Name: Hepatectomia anterior direita laparoscópica: uma experiência unicêntrica (Vídeo) | JoVE Journal
Uploaded: 2023-12-04T14:00:00.000+00:00
Duration: 9 min 51 s
Description: Aprenda a técnica de hepatectomia anterior direita laparoscópica para tratamento de carcinoma hepatocelular. Este método minimamente invasivo reduz perda sanguínea intraoperatória e melhora a sobrevida dos pacientes.

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Este trabalho foi apoiado pela Fundação Nacional de Ciências Naturais da China (No. 82072627).

Este estudo foi aprovado pelo Comitê do Hospital Zhujiang da Universidade Médica do Sul (Nº de Aprovação de Ética: 2021-KY-081-01) em 25 de agosto de 2021. O presente protocolo de cirurgia humana foi aprovado e realizado de acordo com as diretrizes éticas do Hospital Zhujiang, Southern Medical University (Guangzhou, China). Além disso, o paciente obteve consentimento informado para a divulgação de suas informações e dados relacionados ao tratamento.
1. Critérios de inclusão e exclusão
<ol><li>Incluir pacientes com as seguintes avaliações clínicas.<ol><li>Avaliação tomográfica pré-operatória sugestiva de carcinoma hepatocelular.</li>
		<li>Exame de imagem pré-operatório indicando que o diâmetro máximo dos tumores hepáticos é de >5 cm.</li>
		<li>Todos os graus Child-Pugh pré-operatórios como A ou B9.</li>
		<li>Pacientes com volumes residuais de >30% de fígados normais e >40% escleróticos.</li>
		<li>Pacientes sem lesões graves em órgãos vitais.</li>
	</ol></li>
	<li>Excluir pacientes com a seguinte avaliação clínica.<ol><li>Imagens tomográficas pré-operatórias sugestivas de invasão tumoral da VCI, pedículo hepático esquerdo ou veia hepática esquerda.</li>
		<li>Imagens de TC pré-operatórias indicando invasão tumoral do fígado esquerdo e metástases à distância.</li>
		<li>Imagens tomográficas pré-operatórias sugestivas de ruptura tumoral.</li>
		<li>Imagens de TC pré-operatórias mostrando a presença de tumor próximo à VCI.</li>
	</ol></li>
</ol>2. Preparo pré-operatório
<ol><li>Proibir o paciente de comer e beber antes da cirurgia.</li>
	<li>Utilizar intubação traqueal sob anestesia geral10.</li>
	<li>Esterilizar a pele com esfoliante à base de iodo a 0,5%. Coloque toalhas estéreis na conexão intermamilar, sínfise púbica, axilar média direita e linhas hemiclaviculares esquerdas. OBS: Desinfetar a área cirúrgica com iodóforo três vezes.</li>
</ol>3. Técnica cirúrgica da LARH
<ol><li>Colocar o paciente em decúbito dorsal, com a cabeceira do leito elevada, os pés do leito abaixados e o lado direito do corpo do paciente inclinado a 15°.</li>
	<li>Faça cinco incisões curvas diferentes. Use uma agulha de pneumoperitônio para acessar a cavidade abdominal, inserindo-a através da incisão umbilical. Conectar a agulha de pneumoperitônio à máquina de pneumoperitônio através do tubo de conexão do pneumoperitônio e injetar CO2 na cavidade abdominal (Tabela de Materiais). Ajuste a pressão de pneumoperitônio para 13 mmHg na máquina de pneumoperitônio.</li>
	<li>Considere-se uma incisão curva na cicatriz umbilical como o orifício laparoscópico (A), duas incisões curvas de 1 cm (B e E) como os orifícios principais de operação e duas incisões curvas de 5 mm (C e D) como orifícios auxiliares de operação (Figura 2).<ol><li>Posicionar o trocarte de 5, 10, 10, 5 e 5 mm na cicatriz umbilical (Figura 2, ponto A), abaixo do processo xifoide (ponto B), linha hemiclavicular (ponto E), linha axilar anterior sob o rebordo costal direito (ponto C) e entre as incisões A e B da operação (ponto D) (Figura 2).</li>
	</ol></li>
	<li>Realizar exploração abdominal penetrando na cavidade abdominal. Localizar o tumor e verificar a presença de metástases extra-hepáticas significativas através de inspeção visual.</li>
	<li>Dissecar o recesso6 entre a raiz da veia hepática média (MHV) e a veia hepática direita (VHD) com um bisturi ultrassônico e um aspirador (Figura 3).</li>
	<li>Separe o triângulo da vesícula biliar com uma faca ultrassônica para expor o ducto e a artéria da vesícula biliar. Corte-os e retire a vesícula biliar.</li>
	<li>Certifique-se de que o assistente auxilia no levantamento do fígado, e o operador separa a artéria hepática direita (ADR) e o ramo direito da veia porta (VPR) com uma faca ultrassônica e aspirador. Em seguida, use uma sutura (4#) para ligar a VPR, mas não a transeccione primeiro. Use um home-o-lock para prender o RHA.</li>
	<li>Traçar a VCI de baixo para cima para procurar as feridas das veias hepáticas curtas (SHVs) e ligá-las (Figura 4A). Em seguida, pinça-os com uma faca ultrassônica para acessar a área avascular atrás do fígado (Figura 4B).</li>
	<li>Inserir o dissector de Goldfinger através do espaço posterior hepático e sair pelo recesso da veia hepática.</li>
	<li>Fixar o dissector de Goldfinger com sonda vesical (Tabela de Materiais) e contornar o fígado para estabelecer um túnel retro-hepático (Figura 5).</li>
	<li>Use um cateter para levantar o fígado e auxiliar na exposição do plano de ressecção hepática durante a dissecção hepática.</li>
	<li>Transeccionar o parênquima hepático com uma faca ultra-sônica ao longo da linha isquêmica hepática. Certifique-se de que não ocorra sangramento significativo até que o tumor seja removido junto com o fígado direito.</li>
	<li>Abra o ligamento hepatoduodenal inferior com um bisturão ultrassônico e use a pulseira estéril para contornar o ligamento hepatoduodenal como uma banda de pré-bloqueio para realizar a primeira oclusão hilar e reduzir o sangramento, se necessário.</li>
	<li>Quando possível, use uma faca ultra-sônica para transeccionar o parênquima hepático ao longo do MHV e durante o processo. Os tubos mais espessos encontrados podem ser cortados por ligadura de sutura e clipagem home-o-lock (Figura 6).</li>
	<li>Liberte os glissons anteriores e posteriores direitos e, posteriormente, transeccione-os usando um instrumento de grampeamento endoscópico e uma unidade de carregamento de uso único (por exemplo, Endo-GIA).</li>
	<li>Depois de cortar completamente o parênquima hepático, examine a presença de vasos de baixo para cima e separe-os um a um.</li>
	<li>Separe os ligamentos coronários e triangulares hepáticos direitos usando uma faca ultrassônica com a ajuda de um assistente que pode ajudar com a exposição adequada.</li>
	<li>Colocar o espécime em uma bolsa e fazer uma incisão transversal na intersecção da linha hemiclavicular direita com a linha umbilical (Linha Vermelha) para remover completamente o espécime (Figura 2). NOTA: Observe que o MHV é visível durante a secção hepática e a VCI abaixo do fígado após completar a ressecção hepática (Figura 7).</li>
	<li>Colocar um tubo de drenagem laparoscópica (Tabela de Materiais) no local da ressecção hepática e sair do abdome inferior direito após confirmar que não houve sangramento ativo na cavidade abdominal.</li>
	<li>Sutura de todas as incisões dos trocartes de 5 mm e 10 mm camada por camada.</li>
</ol>4. Cuidados pós-operatórios
<ol><li>Monitorar de perto os sinais vitais do paciente nas primeiras 24 h de pós-operatório através de eletrocardiografia contínua em tempo real.</li>
	<li>Administrar um antibiótico por via intravenosa por 24 horas no pós-operatório para prevenir infecção.</li>
	<li>Retirar o cateter e o dreno após 24 h e 48-72 h de pós-operatório, respectivamente.</li>
	<li>Realizar um exame de TC aprimorado no 3º dia de pós-operatório. NOTA: TC de realce mostrou alterações após a ressecção do carcinoma hepatocelular direito, com indentação correspondendo ao dreno externo na área operatória (Figura 8).</li>
</ol>

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<li>Lai, E. C., Fan, S. T., Lo, C. M., Chu, K. M., Liu, C. L. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Anterior+approach+for+difficult+major+right+hepatectomy%5BTitle%5D)+AND+%22World+J+Surg%22%5BJournal%5D)">Anterior approach for difficult major right hepatectomy.</a> World J Surg. 3, 314-317 (1996).</li>
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<li>Chen, H. W., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Laparoscopic+right+hepatectomy+via+an+anterior+approach+for+hepatocellular+carcinoma%5BTitle%5D)+AND+%22JSLS%22%5BJournal%5D)">Laparoscopic right hepatectomy via an anterior approach for hepatocellular carcinoma.</a> JSLS. 1, e2017.00084(2018).</li>
<li>Araki, K., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Left+lobe+mobilization+strategy+of+right-sided+major+hepatectomy+for+treatment+of+a+tumor+causing+severe+inferior+vena+cava+compression%3A+a+novel+strategy+using+the+modified+liver-hanging+maneuver%5BTitle%5D)+AND+%22Ann+Surg+Oncol%22%5BJournal%5D)">Left lobe mobilization strategy of right-sided major hepatectomy for treatment of a tumor causing severe inferior vena cava compression: a novel strategy using the modified liver-hanging maneuver.</a> Ann Surg Oncol. 5, 1150-1151 (2018).</li>
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</ol>

Os autores declaram que não têm nada a divulgar.

Devido ao desenvolvimento de novos instrumentais cirúrgicos e ao avanço da teoria anatômica12,13,14, o AA-RH é atualmente amplamente aplicado em vários centros médicos em todo o mundo. O prognóstico dos pacientes submetidos a AA-RH tem se mostrado superior aos submetidos ao procedimento convencional. No entanto, pesquisas indicam que o tamanho do tumor (diâmetro máximo do tumor ≥5 cm) pode ser um importante determinante clínico do sucesso doAA-RH15. A técnica AA-RH foi originalmente desenvolvida através da otimização da abordagem cirúrgica CA-RH, e suas muitas vantagens já foram comprovadas. LARH e LCRH são procedimentos que combinam as técnicas AA-RH e CA-RH com laparoscopia, respectivamente. Neste estudo, observamos que a LARH foi superior à LCRH em relação aos efeitos clínicos e sobrevida.
A manobra de suspensão utilizada na LARH facilita a fácil exposição da estrutura vascular, permitindo um ótimo direcionamento do trajeto de ressecção13,16. Para implementar essa técnica durante nossos procedimentos cirúrgicos, estabelecemos um túnel retro-hepático no espaço retro-hepático, região descrita pela primeira vez por Couinaud como um espaço reticular frouxo com poucos vasos sanguíneos entre o fígado e aveia17. Ao estabelecer esse túnel, é importante identificar as lacunas entre as veias hepáticas e ligar os SHVs. Vários materiais podem ser utilizados para levantar o fígado, incluindo um elástico, uma tipoia de algodão ou um suspensório caseiro 18,19,20. Em nosso centro, optamos pelo cateter urinário por sua conveniência. A técnica de manobra de suspensão foi empregada para guiar o plano de corte do fígado e aumentar a taxa de excisão de uma grande hepatectomia laparoscópica. No entanto, essa técnica não pode ser utilizada para tumores que aderem ou invadem a VCI, pois essas características levam à falência do túnel retro-hepático estabelecido. Em nosso caso, os pacientes do grupo LARH apresentaram reduções significativas na perda sanguínea, e o tempo necessário para transeccionar o parênquima hepático também foi menor do que no grupo HRCTE, indicando a segurança e a viabilidade dessa técnica. Além disso, o tempo necessário para estabelecer o túnel retro-hepático ficou dentro de uma faixa aceitável, e os tempos de Pringle foram semelhantes entre os dois grupos, confirmando a eficácia dessa técnica. Além disso, a criação do túnel retro-hepático por via anterior foi bem sucedida em todos os casos, pois excluímos pacientes nos quais o tumor estava aderido à VCI.
O uso da via anterior durante a dissecção do parênquima hepático previne lesões residuais, mantendo o máximo possível do fígado normal 2,15. As complicações pós-operatórias mais comuns em todos os pacientes foram infecção e insuficiência hepática. Nossos resultados mostram que a abordagem cirúrgica convencional foi associada à perda sanguínea intraoperatória excessiva e a um possível aumento do risco de infecção pós-operatória no grupo LCRH. Além disso, a abordagem convencional aumentou a compressão do fígado normal, resultando em aumento da insuficiência hepática no grupo LCRH em comparação com o grupo LARH. Finalmente, o tempo de internação hospitalar foi menor no grupo LARH, indicando que essa técnica facilita uma recuperação pós-operatória mais rápida após a operação. Vários estudos têm confirmado que as taxas de complicações maiores poderiam ser reduzidas com a aplicação dessa técnica no lugar da abordagemconvencional21,22.
A mobilização peri-hepática pode causar extrusão e ruptura iatrogênica do tumor, facilitando a disseminação de células cancerosas para a circulação sistêmica e, assim, aumentando significativamente o risco de disseminação e recidiva tumoral 22,23,24. Por outro lado, a LARH é uma técnica sem contato e sem extrusão, na qual o fluxo sanguíneo hepático é controlado antes da separação do fígado para evitar a disseminação tumoral e reduzir efetivamente a taxa de recidiva tumoral no pós-operatório24,25,26. No entanto, a recidiva pós-operatória do carcinoma hepatocelular continua sendo uma consideração importante para os cirurgiões hepatobiliares. Além disso, a taxa de DFS do carcinoma hepatocelular após a cirurgia é um fator importante que afeta o prognóstico dos pacientes. Dessa forma, a avaliação das taxas de SLD e SG é essencial para julgar a efetividade de um procedimento cirúrgico. Nossa análise revelou taxas de EO semelhantes entre os grupos LARH e LCRH; no entanto, o grupo LARH apresentou uma taxa de SLD superior, o que pode ter sido causado pelo pequeno tamanho da amostra em nosso estudo. A análise multivariada do modelo de risco de regressão proporcional de Cox demonstrou que o tratamento com LARH, a ausência de trombo tumoral vascular e a perda sanguínea < 250ml foram associados a uma SLD mais longa. Nossos achados confirmam o prognóstico superior da LARH em relação à HRCT, o que é consistente com os resultados da maioria dos estudos contemporâneos. Portanto, a seleção da LARH em casos apropriados é importante para melhorar o prognóstico do paciente. No entanto, o diâmetro tumoral e o nível de AFP não foram fatores de risco para SLD, o que pode estar relacionado ao pequeno tamanho da amostra.
Este estudo apresentou algumas limitações, incluindo a curva de aprendizado íngreme, o longo período de estudo e o viés de seleção associado a estudos retrospectivos. A curva de aprendizado acentuada pode ser atribuída ao entendimento do autor sobre as vantagens da abordagem anterior, facilitando a seleção dessa abordagem mais tardiamente no estudo. Além disso, a abordagem convencional foi selecionada predominantemente na fase inicial do estudo, enquanto a abordagem anterior foi mais comumente selecionada na segunda metade. Esses fatores podem ter interferido na escolha dos métodos cirúrgicos e na comparação dos efeitos clínicos. Além disso, o tamanho da amostra foi pequeno. Estudos futuros com um tamanho amostral maior são necessários para revelar completamente a significância e a efetividade do LARH.
Com base em nossos resultados, concluímos que a LARH pode efetivamente reduzir a perda sanguínea, acelerar a transação hepática e reduzir a recorrência tumoral em comparação com a LCRH. A LARH envolve menos contato e extrusão, o que está de acordo com o "princípio livre de tumor". Portanto, propomos que a LARH poderia ser uma estratégia de tratamento útil para o carcinoma hepatocelular direito grande.

A cirurgia é considerada o método mais eficaz para melhorar o prognóstico em pacientes com carcinoma hepatocelular. No entanto, a hepatectomia direita é um procedimento difícil. Comparada à abordagem convencional para hepatectomia direita (CA-RH), a abordagem anterior para hepatectomia direita (AA-RH) pode alcançar melhores efeitos a curto e longo prazo. relataram que AA-RH envolve ressecção extensa (p < 0,001) e concluíram que a abordagem anterior permitiu melhor mobilização e remoção de grandes tumores após dissecçãohepática1. relataram que AA-RH com manobra de enforcamento resultou em melhores taxas de sobrevida global (SG) do que CA-RH (p = 0,021), devido à diminuição da perda sanguínea intraoperatória (p < 0,001), levando a baixas taxas de transfusão (p < 0,001)2. Em sua última metanálise, Jiang e col. analisaram 2297 pacientes incluídos em 16 estudos e confirmaram que o AA-RH levou a uma recuperação pós-operatória mais rápida e melhores resultados de sobrevida do que o CA-RH3.
Lai e col. foram, em 1996, os primeiros a demonstrar a eficácia e a segurança do AA-RH por meio de uma análise prospectiva e comparar os resultados intra e pós-operatórios entre AA-RH e CA-RH4. A hepatectomia direita envolve a transecção completa dos vasos de entrada e saída do fígado direito, além da transecção do parênquima hepático. O tempo de mobilização do lobo hepático direito varia de acordo com as diferentes abordagens. Belghiti e col. foram os primeiros a propor uma manobra de enforcamento para AA-RH, onde são utilizadas as características anatômicas dos espaços hepáticos posterior einferior5. O sling hepático utilizado na manobra de suspensão foi uma fita adesiva pinçada que passa atrás do fígado e ao redor do parênquima hepático, elevando o fígado para longe da superfície anterior da veia cava inferior (VCI). Troisi e col., em 2012, exploraram o AA-RH laparoscópico usando um dispositivo especial chamado "dissector de Goldfinger" e propuseram que ele poderia substituir o papel do sling hepático na cirurgia aberta6. Em 2016, Cai e col. adotaram a técnica de manobra de suspensão "dissector de Goldfinger" através do túnel retro-hepático7. Desde então, esse procedimento tem sido gradualmente aceito na China.
Recentemente, o desenvolvimento da cirurgia laparoscópica promoveu o desenvolvimento da hepatectomia anterior direita laparoscópica (LARH), uma técnica cirúrgica que envolve a combinação de AA-RH e laparoscopia. E a LCRH envolve uma combinação de CA-RH e laparoscopia. Em estudo anterior, Liu e col. utilizaram o propensity score matching para mostrar que a perda sanguínea intraoperatória (p = 0,049) e as taxas gerais de complicações (p = 0,028) foram menores na LARH do que na LCRH8. A abordagem anterior baseia-se nos princípios do "não contato e não extrusão", de acordo com o princípio "sem tumor" para melhorar a sobrevida do paciente3. O princípio do "não contato e não extrusão" visa evitar a rotação e o deslocamento prolongados dos lobos hepáticos, para evitar o comprometimento da circulação aferente e eferente. Além disso, a aplicação desse princípio pode reduzir a probabilidade de ruptura tumoral, melhorando o prognóstico de sobrevida dos pacientes e reduzindo o risco de comprometimento da função hepática causado pela mobilização hepática.
No LARH, o ducto de entrada hepático é dissecado primeiro, e o ligamento peri-hepático direito é transeccionado após a transecção hepática. Além disso, devido ao espaço reticular entre o fígado e a veia, a manobra de suspensão pode ser convenientemente realizada para guiar o trajeto de ressecção corretamente. Este procedimento pode reduzir ainda mais a dificuldade de mobilização do fígado direito e aumentar significativamente a taxa de ressecção do carcinoma hepatocelular de grande porte do fígado direito. No entanto, a LARH tem um longo tempo de operação e alta exigência técnica, e o número de casos relatados é atualmente baixo 6,7. Aqui, realizamos um estudo retrospectivo para avaliar a viabilidade e a segurança do LARH, com nossos achados confirmando a força desse procedimento. Além disso, comparamos os resultados clínicos das duas abordagens sob a premissa da técnica laparoscópica para melhor manter o equilíbrio basal e excluir fatores de confusão. Portanto, recomendamos este procedimento para pacientes com câncer de fígado direito (diâmetro máximo do tumor ≥ 5 cm) para aumento da taxa de ressecção e melhora dos efeitos clínicos.
Para demonstrar o passo a passo, relatamos o caso de uma mulher de 44 anos com massa hepática detectada incidentalmente durante ultrassonografia abdominal. Ao exame físico, não apresentava alterações significativas. Os exames laboratoriais, incluindo exames de sangue de rotina, coagulação e testes de função hepática, foram normais. Na admissão, a tomografia computadorizada (TC) de alto ventre demonstrou massa hipointensa de 9,5 cm x 9,0 cm x 7,0 cm ocupando o fígado direito (Figura 1), diagnosticada como tumor primário do fígado direito. Após a realização dos exames pertinentes, foi realizada a LARH. Selecionamos este caso para demonstrar como a cirurgia foi realizada em uma coorte de 82 pacientes.

<table><tbody><tr><td>Agulha de pneumoperitônio</td><td>Unimicro Medical Systems Co., Ltd</td><td>150 mm</td><td></td></tr><tr><td>Cateter de borracha descartável</td> de cavidade única <td>Yangzhou Huayue Technology Development Co, Ltd</td><td>3,5 mm (10Fr)</td><td></td></tr> <tr><td>Tubulação de drenagem de pressão negativa espiral descartável</td><td>Jiangsu Aiyuan Medical Technology Corp</td><td>424280</td><td></td></tr><tr><td>Trocarte descartável</td><td>Kangji Medical</td><td>10010, 10012</td><td></td></tr><tr><td>Monitor eletrocardiográfico</td><td>Philips Goldway (SHENZHEN) Industrial, Inc</td><td>UT4020B</td><td></td></tr><tr><td>Instrumento de grampeamento endoscópico e Unidade de carregamento de uso único (Endo-GIA)</td><td>Covidien</td><td>1650</td><td></td></tr><tr><td>Sistema laparoscópico</td><td>Olympus</td><td>WM-NP2 L-RECORDOR-01</td><td></td></tr><tr><td>Clipes de ligação de polímero não absorvíveis (Home-o-lok)</td><td>Teleflex Medical</td><td>545330</td><td></td></tr><tr><td>Faca de ultrassom</td><td>Johnson</td><td>GEN11</td><td></td></tr><tr><td>Sistema de vídeo</td><td>Lenovo</td><td>GK309</td><td></td></tr></tbody></table>

hepatectomia anterior direita laparoscópica: uma experiência unicêntrica

Laparoscopic Anterior Right Hepatectomy: A Single-Center Experience

A hepatectomia anterior direita laparoscópica (LARH) tem sido utilizada em alguns hospitais. No entanto, os dados sobre a viabilidade e segurança deste procedimento ainda são limitados, devido aos exigentes requisitos técnicos. O objetivo primário deste estudo foi comparar os desfechos clínicos da LARH com os da hepatectomia direita convencional laparoscópica (HRCT) em pacientes com carcinoma hepatocelular direito volumoso, bem como confirmar a segurança e a viabilidade do LARH. Além disso, o artigo apresenta um passo a passo dos procedimentos cirúrgicos para LARH para auxiliar na realização dessa cirurgia na clínica. O princípio da LARH é priorizar primeiramente a separação do ducto de entrada hepático enquanto separa o ligamento peri-hepático direito após o transecto do fígado. De dezembro de 2015 a junho de 2022, 82 pacientes com carcinoma hepatocelular direito grande (diâmetro máximo do tumor ≥ 5 cm), foram recrutados para o estudo. Nesta coorte, 54 e 28 pacientes foram submetidos a LARH e LCRH, respectivamente. Os dados clínicos perioperatórios e os resultados de sobrevida dos dois grupos foram comparados. Comparada à RCLPE, a LARH apresentou as vantagens de menor contato e extrusão, levando à obtenção de resultados superiores. Assim, propomos que a LARH é a escolha ideal para pacientes com carcinoma hepatocelular direito grande.

Os desfechos relevantes da LARH são mostrados na Tabela 1. O paciente apresentado no vídeo se recuperou bem após a cirurgia e foi encaminhado de volta para a enfermaria. A operação durou 180 min, com perda sanguínea intraoperatória de aproximadamente 150 mL, sem necessidade de transfusão sanguínea. O débito urinário intraoperatório foi de 800 mL. O tempo para estabelecer o túnel retro-hepático e transeccionar o parênquima hepático é de 15 min e 35 min, respectivamente. A manobra de Pringle foi realizada duas vezes. O paciente evoluiu bem, sem complicações pós-operatórias, recebendo alta hospitalar no 8º dia de pós-operatório. A TC pré-operatória mostrava carcinoma hepatocelular moderadamente pouco diferenciado, medindo 9,5 cm x 9,0 cm x 7,0 cm (Figura 1). A TC pós-operatória revelou ressecção completa do tumor hepático direito, confirmando ressecção R0, sem derrame significativo no corte hepático direito (Figura 8). O exame anatomopatológico pós-operatório confirmou carcinoma hepatocelular (Figura 9). A sobrevida livre de doença (SLD) do paciente é de 17 meses e a sobrevida global (SG) é de 32 meses.
O caso acima foi selecionado para demonstrar como a cirurgia foi realizada em 82 pacientes. De dezembro de 2015 a junho de 2022, 82 pacientes diagnosticados com carcinoma hepatocelular direito grande (diâmetro máximo do tumor ≥5 cm) foram recrutados para o estudo. No total, 54 e 28 pacientes foram submetidos a LARH e LCRH, respectivamente. A LARH foi realizada como descrito acima e a LCRH foi realizada conforme descrito anteriormente3 (ver Arquivo Suplementar 1).
Os dados clínicos perioperatórios e os resultados de sobrevida dos dois grupos foram comparados. As características de todos os 82 pacientes estão resumidas na Tabela 2.Não houve diferença significativa entre os grupos LARH e LCRH em relação às características clínicas (p &gt;0,05). Os resultados cirúrgicos estão resumidos na Tabela 3. A perda sanguínea intraoperatória, a duração da técnica, o tempo de transecção do parênquima hepático e as taxas de complicações nos dois grupos podem ser determinados a partir dos resultados. Os indicadores de observação perioperatória acima demonstram a efetividade e a segurança do LARH. A perda sanguínea intraoperatória entre os pacientes do grupo LARH foi menor do que a dos pacientes do grupo LCRH (200 vs. 300 mL, p &lt; 0,05). O túnel retro-hepático foi estabelecido com sucesso em pacientes submetidos à LARH sem hemorragia maciça, e o cateter foi usado para completar a manobra de pendurar. A mediana do tempo para o estabelecimento do túnel retro-hepático nos pacientes do grupo LARH foi de 15 min. O tempo de transecção do parênquima hepático entre os pacientes do grupo LARH foi menor (p = 0,011). Além disso, os pacientes do grupo LARH tiveram menor tempo de internação pós-operatória (8,5 vs. 11 dias, p &lt;0,05). As taxas de complicações (graus III e IV) de acordo com a classificação de Clavien-Dindo11 no grupo LARH foram melhores do que as do grupo HRCL (9,3% vs. 32,1%, p = 0,009). Os dois grupos de pacientes completaram a operação com sucesso, e a taxa de sobrevida foi de 100% logo após a operação.
Quatro dos 82 pacientes não compareceram às consultas de seguimento e 78 pacientes foram incluídos na análise de sobrevida para um seguimento de 8-69 meses, com seguimento mediano de 32 meses. No grupo LARH, as taxas de sobrevida livre de doença (SLD) em 1, 3 e 5 anos foram melhores do que no grupo HRCL (88,5% vs. 76,9%, 65,5% vs. 42,0%, 48,9% vs. 29,4%, respectivamente; p = 0,043) (Figura 10). As taxas de SG em 1, 3 e 5 anos foram semelhantes no grupo LARH (95,5% vs. 96,2%, 70,8% vs. 64,2%, 84,5% vs. 64,2%, respectivamente; p = 0,35) em comparação com aquelas no grupo LCRH (Figura 11). Os fatores prognósticos para EO e SLD são mostrados na Tabela 4. A análise multivariada indicou que LARH (hazard ratio [HR]=0,518, IC 95% 0,268-1,000, p=0,049) e ausência de trombo tumoral vascular (hazard ratio [HR]=0,110, IC 95% 0,151-0,240, p&lt;0,001) e perda sanguínea &lt; 250ml (hazard ratio [HR]=2,067, IC 95% 1,027-4,163, p&lt;0,042) foram associados com maior tempo de SLD. Além disso, nenhum trombo de tumor vascular (hazard ratio [HR]=0,229, IC 95% 0,106-0,493, p&lt;0,001) foi associado com maior tempo de SG.
Tabela 1: Resultados relevantes do LARH. a classificação de Clavien-Dindo grau III/IV <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/65390/Table1.Relevant%20outcomes%20of%20LARH.xlsx" target="_blank">Clique aqui para baixar esta tabela.</a>
Tabela 2: Características dos pacientes. HBsAg, antígeno de superfície da hepatite B; AFP, alfafetoproteína. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/65390/Table2.Patient%20characteristics.xlsx" target="_blank">Clique aqui para baixar esta tabela.</a>
Tabela 3: Resultados cirúrgicos. a classificação de Clavien-Dindo grau III/IV <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/65390/Table3.Surgical%20results.xlsx" target="_blank">Clique aqui para baixar esta tabela.</a>
Tabela 4: Análise fatorial prognóstica para SLD e EO. HR: razão de risco; OS: sobrevida global; SLD: sobrevida livre de doença; AFP: nível sérico de α-fetoproteína. Os dados entre parênteses são intervalos de confiança de 95%. Foi utilizado um modelo de regressão de riscos proporcionais de Cox para SLD e EO. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/65390/Table4.Prognostic%20factor%20analysis%20for%20DFS%20and%20OS.xlsx" target="_blank">Clique aqui para baixar esta tabela.</a>
<img alt="Figure 1" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/65390/65390fig01.jpg"> Figura 1: A tomografia computadorizada de realce confirmou massa hipointensa ocupando o fígado direito. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/65390/65390fig01large.jpg" target="_blank">Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.</a>
<img alt="Figure 2" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/65390/65390fig02.jpg"> Figura 2: Colocação do trocarte e incisão da extração do espécime para hepatectomia anterior direita laparoscópica (LARH). A figura mostra (A) o orifício de observação, (B) o orifício principal de operação para o assistente, (C) o orifício auxiliar de operação para o operador, (D) o orifício auxiliar de operação para o assistente e (E) o orifício de operação principal para o operador e (Linha Vermelha) a incisão transversal para remover o corpo de prova. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/65390/65390fig02large.jpg" target="_blank">Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.</a>
<img alt="Figure 3" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/65390/65390fig03.jpg"> Figura 3: Recesso entre a raiz da veia hepática média (VHM) e a veia hepática direita (VHD). Dissecar o recesso entre a raiz do MHV e RHV. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/65390/65390fig03large.jpg" target="_blank">Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.</a>
<img alt="Figure 4" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/65390/65390fig04.jpg"> Figura 4: Dissecção das veias hepáticas curtas (SHVs). Os SHVs foram separados e ligados para acessar a área avascular atrás do fígado. (A) O assistente levanta o fígado, e o cirurgião usa home-o-lock para pinçar os SHVSs mais espessos; (B) Os SHVs foram desconectados usando uma tesoura para acessar a área avascular atrás do fígado. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/65390/65390fig04large.jpg" target="_blank">Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.</a>
<img alt="Figure 5" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/65390/65390fig05.jpg"> Figura 5: Uso de dissector Goldfinger e sonda vesical para elevação do fígado. Um cateter urinário de 8 mm foi fixado no dissector de Goldfinger, e o fígado foi contornado para estabelecer um túnel retro-hepático. (A) O dissector Goldfinger desviando atrás do fígado; (B) A inserção do cateter urinário com sutura após o dissector de Goldfinger emergiu do recesso entre a raiz da veia hepática média (MHV) e a veia hepática direita (VHD); (C) O cateter urinário levanta o fígado depois que ele passa pelo túnel retro-hepático. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/65390/65390fig05large.jpg" target="_blank">Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.</a>
<img alt="Figure 6" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/65390/65390fig06.jpg"> Figura 6: A exposição da veia hepática média (MHV) Para transeccionar o parênquima hepático ao longo do MHV. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/65390/65390fig06large.jpg" target="_blank">Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.</a>
<img alt="Figure 7" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/65390/65390fig07.jpg"> Figura 7: Exposição da veia hepática média (VVM) e veia cava inferior (VCI). Expor MHV e VCI após completar a ressecção hepática. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/65390/65390fig07large.jpg" target="_blank">Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.</a>
<img alt="Figure 8" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/65390/65390fig08.jpg"> Figura 8: Tomografia computadorizada pós-operatória com realce mostrando alterações após ressecção do carcinoma hepatocelular direito, sugerindo fígado direito ressecado diferente com indentação de dreno externo na área operatória em relação ao observado nos exames de imagem pré-operatórios. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/65390/65390fig08large.jpg" target="_blank">Clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.</a>
<img alt="Figure 9" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/65390/65390fig09.jpg"> Figura 9: Resultado anatomopatológico pós-operatório. (A) O tumor hepático direito ressecado; (B1-3) As colorações HE do tumor confirmam o carcinoma hepatocelular. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/65390/65390fig09large.jpg" target="_blank">Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.</a>
<img alt="Figure 10" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/65390/65390fig10.jpg"> Figura 10: A sobrevida livre de doença (SLD) foi melhor no grupo LARH em comparação com o grupo LCRH, P = 0,043 (teste log rank). <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/65390/65390fig10large.jpg" target="_blank">Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.</a>
<img alt="Figure 11" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/65390/65390fig11v2.jpg"> Figura 11: A sobrevida global (SG) foi semelhante no grupo LARH em comparação com o grupo LCRH, P = 0,35 (teste de log rank). <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/65390/65390fig11large.jpg" target="_blank">Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.</a>
Arquivo Suplementar 1: Etapas do LCRH em resumo. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/65390/Supplementary%20File%201.docx" target="_blank">Clique aqui para baixar este arquivo.</a>

Apresentamos um protocolo passo a passo para a realização da hepatectomia anterior direita laparoscópica e comparamos seus efeitos clínicos e resultados pós-operatórios com os das hepatectomias convencionais. A análise dos dados de 82 pacientes com carcinoma hepatocelular revelou que a hepatectomia anterior direita laparoscópica apresentou melhores resultados clínicos e taxas de sobrevida do que a hepatectomia convencional.

Hepatectomia anterior direita laparoscópica: uma experiência unicêntrica

Laparoscopic anterior right hepatectomy (LARH) has been used in some hospitals. However, data on the feasibility and safety of this procedure are still ...

A cirurgia é considerada o método mais eficaz para melhorar o prognóstico em pacientes com carcinoma hepatocelular. No entanto, a hepatectomia direita é um procedimento difícil. O desenvolvimento da cirurgia laparoscópica e o uso da via anterior na hepatectomia direita promoveram a hepatectomia anterior laparoscópica direita, LARH.No LARH, o ducto de entrada hepático é dissecado primeiro, e o ligamento peri-hepático direito é liberado após a transecção hepática. A manobra de suspensão utilizada na LARH pode ajudar a aumentar a taxa de ressecção do grande tumor hepático direito. Realizamos este estudo para avaliar a viabilidade e a segurança do LARH, e nossos achados confirmaram a força do LARH.Este estudo foi aprovado pelo Hospital Zhujiang do Comitê da Universidade Médica do Sul em 25 de agosto de 2021. Relatamos o caso de uma mulher de 44 anos de idade, cuja tomografia computadorizada de alta altura mostrou massa hipointensa de 9,5 por 9,0 por 7,0 centímetros cúbicos ocupando o fígado direito. O exame físico e os exames laboratoriais não revelaram alterações significativas.O diagnóstico de admissão revelou tumor primário de fígado direito e realizamos LARH. Proibir o paciente de comer e beber antes da cirurgia. Usar intubação traqueal sob anestesia geral.Esterilizar a pele com esfoliação à base de iodo 0,5% e tratar o paciente com pele esterilizada convencional e folhas de toalha estéreis. Coloque o paciente em decúbito dorsal horizontal, com a cabeceira do leito elevada, os pés da cama abaixados e o lado direito do corpo do paciente inclinado a 15 graus. Faça cinco incisões curvas diferentes.Use a agulha de pneumoperitônio para penetrar na cavidade abdominal através da incisão e ajuste a pressão de pneumoperitônio para 13 milímetros de mercúrio. Considere-se a incisão curva no umbigo como o orifício laparoscópico, A, duas incisões curvas de um centímetro, B e E, como os orifícios principais de operação, e duas incisões curvas de cinco milímetros, C e D, como os orifícios auxiliares de operação. Foram puncionados os trocartes de cinco, dez, dez, cinco e cinco milímetros do umbigo, A, abaixo do processo xifoide, B, linha hemiclavicular, E, linha axilar anterior sob o rebordo costal direito, C, e entre as incisões operatórias A e B, D.Realizar exploração abdominal penetrando na cavidade abdominal.Dissecar o recesso entre a raiz da veia hepática média, MHV, e a veia hepática direita, RHV. Separe o triângulo da vesícula biliar com uma faca ultrassônica para expor o ducto e a artéria da vesícula biliar. Corte-os e remova a vesícula biliar.Certifique-se de que o assistente auxilia no levantamento do fígado e o operador separa a artéria hepática direita e o ramo direito da veia porta com uma faca ultrassônica e aspirador. Em seguida, use uma sutura para ligar a VPR, mas não a transeccione primeiro, e use uma trava homo para pinçar a CCA. Trace a VCI de baixo para cima e, para as veias hepáticas curtas, enrole-as e ligue-as e, em seguida, aperte-as usando uma faca ultrassônica para acessar a área avascular atrás do fígado.Inserir o dissector de Goldfinger através do espaço posterior hepático e sair pelo recesso da veia hepática. Fixe um cateter urinário no dissector de Goldfinger e contorne o fígado para estabelecer um túnel retro-hepático. Use o cateter urinário para levantar o fígado e auxiliar na exposição do plano de ressecção hepática durante a dissecção hepática.Transeccionar o parênquima hepático com um bisturi ultra-sônico ao longo da linha isquêmica hepática e nenhum sangramento significativo ocorreu até que o tumor fosse removido juntamente com o fígado direito. Primeiramente, abra o ligamento hepatoduodenal inferior com uma faca ultrassônica e use a pulseira estéril para contornar o ligamento hepatoduodenal como uma banda de pré-bloqueio para realizar a primeira oclusão hilar e reduzir o sangramento, se necessário. Quando possível, use uma faca ultrassônica para transeccionar o parênquima hepático ao longo do MHV e, durante o processo, tubos mais espessos que são encontrados podem ser cortados por ligadura de sutura e clipagem homo lock.Liberar separadamente os brilhos anteriores e posteriores direitos e posteriormente transeccioná-los com Endo-GIA. Transeccionar o RHV usando Endo-GIA. Depois de cortar completamente o parênquima hepático, examinar a presença de vasos de refluxo de baixo para cima e separar e ligar os vasos um a um.Separe os ligamentos coronários e triangulares hepáticos direitos usando uma faca ultrassônica com a ajuda do assistente para garantir a exposição. Coloque o espécime em uma bolsa e faça uma incisão transversal na intersecção da linha hemiclavicular direita com a linha umbilical, linha vermelha, para remover o espécime completamente. Coloque um tubo de drenagem laparoscópica na seção hepática e saia do abdome inferior direito após confirmar que não há sangramento ativo na cavidade abdominal.A TC pós-operatória mostrou alterações após a ressecção do carcinoma hepatocelular direito, sugerindo um fígado direito ressecado diferente com indentação do dreno externo na área operatória em comparação com o observado durante a imagem pré-operatória. Os desfechos relevantes da LARH são mostrados na tabela um. O paciente apresentado no vídeo se recuperou bem após a cirurgia e foi encaminhado de volta para a enfermaria.A operação durou 180 minutos, com perda sanguínea intraoperatória de aproximadamente 150 mililitros, sem necessidade de transfusão sanguínea. A diurese urinária intraoperatória foi de 800 mililitros. O tempo de estabelecimento do túnel retro-hepático e transeccionamento do parênquima hepático é de 15 minutos e 35 minutos, respectivamente, e o tempo de Pringle é dois.O paciente evoluiu bem, sem complicações pós-operatórias, recebendo alta hospitalar no oitavo dia de pós-operatório. O paciente apresentou sobrevida livre de doença de 17 meses e ainda estava vivo. As figuras um e oito mostraram a diferença entre a TC pré e pós-operatória do paciente.A perda sanguínea intraoperatória entre os pacientes do grupo LARH foi menor do que a dos pacientes do grupo hepatectomia direita convencional laparoscópica, LCRH. O túnel retro-hepático foi estabelecido com sucesso em pacientes submetidos à LARH sem hemorragia maciça e o cateter foi utilizado para completar a manobra de penduricalho. A mediana do tempo para estabelecimento do túnel retro-hepático nos pacientes do grupo LARH foi de 15 minutos.O tempo de transecção do parênquima hepático entre os pacientes do grupo LARH foi menor. Além disso, os pacientes do grupo LARH tiveram menor tempo de internação pós-operatória. As taxas de complicações no grupo LARH foram melhores do que no grupo LCRH.Os dois grupos de pacientes completaram a operação com sucesso e nenhum óbito ocorreu após a operação. Quatro dos 82 pacientes foram perdidos no seguimento, e 78 pacientes foram incluídos em uma análise de sobrevida em um seguimento de oito a 69 meses, com um seguimento mediano de 32 meses. No grupo LARH, as taxas de SLD de um, três e cinco anos foram melhores do que as do grupo LCRH da figura 10.As taxas de SG em um, três e cinco anos foram melhores no grupo LARH em comparação com aquelas no grupo LCRH da figura 11. A análise multivariada indicou que o LARH, a ausência de trombo tumoral vascular e a perda sanguínea inferior a 250 mililitros foram associados com SLD mais longa da tabela quatro. Conclusão: Com base em nossos resultados, concluímos que a LARH pode efetivamente reduzir a perda sanguínea, acelerar a transecção hepática e reduzir a recorrência tumoral em comparação com a LCRH.A LARH envolve menos contato e extrusão, o que concorda com o princípio livre de tumor"Portanto, propomos que a LARH poderia ser uma estratégia de tratamento útil para o carcinoma hepatocelular direito grande.

laparoscopic-anterior-right-hepatectomy-a-single-center-experience

Research

JoVE Journal

Behavior

Comportamento

Dispositivos hemostáticos de alto grau são essenciais para hepatectomia laparoscópica. No entanto, esses dispositivos não são generalizados em organizações médicas básicas. Portanto, um conjunto de dispositivos hemostáticos simples e fáceis é mostrado neste artigo, o que pode tornar a hepatectomia laparoscópica mais fácil de realizar.

Aplicação de Dispositivos Hemostáticos em Hepatectomia Laparoscópica

Inúmeros estudos têm demonstrado as vantagens da ressecção anatômica. No entanto, se a ressecção anatômica pode aumentar as taxas de ressecção R0 permanece controverso. Consequentemente, o presente estudo descreve um procedimento inovador envolvendo o conceito em bloco combinado com ressecção anatômica em hepatectomia laparoscópica, que pode reduzir a recorrência pós-operatória e metástases.

Aplicação do Conceito em Bloco Combinado com Ressecção Anatômica em Hepatectomia Laparoscópica

Apresentamos um protocolo para a realização de seccionectomia posterior direita laparoscópica, enfocando dois aspectos fundamentais: a abordagem glissoniana intra-hepática para controle do fluxo de entrada e uma técnica de transecção parenquimatosa usando um aspirador cirúrgico ultrassônico.

Técnicas de Secectomia Posterior Direita Laparoscópica: Abordagem Glissoniana e Técnica de Transecção Parenquimatosa

Este protocolo envolve uma ressecção anatômica laparoscópica do segmento VII do fígado com transecção do parênquima hepático seguindo uma abordagem prioritária. Esta técnica não é afetada por variações anatômicas.

Ressecção Anatômica Laparoscópica do Segmento VII do Fígado com Transecção do Parênquima Hepático Seguindo uma Abordagem Prioritária

A seccionectomia lateral esquerda laparoscópica guiada pelo ligamento redondo hepático e pela veia da fissura umbilical controla efetivamente o sangramento intraoperatório, mesmo sem baixa pressão venosa central controlada, e evita a perda de direção durante a dissecção do parênquima.

Seccionectomia lateral esquerda laparoscópica: guiada pelo ligamento redondo hepático e pela veia da fissura umbilical

O colangiocarcinoma intra-hepático do lobo caudado é um desafio para muitos cirurgiões devido à sua localização única. Aqui, apresentamos um protocolo para mostrar os detalhes passo a passo da hemi-hepatectomia esquerda laparoscópica combinada com a ressecção do lobo caudado para colangiocarcinoma.

Hemi-hepatectomia esquerda laparoscópica combinada com ressecção do lobo caudado

Este protocolo descreve uma seccionectomia anterior direita anatômica laparoscópica utilizando o conceito de cápsula de Laennec, combinada com terapia pré-operatória abrangente. A abordagem permite a ressecção precisa do tumor em casos de carcinoma hepatocelular (CHC) intimamente associados às principais estruturas vasculares, melhorando a segurança cirúrgica, a eficácia e os resultados a longo prazo dos pacientes.

Ressecção Anatômica Laparoscópica do Lobo Anterior Direito Baseada na Técnica da Cápsula de Laennec

Avaliar os benefícios clínicos da hemi-hepatectomia direita laparoscópica por via anterior in situ , enfatizando suas vantagens em minimizar os riscos de disseminação tumoral, reduzir o sangramento e aumentar a segurança cirúrgica, principalmente para tumores hepáticos complexos.

Hemi-hepatectomia Direita Anatômica Laparoscópica por Via Anterior In Situ

Este artigo tem como objetivo apresentar uma nova abordagem laparoscópica guiada por cápsula de Laennec para seccionalectomia anterior direita, destacando seu potencial para melhorar a segurança, precisão e reprodutibilidade em ressecções hepáticas complexas.

Seccionalectomia Anterior Direita Anatômica Laparoscópica com Abordagem Pediculada Hepática: Detalhes Técnicos e Ilustração de Caso Representativa

Apresentamos uma técnica laparoscópica para resseção anatômica S7+S8d com transeção da veia hepática direita, preservando a veia hepática inferior direita e o segmento S6. Baseando-se em marcos anatômicos meticulosos sem ultrassom intraoperatório, essa abordagem oferece uma opção precisa e que poupa parênquima para tumores do fígado direito localizados dorsalmente, especialmente em ambientes com recursos avançados limitados de navegação.

Resseção anatômica laparoscópica S7+S8d preservando a veia hepática inferior direita e S6 com transeção da veia hepática direita

Aprenda a técnica de hepatectomia anterior direita laparoscópica para tratamento de carcinoma hepatocelular. Este método minimamente invasivo reduz perda sanguínea intraoperatória e melhora a sobrevida dos pacientes.

Hepatectomia anterior direita laparoscópica: uma experiência unicêntrica

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