Name: Remoção de espécime subcostal em lobectomia robótica completamente portal (Vídeo) | JoVE Journal
Uploaded: 2024-04-19T13:10:00.000+00:00
Duration: 4 min 38 s
Description: Aprenda a remoção subcostal de espécime em lobectomia robótica portal completa. Este método minimamente invasivo reduz a dor pós-operatória e melhora a recuperação do paciente em cirurgia torácica.

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O protocolo do estudo recebeu aprovação do conselho de revisão institucional local (Hospital de Treinamento e Pesquisa em Cirurgia Torácica e Cardiovascular de Istambul Mehmet Akif Ersoy, aprovação nº: 2018/57). O consentimento informado por escrito foi obtido do paciente para utilizar dados médicos e o vídeo da operação para fins educacionais e científicos. Os reagentes e equipamentos utilizados para o estudo estão listados na Tabela de Materiais. A Figura 1 suplementar mostra os instrumentos cirúrgicos utilizados no estudo.
1. Anestesia
<ol>
	<li>Realize a anestesia usando um protocolo de indução anestésica padrão (aprovado institucionalmente), que inclui 0,6 mg/kg de brometo de rocurônio, 0,05 mg/kg de midazolam e 1-2 μg/kg de fentanil.</li>
	<li>Aplique tiopental sódico a 6 mg / kg para manutenção. Utilize ventilação seletiva de um pulmão sob anestesia geral para cada paciente.</li>
</ol>
2. Posicionamento do paciente
<ol>
	<li>Para esterilização tópica, use uma solução de iodopovidona a 10%.</li>
	<li>Cubra o braço, a axila e o peito. Use lençóis estéreis no resto do corpo para evitar contaminação.</li>
	<li>Coloque cada paciente em decúbito lateral.</li>
	<li>Incline a mesa de operação 10-20 graus e inverta o Trendelenburg 5-10 graus.</li>
</ol>
3. Abertura da porta
<ol>
	<li>Abra a primeira incisão da porta (8 mm) no tórax através do 7ºa 8º espaço intercostal axilar médio (CI) dissecando o tecido cutâneo e subcutâneo, entre na cavidade torácica, coloque a porta e use esta porta como porta da câmera (7ª para lobectomias superiores,8ª para lobectomias inferiores) (Figura 1).</li>
	<li>Insira a câmera toracoscópica e induza o pneumotórax com CO2 aquecido insuflado na cavidade torácica (37 ° C, pressão / fluxo <10 mmHg e 8 m / s).</li>
	<li>Use um insuflador eletrônico de fluxo variável para controlar a pressão de CO2.</li>
	<li>Use a visualização da câmera como guia e abra três portas adicionais no 7º a 8º ICS anteriormente (8 mm), axilar posterior (12 mm - necessário para grampeamento vascular) e paravertebralmente (8 mm).</li>
	<li>Certifique-se de que as distâncias entre as portas sejam de aproximadamente 9 cm para ambas as técnicas para permitir o funcionamento suave do braço robótico.</li>
</ol>
4. Abertura da porta de acesso subcostal
<ol>
	<li>Faça uma incisão de 15 mm na extremidade anterior da11ª costela como uma porta de serviço.</li>
	<li>Use cauterização para dissecar o tecido subcutâneo.</li>
	<li>Utilize a visualização da câmera robótica e disseque sem rodeios os aspectos inferior e posterior da10ª costela para alcançar o diafragma.</li>
	<li>Realize a dissecção romba por meio de uma pinça curva para separar o diafragma da parede torácica adjacente e divida o diafragma de sua fixação à 10ª costela.</li>
	<li>Use uma pinça endoscópica através da via axilar posterior como guia para a inserção intratorácica da via de acesso subcostal (porta de 15 mm) sem danificar o peritônio.</li>
	<li>Utilize esta porta de serviço para grampeamento, aspiração e introdução de materiais como gaze durante a lobectomia.</li>
</ol>
5. Encaixe
<ol>
	<li>Posicione o robô na parte posterior do paciente.</li>
	<li>Acople o robô após abrir as portas, incluindo a porta de serviço.</li>
	<li>Utilize uma pinça curva bipolar através da porta axilar anterior.</li>
	<li>Empregue um prograsper através da porta axilar posterior. Use uma pinça de ponta para cima através da porta paravertebral.</li>
	<li>Certifique-se de que o primeiro cirurgião ocorra no console do robô e o segundo cirurgião esteja posicionado anteriormente ao paciente.</li>
</ol>
6. Lobectomia
<ol>
	<li>Realize a pneumolise e explore a cavidade pleural. Remova as aderências entre a pleura parietal e o parênquima pulmonar.</li>
	<li>Realize dissecção hilar e dissecção de linfonodos mediastinais.</li>
	<li>Dissecar o ligamento pulmonar inferior.</li>
	<li>Use um grampeador vascular endoscópico para grampear as artérias que irrigam o lobo que será ressecado.</li>
	<li>Use um grampeador vascular endoscópico para grampear a veia que drena o lóbulo que será ressecado.</li>
	<li>Use um grampeador brônquico endoscópico para grampear os brônquios do lobo que será ressecado.</li>
	<li>Complete a lobectomia necessária dependendo da localização do tumor.</li>
</ol>
7. Remoção de espécimes subcostais
<ol>
	<li>Estenda a porta de serviço subcostal de 15 mm para 3 cm.</li>
	<li>Utilize o extrator de amostra de braço único para remover a amostra transdiafragmaticamente através da porta subcostal (Figura 2).</li>
	<li>Feche a abertura do diafragma com suturas não absorvíveis (0) endoscopicamente.</li>
</ol>
8. Fechamento da porta
<ol>
	<li>Insira um tubo torácico francês tamanho 24 através da porta da câmera.</li>
	<li>Infle o pulmão sob visualização e certifique-se de que o dreno torácico não esteja mal colocado.</li>
	<li>Suturar o portal subcostal com suturas absorvíveis (2-0) (músculo subcutâneo, tecido subcutâneo e pele).</li>
	<li>Feche os demais portais torácicos com suturas absorvíveis (2-0) (pele).</li>
</ol>
9. Cuidados pós-operatórios
<ol>
	<li>Transfira o paciente para a unidade de terapia intensiva pós-operatória.</li>
	<li>Use anti-inflamatórios não esteroidais, analgésicos narcóticos e relaxantes musculares para o controle da dor pós-operatória.</li>
	<li>Avalie o escore de qualidade de vida do SF para cada paciente, solicitando-lhes que preencham o formulário de qualidade de vida do SF366.</li>
	<li>Remova o dreno torácico assim que a drenagem de ar e fluido cessar.</li>
</ol>

Removal of Subcostal Specimen After Complete Portal Robotic Lobectomy

<ol><li>Cerfolio, R. J., Bryant, A. S., Skylizard, L., Minnich, D. J. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Initial+consecutive+experience+of+completely+portal+robotic+pulmonary+resection+with+4+arms%5BTitle%5D)+AND+%22J+Thorac+Cardiovasc+Surg%22%5BJournal%5D)">Initial consecutive experience of completely portal robotic pulmonary resection with 4 arms.</a> J Thorac Cardiovasc Surg. 142 (4), 740-746 (2011).</li>
<li>Gharagozloo, F., Margolis, M., Tempesta, B., Strother, E., Najam, F. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Robot-assisted+lobectomy+for+early-stage+lung+cancer%3A+report+of+100+consecutive+cases%5BTitle%5D)+AND+%22Ann+Thorac+Surg%22%5BJournal%5D)">Robot-assisted lobectomy for early-stage lung cancer: report of 100 consecutive cases.</a> Ann Thorac Surg. 88 (2), 380-384 (2009).</li>
<li>Veronesi, G., Novellis, P., Voulaz, E., Alloisio, M. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Robot-assisted+surgery+for+lung+cancer%3A+State+of+the+art+and+perspectives%5BTitle%5D)+AND+%22Lung+Cancer%22%5BJournal%5D)">Robot-assisted surgery for lung cancer: State of the art and perspectives.</a> Lung Cancer. 101, 28-34 (2016).</li>
<li>Ninan, M., Dylewski, M. R. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Total+port-access+robot-assisted+pulmonary+lobectomy+without+utility+thoracotomy%5BTitle%5D)+AND+%22Eur+J+Cardiothorac+Surg%22%5BJournal%5D)">Total port-access robot-assisted pulmonary lobectomy without utility thoracotomy.</a> Eur J Cardiothorac Surg. 38 (2), 231-232 (2010).</li>
<li>Oda, M., Matsumoto, I., Waseda, R., Watanabe, G. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Total+port-access+lobectomy+via+a+subcostal+trans-diaphragmatic+approach+for+lung+cancer%5BTitle%5D)+AND+%22Interact+Cardiovasc+Thorac+Surg%22%5BJournal%5D)">Total port-access lobectomy via a subcostal trans-diaphragmatic approach for lung cancer.</a> Interact Cardiovasc Thorac Surg. 16 (2), 211-213 (2013).</li>
<li>Brazier, J. E., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Validating+the+SF-36+health+survey+questionnaire%3A+New+outcome+measure+for+primary+care%5BTitle%5D)+AND+%22BMJ%22%5BJournal%5D)">Validating the SF-36 health survey questionnaire: New outcome measure for primary care.</a> BMJ. 305 (6846), 160-164 (1992).</li>
<li>Novellis, P., Alloisio, M., Cariboni, U., Veronesi, G. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Different+techniques+in+robotic+lung+resection%5BTitle%5D)+AND+%22J+Thorac+Dis%22%5BJournal%5D)">Different techniques in robotic lung resection.</a> J Thorac Dis. 9, 4315-4318 (2017).</li>
<li>Bready, L. L. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Anesthesia+for+laparoscopic+surgery%5BTitle%5D)+AND+%22Curr+Rev+Clin+Anesth%22%5BJournal%5D)">Anesthesia for laparoscopic surgery.</a> Curr Rev Clin Anesth. 15, 133-144 (1995).</li>
<li>Yang, M. Z., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Learning+curve+of+robotic+portal+lobectomy+for+pulmonary+neoplasms%3A+A+prospective+observational+study%5BTitle%5D)+AND+%22Thoracic+Cancer%22%5BJournal%5D)">Learning curve of robotic portal lobectomy for pulmonary neoplasms: A prospective observational study.</a> Thoracic Cancer. 12 (9), 1431-1440 (2021).</li>
<li>Yu, X. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Feasibility+and+validity+of+double-arm+specimen+extraction+method+after+partial+lung+resection+in+single-port+thoracoscopic+surgery%5BTitle%5D)+AND+%22J+Thorac+Dis%22%5BJournal%5D)">Feasibility and validity of double-arm specimen extraction method after partial lung resection in single-port thoracoscopic surgery.</a> J Thorac Dis. 11 (9), 3769(2019).</li>
<li>Nakano, T., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Extraction+bag+lavage+cytology+during+video-assisted+thoracoscopic+surgery+for+primary+lung+cancer%5BTitle%5D)+AND+%22Interact+Cardiovasc+Thorac+Surg%22%5BJournal%5D)">Extraction bag lavage cytology during video-assisted thoracoscopic surgery for primary lung cancer.</a> Interact Cardiovasc Thorac Surg. 18 (6), 770-774 (2014).</li>
</ol>

A redução da dor pós-operatória em pacientes tem sido uma força motriz para os cirurgiões realizarem operações endoscópicas por meio de pequenas incisões cirúrgicas. Algum grau de dano ao nervo intercostal é inevitável porque os grampeadores, a câmera toracoscópica e outros instrumentos são introduzidos através de toracoportos colocados nos espaços intercostais. No entanto, a toracotomia utilitária, que danifica o feixe intercostal, causa a maior parte da dor pós-operatória em pacientes que recebem RAL. Além disso, a insuflação de CO2 não pode ser usada porque a incisão da utilidade está aberta ao ar da sala. Em contraste, a técnica CPRL não requer uma toracotomia utilitária até o final do procedimento, que é o ponto em que a amostra é removida. O CPRL tem sido escassamente relatado na literatura publicada porque não é amplamente utilizado devido à necessidade de maior experiência do cirurgião de console robótico e maior custo em comparação com o RAL.
As vantagens mais importantes do CPRL incluem o uso de um quarto braço robótico posterior adicional para permitir que os cirurgiões de console retraiam o pulmão por conta própria e o uso de insuflação quente de CO2 para aumentar o tamanho do campo cirúrgico. A assistência do cirurgião na retração do pulmão é desnecessária devido à inclusão do quarto braço robótico adicional. Além disso, o uso da insuflação de CO2 facilita significativamente a ressecção pulmonar. Ele estende a visão intratorácica abaixando o diafragma e comprimindo o parênquima. A pressão de ar de insuflação de CO2 facilita a dissecção hilar e o descolamento das aderências pleurais; Sua insuflação aquecida reduz a interferência visual causada pela cauterização endoscópica. No caso de deslocamento seletivo do tubo, o uso da insuflação de CO2 protege o espaço cirúrgico, evitando a insuflação pulmonar; também tem as vantagens potenciais de minimizar a dor pós-operatória e reduzir a perda sanguínea7. Embora uma pressão de insuflação de CO2 mais alta proporcione uma melhor visualização, não a utilizamos com pressão superior a 10 mmHg devido ao risco de hipercapnia8. A insuflação de CO2 só pode ser usada em abordagens cirúrgicas portais.
A remoção do espécime representa um desafio na CPRL, ao contrário do RAL, pois não há incisão aberta para extrair o material de lobectomia ressecado. De acordo com estudos relatados, na maioria dos centros que realizam CPRL, os espécimes são removidos ampliando o portal anterior para pelo menos 3 cm após a conclusão da ressecção pulmonar, e a insuflação de CO2 não é mais necessária9. Ninan et al.4 relataram que a extração pode ser realizada através de uma incisão transdiafragmática subcostal sem ampliar as portas colocadas no CI. Eles apresentaram um método para realizar lobectomia pulmonar assistida por robô sem toracotomia utilitária, em combinação com a abordagem transdiafragmática, onde fizeram uma incisão transdiafragmática subcostal para permitir o acesso à cavidade pleural. Em nossa instituição, ambas as técnicas de remoção foram realizadas em pacientes consecutivos; Posteriormente, analisamos comparativamente esses dados para determinar se a remoção transdiafragmática é necessária.
A remoção do espécime usando uma incisão transdiafragmática subcostal tem várias vantagens. Primeiro, evita a toracotomia de acesso intercostal e traumatiza apenas um aparelho neural intercostal. É bem sabido que a extração intercostal, mesmo sem qualquer extensão da costela, pode causar dor crônica e danos nos nervos. Neste estudo, os escores de qualidade de vida pós-operatória foram semelhantes, mas a dor pós-operatória foi significativamente menor no grupo de remoção de espécime subcostal. Pode-se afirmar que quase todos os pacientes do grupo A afirmaram ter dor localizada no local da incisão de utilidade, enquanto os pacientes do grupo B não especificaram nenhuma localização específica das portas, incluindo a incisão subcostal. A região da parede abdominal anterior tem uma estrutura de tecido frouxa, diferente da do CI e, em nossa opinião, os pacientes não sentem dor localizada na área da porta subcostal devido à sua natureza frouxa.
Em segundo lugar, essa técnica evita qualquer restrição de estruturas ósseas, o que pode limitar a extração de grandes tumores. O espaço intercostal (CI) é confinado por duas costelas adjacentes, o que dificulta a remoção de tumores maiores que 4 cm e espécimes de grande escala. A compressão pelo CI pode causar distorção, deformação e danos à bolsa10. Além disso, tumores de pulmão maiores que o CI representam um risco de derramamento de células cancerígenas durante a extração da amostra da cavidade torácica, levando à contaminação das células cancerígenas. Esse risco pode aumentar com tumores maiores, pois a amostra tumoral dentro da bolsa é comprimida pelo CI11. Neste estudo, o dano à bolsa foi encontrado várias vezes no grupo A. Em alguns casos, produtos lubrificantes, como o catagel, foram usados para facilitar a passagem suave da endobag através do CI. No grupo B, não houve dificuldades na extração de espécimes de qualquer tamanho. A estrutura frouxa do tecido subcostal permite que a região da porta de serviço se solte à medida que o cirurgião empurra o extrator para fora. Além disso, na ausência de insuflação de CO2 , o diafragma auxilia na extração da amostra empurrando a bolsa endobag por baixo. Essa técnica pode ser o método de extração mais conveniente, especialmente para amostras de pneumonectomia ou bilobectomia.
No entanto, a remoção da amostra usando uma incisão transdiafragmática subcostal também tem algumas desvantagens. Primeiro, o cirurgião torácico gasta mais tempo do que o normal durante o período de acoplamento por causa da dissecção do diafragma. Depois que o cirurgião insere a câmera e outras portas, o diafragma é explorado com a ajuda da insuflação de CO2 . A insuflação de CO2 abaixa o diafragma com sua pressão de ar para que o cirurgião possa explorar a fixação do diafragma à10ª costela. Após a realização da dissecção endoscópica do cautério, o plano pré-peritoneal é dividido. Uma incisão do portal subcostal de 15 mm é feita na extremidade anterior da11ª costela, que corresponde à dissecção endoscópica do diafragma. Enquanto esta porta de 15 mm atua como uma porta de serviço durante toda a operação, nós a estendemos para 3 cm após a ressecção pulmonar ser realizada. Posteriormente, a porta de serviço subcostal atua como uma porta de extração. Neste estudo, o tempo de atracação foi significativamente maior no grupo B, enquanto não houve diferença significativa entre os grupos em termos de tempo de operação.
Em segundo lugar, se o cirurgião torácico estiver planejando remover a amostra por incisão transdiafragmática subcostal, que atuará como uma porta de serviço durante a ressecção anatômica, instrumentos de tamanho maior são necessários porque os instrumentos endoscópicos de tamanho normal não são longos o suficiente para realizar lobectomias superiores. Endogrampeadores roticulados longos, que por sinal, aumentam a capacidade de rotação, e fórceps são necessários para circundar estruturas anatômicas. No entanto, eles não são obrigatórios durante a realização de lobectomias médias ou inferiores. Neste estudo, as lobectomias superiores não foram realizadas com esse método sem a aquisição de endogrampeadores longos e pinças.
A dor pós-operatória foi menor com a extração subcostal, mas os benefícios potenciais em termos de dor também podem ser compensados por complicações como hérnias diafragmáticas/feridas se a integridade do peritônio for interrompida durante a abertura da porta de serviço transdiafragmática. Neste estudo, tais complicações não foram experimentadas porque o peritônio não estava comprometido em nenhum dos casos. Além disso, pneumoperitônio e lesão hepática podem ser complicações teóricas.
Este estudo teve várias limitações. Em primeiro lugar, um número limitado de pacientes foi incluído em ambos os grupos devido ao desenho de uma única instituição. Além disso, o estudo foi de natureza retrospectiva. Os pacientes que necessitaram de lobectomia vertical não receberam cirurgia robótica devido às capacidades limitadas. Como o grupo de pacientes foi limitado aqui, os ex-pacientes (casos tratados nos estágios iniciais da curva de aprendizado) foram incluídos em ambos os grupos. Isso teria ajudado a obter uma comparação mais precisa dos tempos de operação.
Em última análise, pode-se especular que a realização de uma incisão transdiafragmática subcostal não é um processo complicado, embora prolongue significativamente o tempo de encaixe. Embora o experimento atual seja baseado em um pequeno grupo de estudo, a remoção da amostra através da incisão transdiafragmática subcostal após o CPRL é potencialmente útil, tem várias vantagens e é um método prático, viável e seguro.

Uma lobectomia robótica completamente portal com quatro braços, conhecida como CPRL-4, foi descrita pela primeira vez por Cerfolio et al.1. O CPRL-4 representa um método aprimorado de lobectomia robótica, utilizando um quarto braço robótico e insuflação de CO2, em contraste com a lobectomia assistida por robô (RAL). Essa configuração facilita a visualização aprimorada da cavidade intratorácica devido à maior deflação pulmonar2. O CPRL-4 oferece maior precisão e destreza aprimorada.
A cirurgia robótica é uma inovação no campo da cirurgia torácica. À medida que os cirurgiões acumulam experiência, eles refinam as técnicas existentes para garantir a aplicação ideal. O CPRL, muitas vezes visto como uma versão refinada e modificada do RAL, emprega uma toracotomia utilitária sem disseminação de costelas desde o início da cirurgia. A RAL é considerada uma técnica robótica menos complexa em comparação com a CPRL, pois permite a sensação tátil do tecido, palpação, acesso confortável ao campo de dissecção com instrumentos cirúrgicos tradicionais quando necessário, incisão rápida da toracotomia e controle mais fácil da hemorragia em caso de sangramento vascular. Além disso, a extração do espécime é menos controversa devido à presença da toracotomia utilitária3.
Embora a ressecção pulmonar seja normalmente realizada usando um método portal completo, a extração da amostra geralmente envolve uma toracotomia utilitária intercostal. Para mitigar os danos potenciais associados a essa abordagem, propomos um método subcostal para extração de material ressecado seguindo os procedimentos CPRL-44,5. Uma incisão transdiafragmática subcostal fornece acesso à cavidade pleural para remoção da amostra. Determinar o local ideal para a extração de amostras é essencial, pois as vias intercostais e subcostais podem ser vias de extração potenciais após lobectomia robótica ou videotoracoscópica.
Este estudo teve como objetivo analisar e comparar essas duas técnicas de remoção de espécimes com base na experiência prática. Até onde sabemos, nenhum estudo comparativo sobre esse tópico foi relatado até o momento. Os procedimentos CPRL-4 para neoplasias pulmonares realizados por uma única equipe cirúrgica em uma única instituição são incluídos para investigar a eficácia e a viabilidade da remoção de espécimes transdiafragmáticos subcostais.

<table><tbody><tr><td>Endoscópio da Vinci Xi com Câmera, 8 mm, 0</td><td>Intuitive Surgery</td><td>470027</td><td>A câmera do robô da Vinci</td></tr><tr><td>Da Vinci X<img alt="Equação 1" src="/files/ftp_upload/66235/66235eq01v2.jpg" style="margin: auto; "> Trocarte robótico</td><td>Da Vinci</td><td>F13574</td><td>Usado para instrumentos Da Vinci</td></tr><tr><td>Endo GIA Ultra Grampeador</td><td>Covidien</td><td>EGIAUSTND</td><td>Usado para grampeamento</td></tr><tr><td>Endobag</td><td>Medtronic</td><td>US150152</td><td>Usado para extração</td></tr><tr><td>de amostras Aspirador endoscópico</td><td>Safir Health Medical</td><td>680395</td><td>Usado para aspiração</td></tr><tr><td>EndoWrist Maryland Pinça</td> <td>bipolarCirurgia Intuitiva</td><td>470172</td><td>Usado para dissecção</td></tr><tr><td>EndoWrist Prograsper</td><td>Cirurgia Intuitiva</td><td>470068</td><td>Usado para agarrar</td></tr><tr><td>EndoWrist Tip-Up</td><td>Intuitive Surgery</td><td>470092</td><td>Usado para agarrar</td></tr><tr><td>Conjunto de Tubos de Insuflação</td><td>Storz</td><td>31210</td><td>Usado para insuflação de CO2 quente</td></tr><tr><td>Porta Medtronic de 15 mm</td><td></td><td>Medtronic US150477</td><td>Usado para porta subcostal</td></tr><tr><td>SPSS Estatísticas </td><td>IBM</td><td>SPSS Inc., ver 22.0, IBM, Chicago</td><td></td></tr><tr><td>Cartucho de grampeador</td><td>Covidien</td><td>EGIA45CTAWM</td><td>Usado para grampeamento</td></tr><tr><td>Grampo cirúrgico</td><td>Lawton</td><td>D1755</td><td>Usado para grampo</td></tr><tr><td>Pinça de cirurgia toracoscópica assistida por vídeo</td><td>Medtronic</td><td>173030</td><td>Usado para agarrar</td></tr></tbody></table>

remoção de espécime subcostal em lobectomia robótica completamente portal

Subcostal Specimen Removal in Completely Portal Robotic Lobectomy

A técnica de Lobectomia Robótica Completamente Portal (CPRL-4) é cada vez mais favorecida para procedimentos de lobectomia devido aos seus avanços em relação à lobectomia assistida por robô (RAL) tradicional. O CPRL-4 integra um quarto braço robótico e insuflação de CO2, resultando em visualização superior dentro da cavidade intratorácica devido à desinsuflação pulmonar aprimorada. Embora o CPRL-4 atinja efetivamente a ressecção pulmonar, a extração de amostras normalmente requer uma toracotomia de utilidade intercostal, o que pode representar riscos. Para lidar com possíveis danos associados a este método, introduzimos uma porta de acesso transdiafragmática subcostal durante a ressecção, ampliando-a posteriormente para remoção da amostra após a lobectomia. Este estudo avaliou a eficácia e a viabilidade dessa abordagem de remoção transdiafragmática subcostal de espécimes após procedimentos CPRL-4 para malignidades pulmonares, todos realizados por uma única equipe cirúrgica. Os achados sugerem que a remoção de amostras subcostais pós-CPRL-4 oferece várias vantagens, incluindo risco reduzido de complicações relacionadas à toracotomia, tornando-o um método prático, viável e seguro. Essa inovação tem o potencial de melhorar significativamente os resultados e o atendimento ao paciente em cirurgias de malignidade pulmonar.

De janeiro de 2014 a janeiro de 2023, foram coletadas e analisadas retrospectivamente informações de 150 pacientes submetidos à cirurgia torácica robótica. Os pacientes inelegíveis para cirurgia robótica incluíam aqueles com suspeita de envolvimento linfonodal mediastinal (N2), tumores na brônquio lobar ou envolvimento da parede torácica que exigisse ressecção de costela, bem como aqueles que necessitassem re-toracotomia.
Entre os 150 pacientes submetidos a cirurgia torácica robótica, 106 realizaram ressecção pulmonar anatômica em nossa instituição. Os primeiros 20 pacientes foram submetidos à ressecção pulmonar por meio de RAL, enquanto os 86 pacientes consecutivos seguintes realizaram ressecção pulmonar com CPRL-4. Esses 86 casos de CPRL foram analisados e divididos em dois grupos: pacientes cujos espécimes foram removidos tradicionalmente via toracotomia utilitária intercostal (grupo A, n = 32) e pacientes consecutivos cujos espécimes foram removidos via incisão subcostal transdiafragmática (grupo B, n = 54). No grupo A, após a conclusão da ressecção pulmonar, o acesso anterior foi estendido para uma toracotomia de acesso intercostal de 3 ou 4 cm para remoção do espécime do tórax.
Idade, sexo, índice de massa corporal, comorbidades, tipo de cirurgia, tempo de operação, perda sanguínea, taxa de conversão, duração da hospitalização e taxas de complicações pós-operatórias foram revisados retrospectivamente e analisados de forma descritiva. A duração de cada operação foi registrada como tempo total de acoplamento, tempo no console e duração do fechamento. O tempo de acoplamento foi definido como o período entre a incisão inicial (incluindo a abertura de todas as portas, inclusive a porta de serviço) e o momento em que o cirurgião assumiu a posição no console. O tempo no console foi definido como a duração entre o momento em que o cirurgião sentou-se no console e o momento em que o material ressecado foi removido e os braços robóticos foram desacoplados do paciente, após o controle de sangramento e vazamento aéreo. A conversão foi definida como uma toracotomia com alargamento das costelas após o desacoplamento do robô.
Em nossa clínica, os escores de dor eram rotineiramente registrados desde o início das ressecções pulmonares minimamente invasivas. Os níveis de dor dos pacientes em estudo foram avaliados regularmente a cada 6 horas, iniciando no primeiro dia após a operação. A Escala Analógica Visual (EAV) foi utilizada para mensurar os escores de dor dos pacientes, sendo 0 a ausência de dor e 10 a dor mais intensa já sentida pelo paciente. Os escores de dor foram calculados durante três dias consecutivos no pós-operatório. Adicionalmente, o escore de qualidade de vida SF36 foi utilizado para avaliar a qualidade de vida do paciente no primeiro mês após a cirurgia6.
Foram empregadas estatísticas descritivas, incluindo médias, medianas, desvios padrão, valores máximos, mínimos, frequências e porcentagens. As distribuições das variáveis foram avaliadas utilizando testes de Kolmogorov-Smirnov. Testes U de Mann-Whitney foram utilizados para comparar dados quantitativos, enquanto testes qui-quadrado foram empregados para comparar dados qualitativos. As análises estatísticas foram realizadas utilizando o SPSS Statistics.
A idade mediana dos pacientes foi de 64 anos (intervalo: 50-72 anos), sendo 54,6% do sexo masculino (n = 47). As comorbidades incluíram doença arterial coronariana, hipertensão, obesidade e diabetes em 26 pacientes (30,2%). A mediastinoscopia cervical foi realizada em 41 pacientes (47,7%) e a EBUS foi realizada em 14 pacientes (16,3%). As ressecções cirúrgicas compreenderam lobectomias do lobo superior direito (25,6%, n = 22), do lobo inferior direito (32,6%, n = 28), do lobo superior esquerdo (22,1%, n = 19) e do lobo inferior esquerdo (19,8%, n = 17). Sete pacientes (8,1%) foram submetidos à conversão devido a sangramento arterial durante a ressecção robótica. Não foi observada mortalidade pós-operatória. A estadiamento patológico incluiu os estágios I (n = 34), II (n = 41) e III (n = 11) em 39,5%, 47,7% e 12,8% dos pacientes, respectivamente. Trinta e um pacientes (36%) apresentaram complicações, incluindo fibrilação atrial (n = 12), pneumonia pós-operatória (n = 10) e vazamentos aéreos prolongados (n = 9). A duração média de hospitalização foi de 6,36 ± 2,4 dias (intervalo: 3-14 dias). A perda sanguínea estimada média foi de 245,5 ± 60,5. Não foram detectados casos de hipercarbúria ou acidose pós-operatória devido à insuflação de CO2.
Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas em relação à idade, sexo, índice de massa corporal, comorbidades, complicações, tempo de internação hospitalar, permanência na unidade de terapia intensiva (UTI), estadiamento linfonodal adequado, localização ou tamanho do tumor, tipo de ressecção pulmonar e perda sanguínea estimada intraoperatória entre os grupos A e B (Tabela 1). Nenhum dos pacientes necessitou de permanência pós-operatória na UTI superior a 24 horas. O tamanho médio do tumor foi maior no grupo B do que no grupo A (3,2 ± 1,8 versus 2,62 ± 1,1) (p &gt; 0,05). O tempo médio de acoplamento foi significativamente maior no grupo B do que no grupo A (26,2 ± 5,3 versus 17,8 ± 4,1) (p = 0,001). Embora o tempo médio no console tenha sido menor enquanto o tempo cirúrgico foi maior no grupo B em comparação com o grupo A, essas diferenças não foram estatisticamente significativas (p &gt; 0,05). Em relação à dor pós-operatória precoce, o grupo B apresentou escores de dor significativamente menores em comparação com o grupo A (Tabela 2) (p &lt; 0,05). O período médio de acompanhamento clínico foi de 26,4 ± 12,3 meses (intervalo: 3–44 meses). Não houve diferença significativa entre os grupos quanto à avaliação da qualidade de vida no primeiro mês pós-operatório de acordo com o escore de qualidade de vida SF36 (Tabela 3).
<img alt="Diagrama cirúrgico de marcação no tronco para planejamento de procedimento médico, mostrando linhas de incisão e rótulos." class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/66235/66235fig01.jpg" data-altupdatedat="1788304762000" data-alt="Figure 1"> 
Figura 1: Localização dos portais robóticos e incisão subcostal transdiafragmática para o portal de serviço. Localizações dos portais marcadas cirurgicamente no paciente submetido à CPRL. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/66235/66235fig01large.jpg" target="_blank">Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.</a>
<img alt="Diagrama da incisão sagital no procedimento de dissecção arterial ilustrando o trajeto cirúrgico." class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/66235/66235fig02.jpg" data-altupdatedat="1788304762000" data-alt="Figure 2"> 
Figura 2: Ilustração da incisão transdiafragmática subcostal. Uma ilustração mostrando a relação entre o acesso subcostal e o diafragma. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/66235/66235fig02large.jpg" target="_blank">Clique aqui para visualizar uma versão maior desta figura.</a>
Tabela 1: Dados comparativos sobre o Grupo A e o Grupo B. m: teste Mann-Whitney u, X²: teste qui-quadrado, RUL: lobectomia superior direita, RLL: lobectomia inferior direita, LUL: lobectomia superior esquerda, LLL: lobectomia inferior esquerda. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/66235/66235_Table%201.xlsx" target="_blank">Clique aqui para baixar esta tabela.</a>
Tabela 2: Comparação da dor no estágio inicial pós-operatório entre os grupos. EVA: Escala Visual Analógica, m: teste Mann Whitney-U. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/66235/66235_Table%202.xlsx" target="_blank">Clique aqui para baixar esta Tabela.</a>
Tabela 3: Avaliação da qualidade de vida no pós-operatório de 1 mês segundo a pontuação de qualidade de vida SF36. m: teste Mann-Whitney-U. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/66235/66235_Table%203.xlsx" target="_blank">Clique aqui para baixar esta tabela.</a>
Figura Suplementar 1: Os instrumentos cirúrgicos utilizados no estudo. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/66235/aletler.zip" target="_blank">Clique aqui para baixar este arquivo.</a>

Este protocolo descreve a remoção de amostras pulmonares após uma lobectomia robótica completamente portal. Determinar o local ideal para a extração de amostras é uma questão pertinente, pois as vias intercostais e subcostais podem servir como possíveis vias de extração após lobectomia robótica ou videotoracoscópica. Escolhemos a remoção de amostras de pulmão subcostal em vez da remoção intercostal.

Remoção de espécime subcostal em lobectomia robótica completamente portal

The Completely Portal Robotic Lobectomy (CPRL-4) technique is increasingly favored for lobectomy procedures due to its advancements over traditional ...

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Research

JoVE Journal

Medicine

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Detalhe técnico para o robô ajudado Pancreaticoduodenectomy

A técnica robótica aqui mostrada visa reproduzir fielmente o procedimento aberto para o tratamento radical do câncer do corpo-cauda do pâncreas. O protocolo também demonstra a capacidade de dominar o envolvimento de grandes vasos peripancrepansia sem conversão para cirurgia aberta.

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A técnica robótica aqui descrita visa detalhar uma abordagem stepwise para excisão mesorectal total assistida por robôs e dissecção de linfonodos pélvicos laterais para câncer retal localmente avançado (T3/T4) localizado abaixo da reflexão peritoneal.

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A cirurgia hepática robótica ganhou mais aceitação como um procedimento viável, seguro e eficaz para o tratamento de indicações benignas e malignas. No entanto, a hepatectomia esquerda robótica ainda é tecnicamente exigente. Descrevemos nossa técnica cirúrgica de uma hepatectomia esquerda robótica usando imagens de fluorescência verde-indocyanina para um grande cisto biliar.

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Este protocolo apresenta um caso de ressecção duodenal parcial robótica com reconstrução duodenojejunal látero-lateral primária em paciente com estenose duodenal de 5 cm. Isso é feito no terceiro segmento duodenal (D3) após uma ressecção endoscópica da mucosa (EMR) para um pólipo duodenal.

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A cirurgia assistida por robô tornou-se muito popular nos últimos anos. Aqui são apresentados os cuidados padrão para procedimentos gastrointestinais superiores, incluindo uma demonstração de uma ressecção de cunha gástrica assistida por robótica usando um dispositivo robótico modular.

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A cirurgia de extração de espécime de orifício natural assistida por robô é uma técnica minimamente invasiva que combina precisão robótica com extração de espécime de orifício natural. Um paciente de 67 anos foi submetido com sucesso ao procedimento em 290 minutos, com sangramento mínimo e sem câncer residual. Essa abordagem minimizou o trauma abdominal, reduziu as complicações e permitiu uma recuperação rápida.

Sigmoidectomia radical de extração de espécime transanal assistida por robô cirúrgico sem incisão abdominal auxiliar

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Cirurgia conservadora da mama transaxilar assistida por robótica de porta única: um ensaio clínico prospectivo, de braço único e não randomizado de fase IIa

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