Name: Toracoscopia com anestésico local para derrame pleural não diagnosticado (Vídeo) | JoVE Journal
Uploaded: 2023-11-10T13:40:00.000+00:00
Duration: 3 min 22 s
Description: Aprenda a realizar toracoscopia com anestésico local para diagnosticar derrames pleurais não esclarecidos. Este guia passo a passo demonstra técnicas seguras com orientação ultrassonográfica para médicos de tórax.

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Nenhum financiamento foi recebido. JP e MM capturaram as fotografias mostradas na Figura 1A. RB e MM capturaram os mostrados na Figura 3.

O protocolo a seguir descreverá como realizar o LAT em um ambiente clínico. O protocolo está de acordo com a prática clínica e as diretrizes dos hospitais dos autores (Odense, Næstved, Lleida, Bristol e Preston). O consentimento informado por escrito é obtido do paciente antes do procedimento. O principal critério de inclusão para o procedimento é derrame pleural recorrente de causa desconhecida, apesar da investigação baseada em diretrizes. Os critérios de exclusão incluem obliteração completa do espaço pleural devido a aderências, infecção de pele no local de entrada, insuficiência respiratória, instabilidade cardíaca e coagulopatia incorrigível.
1. Preparação para o procedimento
<ol><li>Examinar a imagem disponível e realizar ultrassonografia (US) torácica para confirmar a presença de derrame pleural e uma distância segura (>2 cm) da pleura parietal à visceral no local de entrada esperado, preferencialmente no meio dos espaços intercostais 4 ou 5 na linha axilar média12.</li>
	<li>Marque o local de entrada esperado com uma caneta designada.</li>
	<li>Em caso de derrames de pequeno volume, induzir um pneumotórax artificial inserindo uma agulha romba (por exemplo, "agulha Boutin") ou um dreno torácico de pequeno calibre sob orientação direta por ultrassom. Após a remoção do líquido, o ar é introduzido pela agulha ou dreno, e a ultrassonografia confirma o desaparecimento do deslizamento pulmonar 8,12.<ol><li>Em caso de dúvida, realizar radiografia de tórax em decúbito lateral para confirmar a presença e a profundidade do pneumotórax.</li>
	</ol></li>
	<li>Colocar o paciente em decúbito lateral sobre um travesseiro ou rolo, de frente para o operador, com o derrame para cima. O travesseiro/rolo estende as costelas contralaterais, facilitando a inserção do trocarte e da cânula e minimizando o desconforto do paciente11.</li>
	<li>Prepare-se para o procedimento estéril de acordo com as normas locais:<ol><li>Para operador e qualquer assistente: esfoliação cirúrgica das mãos, avental e luvas estéreis, máscara, touca.</li>
		<li>Para o paciente: limpe a pele com uma solução esterilizante à base de álcool, use drapeados estéreis para cobertura, deixando o local de entrada esperado acessível.</li>
		<li>Para ferramentas: mesa estéril com faca, trocarte, cânula, endoscópio, pinças, ferramentas de sucção e sutura da pele11(ver Tabela de Materiais).</li>
	</ol></li>
	<li>Iniciar a sedação com um benzodiazepínico (por exemplo, midazolam 1 mg/mL) IV em doses incrementais, combinado com um opiáceo (por exemplo, fentanil 25 microgramas/mL) IV em doses incrementais para controlar a dor e a tosse. Em centros selecionados, o LAT pode ser realizado com bloqueios de nervos torácicos ou com sedação com remifentanil12.</li>
	<li>Certifique-se de que sedação adicional suficiente esteja disponível durante o procedimento em caso de dor, tosse ou agitação.</li>
</ol>2. Preparo do paciente
<ol><li>Anestesiar todas as camadas passo a passo com 20 mL de lidocaína a 1% (ou mepivacaína a 2%) mais adrenalina: pele, tecido subcutâneo, músculo intercostal, pleura parietal, nervo intercostal e periósteo da costela (borda caudal da borda superior e cranial da costela inferior)7,11,18.</li>
	<li>Finalizar a anestesia local verificando a correção do local de entrada através da aspiração de líquido pleural (ou ar se houver pneumotórax artificial) e observar a distância da pele ao espaço pleural11,12.</li>
	<li>Ter doses adicionais de anestesia local disponíveis durante o procedimento em caso de dor ou agitação.</li>
	<li>Realizar incisão na pele e inserção de trocarte e cânula.<ol><li>Faça uma incisão de aproximadamente 10 mm na pele e no tecido subcutâneo paralelo ao espaço intercostal para permitir que o trocarte e a cânula passem facilmente. OBS: Uma incisão mais longa não acrescenta manobrabilidade e precisa ser fechada com mais pontos, o que está associado ao risco deinfecções19.</li>
		<li>Certifique-se com a ponta do bisturi de que a anestesia pleural parietal adequada foi alcançada antes da inserção do trocarte.</li>
	</ol></li>
	<li>Realizar uma dissecção romba cuidadosa das várias camadas entre a pele e a pleura com uma pinça reta ou curva de ponta estreita até que a cavidade pleural seja inserida e um trato de largura suficiente para permitir a passagem do trocarte e da cânula tenha sido criado. NOTA: A liberação de fluido ou ar (este último muitas vezes ouvido como um 'silvo') confirma a localização. Opcional: A dissecção romba pode não ser necessária para procedimentos semirrígidos, dado o menor diâmetro do canal de trabalho.</li>
	<li>Considere inserir uma sutura de fechamento ("colchão") (ver Tabela de Materiais), que é usada posteriormente para selar a pele assim que o dreno torácico pós-LAT for removido.</li>
	<li>Guiado pela distância da pele ao espaço pleural, insira o trocarte e a cânula com um movimento de saca-rolhas até que uma liberação súbita de resistência seja sentida. Em seguida, remova o trocarte e empurre a cânula para frente para ficar 1-3 cm dentro da cavidade pleural11,12.</li>
</ol>3. Inspeção da cavidade pleural
<ol><li>Certifique-se de que a imagem do toracoscópio esteja otimizada para correção de foco e cor e que a lente tenha sido aquecida ou tenha líquido de desembaçamento aplicado.</li>
	<li>Para a LAT semirrígida, insira o toracoscópio através da cânula e aplique sucção para remover o líquido restante. Para a LAT rígida, insira um tubo de sucção separado através da cânula para remover o líquido antes de inserir a câmera (Figura 1 e Figura 2).</li>
	<li>Inspecione a cavidade pleural sistematicamente: ápice, superfície mediastinal, diafragma e pleura costal de volta ao ápice. Assim como em outras técnicas endoscópicas, os especialistas utilizam movimentos deliberados e mínimos para alcançar a inspeção completa20,21. NOTA: Se estiver usando uma configuração rígida, a inspeção inicial é melhor realizada usando uma lente de 50 graus antes de mudar para uma lente de 0 grau para intervenção.</li>
	<li>A visibilidade total do espaço pleural pode ser limitada por aderências pleuropulmonares fibrosas12. Passe suavemente as aderências finas com o toracoscópio, mas evite aquelas com suprimento vascular.</li>
</ol>4. Biópsia tecidual
<ol><li>Amostra de lesões suspeitas na pleura parietal com seis a dez biópsias usando pinça apropriada com abordagem "pega e tira" (Figura 3A,B). Assegurar que haja penetração suficiente da membrana pleural parietal, pois a invasão da gordura subpleural pode afetar a classificação T do mesotelioma8,12.<ol><li>Tome cuidado para evitar a pleura visceral devido ao risco de lesão pulmonar e subsequente vazamento de ar persistente.</li>
		<li>Tenha cuidado para evitar o feixe neurovascular intercostal devido ao risco de sangramento e nevralgia. NOTA: Dica de segurança: Sentir a costela com a pinça e obter biópsias da pleura parietal 'na' costela é acreditado para reduzir o risco de sangramento e danos aos vasos subjacentes.</li>
		<li>Para procedimentos de toracoscópio semirrígido, introduzir a pinça através do canal de trabalho do endoscópio. A mudança para imagem em banda estreita pode melhorar a visualização de áreas com padrões vasculares anormais13,22.</li>
		<li>Para procedimentos de toracoscópio rígido, introduza pinças over-scope.</li>
	</ol></li>
	<li>Na ausência de infiltração maligna clara, mas com forte suspeita clínica de malignidade, realizar biópsias aleatórias11.</li>
	<li>Enviar 1-2 biópsias para cultura e análise da tuberculose, especialmente em áreas endêmicas ou em pacientes com fatores de risco23.</li>
	<li>Se houver suspeita de infecção pleural durante a LAT, remover os debris infecciosos (Figura 3C) e as aderências na medida do possível12,24. Observe que o LAT não é um procedimento ideal para a eliminação de infecção pleural complexa ougeneralizada9.</li>
</ol>5. Terminação e inserção do dreno torácico
<ol><li>Remova o toracoscópio e a cânula.</li>
	<li>Insira o dreno torácico pós-LAT (tipicamente 16-24 F, ver Tabela de Materiais) no espaço pleural através do trato portuário.</li>
	<li>Fechar a incisão com a sutura "colchão" (conforme descrito em 2.6) ou utilizar outra sutura de fechamento. NOTA: A pleurodese com talco e/ou a colocação de cateter pleural de demora (PCI) podem ser realizadas opcionalmente em combinação com o procedimento de LAT e são agora prática padrão em muitos centros8. A descrição dos procedimentos de pleurodese ou IPC de talco está fora do escopo da presente revisão.</li>
</ol>6. Procedimentos de acompanhamento
<ol><li>Remova o dreno torácico quando a produção de ar e fluido cessar, tipicamente dentro de 1-2 h. NOTA: Embora uma radiografia de tórax ou ultrassonografia torácica pré-remoção não seja obrigatória, ela pode ser útil para avaliar a reexpansão pulmonar.</li>
	<li>Fechar a incisão com suturas apropriadas ou cola adesiva (ver Tabela de Materiais).</li>
	<li>Observe o paciente para estabilidade ao longo de 2-4 h. NOTA: Embora uma radiografia de tórax pós-remoção ou ultrassonografia torácica não seja obrigatória, ela pode ser útil na avaliação da reexpansão pulmonar. Os pacientes que se encontram bem e estáveis após a observação recebem alta com um plano de ação por escrito em caso de sintomas graves25.</li>
	<li>Internar pacientes frágeis na enfermaria para observação e tratamento adicionais.</li>
</ol>

Anesthetic Thoracoscopy for Diagnosis of Pleural Effusions

<ol><li>Bodtger, U., Hallifax, R. J. <a target="_blank" href="http://scholar.google.com/scholar?hl=en&safe=off&q=author%3aBodtger%2C+U+%22Pleural+disease.+Ers+monograph+2020%3B87%3A1-12%22">Pleural disease. Ers monograph 2020;87:1-12</a>. Maskell NA, L. C., Lee, Y. C. G., Rahman, N. M. 87, European Respiratory Society, Sheffield. (2020).</li>
<li>Froudarakis, M. E. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Diagnostic+work-up+of+pleural+effusions%5BTitle%5D)+AND+%22Respiration%22%5BJournal%5D)">Diagnostic work-up of pleural effusions.</a> Respiration. 75 (1), 4-13 (2008).</li>
<li>Holling, N., Patole, S., Medford, A. R. L., Maskell, N. A., Bibby, A. C. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Is+systemic+anticancer+therapy+associated+with+higher+rates+of+malignant+pleural+effusion+control+in+people+with+pharmacologically+sensitive+tumors%3F%3A+A+retrospective+analysis+of+prospectively+collected+data%5BTitle%5D)+AND+%22Chest%22%5BJournal%5D)">Is systemic anticancer therapy associated with higher rates of malignant pleural effusion control in people with pharmacologically sensitive tumors?: A retrospective analysis of prospectively collected data.</a> Chest. 160 (5), 1915-1924 (2021).</li>
<li>Roberts, M. E. R., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((British+thoracic+society+guideline+for+pleural+disease%5BTitle%5D)+AND+%22Thorax%22%5BJournal%5D)">British thoracic society guideline for pleural disease.</a> Thorax. 78, s1-s42 (2023).</li>
<li>Mei, F., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Diagnostic+yield+and+safety+of+image-guided+pleural+biopsy%3A+A+systematic+review+and+meta-analysis%5BTitle%5D)+AND+%22Respiration%22%5BJournal%5D)">Diagnostic yield and safety of image-guided pleural biopsy: A systematic review and meta-analysis.</a> Respiration. 100 (1), 77-87 (2021).</li>
<li>Bibi, R., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Endoscopic+ultrasound-guided+pleural+biopsy+in+the+hands+of+the+pulmonologist%5BTitle%5D)+AND+%22Respirol+Case+Rep%22%5BJournal%5D)">Endoscopic ultrasound-guided pleural biopsy in the hands of the pulmonologist.</a> Respirol Case Rep. 8 (2), e00517(2020).</li>
<li>Asciak, R., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((British+thoracic+society+clinical+statement+on+pleural+procedures%5BTitle%5D)+AND+%22Thorax%22%5BJournal%5D)">British thoracic society clinical statement on pleural procedures.</a> Thorax. 78 (Suppl 3), s43-s68 (2023).</li>
<li>Bhatnagar, R., Maskell, N. A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Medical+pleuroscopy%5BTitle%5D)+AND+%22Clin+Chest+Med%22%5BJournal%5D)">Medical pleuroscopy.</a> Clin Chest Med. 34 (3), 487-500 (2013).</li>
<li>Wei, Y., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Comparison+between+closed+pleural+biopsy+and+medical+thoracoscopy+for+the+diagnosis+of+undiagnosed+exudative+pleural+effusions%3A+A+systematic+review+and+meta-analysis%5BTitle%5D)+AND+%22Transl+Lung+Cancer+Res%22%5BJournal%5D)">Comparison between closed pleural biopsy and medical thoracoscopy for the diagnosis of undiagnosed exudative pleural effusions: A systematic review and meta-analysis.</a> Transl Lung Cancer Res. 9 (3), 446-458 (2020).</li>
<li>Martinez-Zayas, G., Molina, S., Ost, D. E. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Sensitivity+and+complications+of+thoracentesis+and+thoracoscopy%3A+A+meta-analysis%5BTitle%5D)+AND+%22Eur+Respir+Rev%22%5BJournal%5D)">Sensitivity and complications of thoracentesis and thoracoscopy: A meta-analysis.</a> Eur Respir Rev. 31 (166), (2022).</li>
<li>Alraiyes, A. H., Dhillon, S. S. H., Kaseem,, Kaphle, U., Kheir, F. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Medical+thoracoscopy%3A+Technique+and+application%5BTitle%5D)+AND+%22Pleura%22%5BJournal%5D)">Medical thoracoscopy: Technique and application.</a> Pleura. 3 (1), 1-11 (2016).</li>
<li>Loddenkemper, R., Lee, P., Noppen, M., Mathur, P. N. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Medical+thoracoscopy%2Fpleuroscopy%3A+Step+by+step%5BTitle%5D)+AND+%22Breathe%22%5BJournal%5D)">Medical thoracoscopy/pleuroscopy: Step by step.</a> Breathe. 8 (2), 156-167 (2011).</li>
<li>Li, D., Jackson, K., Panchal, R., Aujayeb, A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Local+anaesthetic+thoracoscopy+for+pleural+effusion-a+narrative+review%5BTitle%5D)+AND+%22Healthcare+%28Basel%29%22%5BJournal%5D)">Local anaesthetic thoracoscopy for pleural effusion-a narrative review.</a> Healthcare (Basel). 10 (10), (2022).</li>
<li>Agarwal, R., Aggarwal, A. N., Gupta, D. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Diagnostic+accuracy+and+safety+of+semirigid+thoracoscopy+in+exudative+pleural+effusions%3A+A+meta-analysis%5BTitle%5D)+AND+%22Chest%22%5BJournal%5D)">Diagnostic accuracy and safety of semirigid thoracoscopy in exudative pleural effusions: A meta-analysis.</a> Chest. 144 (6), 1857-1867 (2013).</li>
<li>Dhooria, S., Singh, N., Aggarwal, A. N., Gupta, D., Agarwal, R. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((A+randomized+trial+comparing+the+diagnostic+yield+of+rigid+and+semirigid+thoracoscopy+in+undiagnosed+pleural+effusions%5BTitle%5D)+AND+%22Respir+Care%22%5BJournal%5D)">A randomized trial comparing the diagnostic yield of rigid and semirigid thoracoscopy in undiagnosed pleural effusions.</a> Respir Care. 59 (5), 756-764 (2014).</li>
<li>Ali, M. S., Light, R. W., Maldonado, F. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Pleuroscopy+or+video-assisted+thoracoscopic+surgery+for+exudative+pleural+effusion%3A+A+comparative+overview%5BTitle%5D)+AND+%22J+Thorac+Dis%22%5BJournal%5D)">Pleuroscopy or video-assisted thoracoscopic surgery for exudative pleural effusion: A comparative overview.</a> J Thorac Dis. 11 (7), 3207-3216 (2019).</li>
<li>Loddenkemper, R., Mathur, P. N., Lee, P., Noppen, M. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((History+and+clinical+use+of+thoracoscopy%2Fpleuroscopy+in+respiratory+medicine%5BTitle%5D)+AND+%22Breathe%22%5BJournal%5D)">History and clinical use of thoracoscopy/pleuroscopy in respiratory medicine.</a> Breathe. 8 (2), 144-155 (2011).</li>
<li>Kostroglou, A., Kapetanakis, E. I., Rougeris, L., Froudarakis, M. E., Sidiropoulou, T. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Review+of+the+physiology+and+anesthetic+considerations+for+pleuroscopy%2Fmedical+thoracoscopy%5BTitle%5D)+AND+%22Respiration%22%5BJournal%5D)">Review of the physiology and anesthetic considerations for pleuroscopy/medical thoracoscopy.</a> Respiration. 101 (2), 195-209 (2022).</li>
<li>Millbourn, D., Cengiz, Y., Israelsson, L. A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Effect+of+stitch+length+on+wound+complications+after+closure+of+midline+incisions%3A+A+randomized+controlled+trial%5BTitle%5D)+AND+%22Arch+Surg%22%5BJournal%5D)">Effect of stitch length on wound complications after closure of midline incisions: A randomized controlled trial.</a> Arch Surg. 144 (11), 1056-1059 (2009).</li>
<li>Cold, K. M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Automatic+and+objective+assessment+of+motor+skills+performance+in+flexible+bronchoscopy%5BTitle%5D)+AND+%22Respiration%22%5BJournal%5D)">Automatic and objective assessment of motor skills performance in flexible bronchoscopy.</a> Respiration. 100 (4), 347-355 (2021).</li>
<li>Colella, S., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Assessment+of+competence+in+simulated+flexible+bronchoscopy+using+motion+analysis%5BTitle%5D)+AND+%22Respiration%22%5BJournal%5D)">Assessment of competence in simulated flexible bronchoscopy using motion analysis.</a> Respiration. 89 (2), 155-161 (2015).</li>
<li>Zhang, X., Wang, F., Tong, Z. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Application+of+narrow-band+imaging+thoracoscopy+in+diagnosis+of+pleural+diseases%5BTitle%5D)+AND+%22Postgrad+Med%22%5BJournal%5D)">Application of narrow-band imaging thoracoscopy in diagnosis of pleural diseases.</a> Postgrad Med. 132 (5), 406-411 (2020).</li>
<li>Zhao, T., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Medical+thoracoscopy+for+tuberculous+pleurisy%3A+A+retrospective+analysis+of+575+cases%5BTitle%5D)+AND+%22Ann+Thorac+Med%22%5BJournal%5D)">Medical thoracoscopy for tuberculous pleurisy: A retrospective analysis of 575 cases.</a> Ann Thorac Med. 14 (2), 134-140 (2019).</li>
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<li>Tabin, N., Mitchell, S., O'connell, E., Stolz, D., Rohde, G. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Update+of+the+ers+international+adult+respiratory+medicine+syllabus+for+postgraduate+training%5BTitle%5D)+AND+%22Breathe+%28Sheff%29%22%5BJournal%5D)">Update of the ers international adult respiratory medicine syllabus for postgraduate training.</a> Breathe (Sheff). 14 (1), 19-28 (2018).</li>
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<li>Murthy, V., Bessich, J. L. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Medical+thoracoscopy+and+its+evolving+role+in+the+diagnosis+and+treatment+of+pleural+disease%5BTitle%5D)+AND+%22J+Thorac+Dis%22%5BJournal%5D)">Medical thoracoscopy and its evolving role in the diagnosis and treatment of pleural disease.</a> J Thorac Dis. 9 (Suppl 10), S1011-S1021 (2017).</li>
<li>Mondoni, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Medical+thoracoscopy+treatment+for+pleural+infections%3A+A+systematic+review+and+meta-analysis%5BTitle%5D)+AND+%22BMC+Pulm+Med%22%5BJournal%5D)">Medical thoracoscopy treatment for pleural infections: A systematic review and meta-analysis.</a> BMC Pulm Med. 21 (1), 127(2021).</li>
<li>Depew, Z. S., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Feasibility+and+safety+of+outpatient+medical+thoracoscopy+at+a+large+tertiary+medical+center%3A+A+collaborative+medical-surgical+initiative%5BTitle%5D)+AND+%22Chest%22%5BJournal%5D)">Feasibility and safety of outpatient medical thoracoscopy at a large tertiary medical center: A collaborative medical-surgical initiative.</a> Chest. 146 (2), 398-405 (2014).</li>
</ol>

Os autores não têm divulgações reais ou percebidas para relatar.

Este artigo fornece uma abordagem prática para a realização da LAT.
Um único ensaio randomizado comparou LAT rígido com semirrígido e não encontrou diferenças quanto ao rendimento diagnóstico ou segurança15. As evidências sobre como otimizar as etapas críticas são escassas. Um grupo de um dos autores sugeriu oito passos críticos para o LAT semirrígido e apresentou uma lista de verificação de competências para o aprendizado do LAT em um simulador com base em suas própria...

An erratum was issued for:&#160;<a href="https://www.jove.com/t/65734">Local Anesthetic Thoracoscopy for Undiagnosed Pleural Effusion</a>. The Authors section was updated from:
Uffe Bodtger1,2 
Jos&#233; M. Porcel3 
Rahul Bhatnagar4,5 
Mohammed Munavvar6,7 
Casper Jensen1 
Paul Frost Clementsen1,8 
Daniel Bech Rasmussen1,2 
1Respiratory Research Unit PLUZ, Department of Respiratory Medicine, Zealand University Hospital 
2Institute of Regional Health Research, University of Southern Denmark 
3Pleural Medicine Unit, Department of Internal Medicine, Hospital Universitari Arnau de Vilanova, IRBLleida 
4Respiratory Department, Southmead Hospital, North Bristol NHS Trust 
5Academic Respiratory Unit, University of Bristol 
6Lancashire Teaching Hospitals 
7University of Central Lancashire 
8Centre for HR and Education, Copenhagen Academy for Medical Education and Simulation
to:
Uffe Bodtger1,2 
Jos&#233; M. Porcel3 
Rahul Bhatnagar4,5 
Nick Maskell4,5 
Mohammed Munavvar6,7 
Casper Jensen1 
Paul Frost Clementsen1,8 
Daniel Bech Rasmussen1,2 
1Respiratory Research Unit PLUZ, Department of Respiratory Medicine, Zealand University Hospital 
2Institute of Regional Health Research, University of Southern Denmark 
3Pleural Medicine Unit, Department of Internal Medicine, Hospital Universitari Arnau de Vilanova, IRBLleida 
4Respiratory Department, Southmead Hospital, North Bristol NHS Trust 
5Academic Respiratory Unit, University of Bristol 
6Lancashire Teaching Hospitals 
7University of Central Lancashire 
8Centre for HR and Education, Copenhagen Academy for Medical Education and Simulation

An erratum was issued for:&#160;<a href="https://www.jove.com/t/65734">Local Anesthetic Thoracoscopy for Undiagnosed Pleural Effusion</a>. The Authors section was updated.

Erratum: Local Anesthetic Thoracoscopy for Undiagnosed Pleural Effusion

A incidência e a prevalência das doenças pleurais estão aumentando em todo o mundo, especialmente os derrames pleurais, que têm mais de 50 causas reconhecidas 1,2. A malignidade pleural é a principal causa de derrame pleural recorrente, principalmente devido a metástases de neoplasias extrapleurais de pulmão, mama oulinfoma3. As diretrizes existentes recomendam biópsias pleurais se a história clínica, o exame físico, a radiologia e a torneira pleural para citologia, cultura e bioquímica não fornecerem um diagnóstico4. As biópsias pleurais podem ser obtidas guiadas por imagem ou sob visão direta. As biópsias percutâneas por agulha grossa guiadas por ultrassonografia (US) ou TC permitem a amostragem da maioria das lesões na parte costal da pleura parietal, com rendimento diagnóstico de 84% e 93%, respectivamente, emrecente revisão sistemática5. A biópsia pleural guiada por US é superior em termos de menor taxa de complicações (4% vs. 7%), ausência de irradiação e disponibilidade como procedimento à beira do leito5. Relatos de casos mostram que lesões na pleura mediastinal podem ser amostradas com ecoendoscópios6.
A toracoscopia permite a inspeção visual direta e a amostragem das lesões tanto na pleura mediastinal, diafragmática ou costal, tornando-se o padrão-ouro no diagnóstico de derrame pleural recorrente de causadesconhecida4,7. A toracoscopia é realizada como toracoscopia anestésica local (LAT) ou cirurgia toracoscópica videoassistida (CTVA)8. O LAT (também conhecido como toracoscopia médica ou pleuroscopia) é um procedimento de portal único, realizado rotineiramente por pneumologistas na suíte de broncoscopia, e tem um rendimento diagnóstico para malignidade de 93%9,10. O LAT pode ser realizado com um endoscópio semirrígido ou rígido, geralmente conectado a uma fonte de imagem de vídeo. Poucas publicações discutem os benefícios e desvantagens dessas abordagens8,11,12,13. Resumidamente, o toracoscópio semirrígido assemelha-se a um broncoscópio, e as biópsias são obtidas usando pinças semelhantes. O endoscópio rígido tem maior diâmetro, é mais barato e permite biópsias maiores, embora isso não se traduza prontamente em diferenças marcantes no rendimento diagnóstico10,14,15. A segurança do LAT é alta, com taxa de mortalidade inferior a 0,5%, fortemente relacionada a condições médicas pré-existentes 3,4. As contraindicações do LAT são menores do que as da CTVA e incluem obliteração completa do espaço pleural devido a aderências, infecção cutânea no local de entrada, insuficiência respiratória, instabilidade cardíaca e coagulopatia incorrigível 7,8,12. A CTVA é um procedimento intra-hospitalar, de 2 ou 3 portas, realizado por cirurgiões torácicos, que deve ser realizado em centro cirúrgico, necessitando de anestesia geral, intubação, ventilação unipulmonar e internação pós-operatória. A CTVA tem rendimento diagnóstico e taxa de complicações semelhante à do LAT, mas permite a realização de procedimentos mais complexos10,16.
As diretrizes recomendam o LAT como toracoscopia de primeira escolha devido ao seu alto rendimento diagnóstico, baixo risco, menor custo e possibilidade de manejo de casos diurnos, reservando CTVA para casosselecionados4. A escolha de um toracoscópio rígido ou semirrígido é geralmente determinada pela preferência local. O LAT não é um procedimento novo, pois foi descrito já em meados do século 19, popularizado por Jacobaeus em 1910, cada vez mais utilizado para o tratamento da tuberculose pleural até a década de 1950 e "redescoberto" na década de 1980 como uma importante ferramenta para o diagnóstico de derrames pleurais recorrentes 8,17.

<table><tbody><tr>Tubo <td></td><td></td><td>torácico</td><td>16-24F</td></tr><tr><td>Fórceps</td><td></td><td></td><td>de ponta estreita, reta ou curvada&nbsp;</td></tr><tr><td>Cateter pleural de demora</td><td>Rocket Medical plc.</td><td>R55400-16-MT</td><td>ou PleurX (da Becton Dickinson) ou similar</td></tr><tr><td>Anestésicos</td><td></td><td></td> locais <td>20 mL de lidocaína 1% (ou mepivacaína 2%) &plusmn; adrenalina</td></tr><tr><td>Sutura</td><td></td><td></td> não absorvível <td>Eg. Dafilon 2/0</td></tr><tr><td>Toracoscópio rígido</td><td>Karl Storz GmbH&nbsp;</td><td>Hopkins-II</td><td>com fórceps 26072A e cânula + trocarte 30120 NOL (ou similar de, por exemplo. Richard Wolf GmbH)</td></tr> <tr><td>Bisturi</td><td></td><td></td><td>triangular</td></tr><tr><td>Toracoscópio semi-rígido</td><td>Olympus</td><td>LTF-160</td><td>com pinça FB-420K e cânula + trocarte N1002130</td></tr></tbody></table>

toracoscopia com anestésico local para derrame pleural não diagnosticado

Local Anesthetic Thoracoscopy for Undiagnosed Pleural Effusion

A toracoscopia com anestésico local (LAT) é um procedimento diagnóstico minimamente invasivo que ganha reconhecimento entre os médicos do tórax pelo manejo de derrames pleurais não diagnosticados. Esse procedimento de portal único é realizado com o paciente sob sedação leve e envolve uma posição de decúbito contralateral. É realizada em um ambiente estéril, tipicamente uma sala de broncoscopia ou sala cirúrgica, por um único operador com o apoio de uma enfermeira focada no procedimento e uma enfermeira focada no paciente.
O procedimento começa com uma ultrassonografia torácica para determinar o ponto de entrada ideal, geralmente no espaço intercostal IV-V ao longo da linha axilar média. A lidocaína/mepivacaína, com ou sem adrenalina, é usada para anestesiar a pele, as camadas da parede torácica e a pleura parietal. Um trocarte e cânula designados são inseridos através de uma incisão de 10 mm, atingindo a cavidade pleural com rotação suave. O toracoscópio é introduzido através da cânula para inspeção sistemática da cavidade pleural desde o ápice até o diafragma. Biópsias (tipicamente seis a dez) de lesões suspeitas da pleura parietal são obtidas para avaliação histopatológica e, quando necessário, análise microbiológica. Biópsias da pleura visceral são geralmente evitadas devido ao risco de sangramento ou vazamento de ar. A bolsa de talco pode ser realizada antes da inserção de um dreno torácico ou cateter pleural de demora através da cânula. A incisão da pele é suturada e o ar intrapleural é removido usando um sistema de drenagem torácica digital ou de três compartimentos. O dreno torácico é removido quando não há fluxo aéreo, e o pulmão se reexpande satisfatoriamente. Os pacientes geralmente recebem alta após 2-4 h de observação e são acompanhados ambulatorialmente. O sucesso da LAT depende da cuidadosa seleção, preparação e gerenciamento do paciente, bem como da educação do operador, para garantir a segurança e um alto rendimento diagnóstico.

A técnica de LAT descrita com toracoscópios rígidos ou semirrígidos (Figura 1 e Figura 2) permite ao operador realizar biópsia conclusiva da pleura visceral (Figura 3) com rendimento diagnóstico de 93% em uma grande revisão sistemática sobre mais de 5000 procedimentos (Tabela 1 e Arquivo Suplementar 1) (rígido: 93% [intervalo de confiança de 95% 91%-95%]; semirrígido: 93% [89%-97%])<sup class="xref...

A toracoscopia com anestésico local (LAT) é essencial para o diagnóstico de derrame pleural recorrente e não diagnosticado quando uma investigação baseada em diretrizes não fornece uma causa específica. O LAT pode ser realizado como um procedimento de caso diário por médicos torácicos. Aqui, apresentamos um passo a passo para um procedimento bem-sucedido e seguro.

Toracoscopia com anestésico local para derrame pleural não diagnosticado

Local anesthetic thoracoscopy (LAT) is a minimally invasive diagnostic procedure gaining recognition among chest physicians for managing undiagnosed ...

Para começar, realize um exame de saúde do paciente, reafirmando seu consentimento e condições de saúde. Prepare e verifique quaisquer medicamentos, como sedativos. Coloque o paciente em decúbito lateral em um travesseiro, com o derrame para cima, e certifique-se de que o monitoramento dos sinais vitais do paciente esteja no local.Com orientação ultrassonográfica, marque o lado de entrada esperado no tórax com um marcador de indentação rombo. Reconfirme com ultrassom após a marcação. Uma vez que o profissional tenha esfregado e vestido o equipamento estéril apropriado, prepare e verifique o equipamento e o anestésico local que serão usados no procedimento.Em paralelo, os medicamentos sedativos preparados podem ser administrados por um assistente. Desinfete completamente o local de inserção e crie um campo estéril. Em seguida, injete a solução anestésica no local de inserção.Enquanto o anestésico estiver fazendo efeito, prepare e verifique a câmera e outros equipamentos. Em seguida, faça uma incisão de 10 milímetros de comprimento na pele. Amplie a incisão com uma tesoura cirúrgica.Depois de dissecar alguns milímetros, insira uma sutura de fechamento. Com um par de pinças de ponta estreita, disseque cuidadosamente as camadas entre a pele e a pleura até que a cavidade pleural seja inserida. Para alguns pacientes, fórceps mais largos também podem precisar ser usados.Se necessário, reconfirme a posição do trato usando a agulha de anestésico local. Agora, insira o trocarte e a cânula usando uma pressão suave. Em seguida, remova o trocarte.Agora insira um tubo de sucção através da cânula para remover o fluido restante usando um sistema de sucção. Insira o toracoscópio através da cânula e inspecione a cavidade pleural, girando o escopo suavemente para obter uma visão clara de uma área o mais ampla possível. Observe a posição, as aparências e o movimento do diafragma, pulmão e superfícies pleurais.Se as biópsias forem realizadas usando o escopo rígido, mude para uma lente de grau zero com pinça de biópsia acoplada. Obter biópsias pleurais de áreas suspeitas segurando a pleura com a pinça e descascando suavemente as camadas incrementalmente. Áreas de nodularidade podem ser biopsiadas usando uma abordagem mais tradicional de pinça.Após cada biópsia, remova o escopo e inspecione a amostra para garantir a adequação. Uma vez que as biópsias estejam completas, inspecione a cavidade pleural em busca de sinais de sangramento significativo. Para finalizar, remova o trocarte e insira o dreno torácico pós-lat no espaço pleural usando o trato portuário.Fixar o dreno torácico com uma sutura de pele, garantindo que a sutura seja mantida separada da sutura de fechamento. Envolva a sutura de fechamento com uma compressa de gaze de algodão. Em seguida, cubra o local do procedimento com acolchoamento e curativo adequados.

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Research

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Medicine

Medicina

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Localização do nódulo transtorácico de navegação eletromagnética para cirurgia torácica minimamente invasiva

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Consenso internacional de especialistas e recomendações para diagnóstico de ultrassom pneumotórax neonatal e procedimento de toracentese guiado por ultrassom

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Aqui apresentamos a lobectomia toracoscópica de manga estendida, um procedimento aplicável para pacientes com câncer de pulmão não de pequenas células localizado centralmente, que excede o lobo anatômico e melhora a probabilidade de resseção completa enquanto preserva a capacidade respiratória.

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Avaliar as alterações na volátil Geral Anestésica Sensibilidade de Ratos após intervenção farmacológica local ou sistêmica

Aprenda a realizar toracoscopia com anestésico local para diagnosticar derrames pleurais não esclarecidos. Este guia passo a passo demonstra técnicas seguras com orientação ultrassonográfica para médicos de tórax.

Toracoscopia com anestésico local para derrame pleural não diagnosticado

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