do transdutor estiver inclinada muito para baixo, uma visão apical de cinco câmaras, incluindo a válvula aórtica, aparecerá, e o transdutor deve ser inclinado de volta para cima para otimizar a visão apical de quatro câmaras.

Girar a base do transdutor em direção à linha média do paciente para otimizar a posição do septo interventricular, que deve estar presente verticalmente no centro da imagem. Obtenha imagens dos átrios e aumente a profundidade para incluir ambos os átrios no ponto mais profundo da imagem e acomodar as paredes livres dos ventrículos esquerdo e direito. Ajustar o ganho para maximizar a visibilidade, muitas vezes resultando em aumento da ecogenicidade do miocárdio, do anel valvar mitral e do anel valvar tricúspide.

Ajustar o foco à profundidade dos anéis valvares. As imagens de ultrassom cardíaco focalizado paraesternal de eixo longo, paraesternal curto, quatro câmaras apicais, quatro câmaras subcostais e veia cava inferior estão sendo mostradas. Os aspectos estereotáxicos e psicomotores do ultrassom cardíaco focalizado requerem repetição, tempo e experiência para alcançar o domínio.

A experiência deve incluir a realização de exames em pacientes com habitus corporal variado em uma diversidade de cenários clínicos. Existem alguns cenários clínicos em que as limitações não podem ser superadas. Um profissional qualificado reconhecerá situações em que o ultrassom cardíaco focalizado não deve ser realizado e buscará investigações alternativas, como ecocardiografia transtorácica ou transtorácica abrangente.