Avaliação ecocardiográfica usando exame somente subxifóide para pacientes hipotensos

Este projeto investiga o uso do ultrassom focalizado no local de atendimento, ou POCUS, na avaliação de pacientes com hipotensão arterial, bem como seu uso no manejo do paciente. POCUS é uma categoria ampla e existem muitas técnicas diferentes, que teoricamente poderiam ser usadas para cada paciente. Relativamente pouco se sabe sobre o exame ideal, em muitos casos.

Nossos dados observacionais sugerem que o uso de um exame POCUS simplificado baseado em protocolo fornece uma adição significativa aos cuidados à beira do leito de pacientes hipotensos, perioperatórios e cirúrgicos em cuidados intensivos.

A ideia-chave neste protocolo é que, para a maioria dos pacientes dessa população e para a maioria dos examinadores, uma abordagem simplificada e baseada em padrões que requer apenas uma didática curta e padronizada é suficiente.

A vantagem deste protocolo é que, não requer extensa experiência em ultrassom ou longo treinamento didático, uma grande variedade de médicos e estagiários podem realizar esses exames com competência.

[Instrutor] Para começar, toque no botão Liga / Desliga para ligar a máquina de ultrassom. Toque no botão Sonda localizado na parte inferior esquerda da tela e selecione Adult Cardiac, como a predefinição da sonda. Certifique-se de que o marcador apareça no lado superior direito da tela, aderindo à convenção de cardiologia. Use o controle deslizante no lado direito da tela para ajustar a profundidade para 21 centímetros. Toque no botão Qualidade da imagem à esquerda da tela e certifique-se de que a frequência esteja definida para a frequência mais baixa da sonda, normalmente dois megahertz. Toque no botão TGC e certifique-se de que a Compensação de ganho de tempo esteja ativada. Aumente o Ganho distante para melhorar a imagem no campo distante. Aplique gel de ultrassom no transdutor. Posicione o paciente em decúbito dorsal. Para realizar a aquisição da incidência cardíaca subcostal de quatro câmaras, posicionar a sonda dois centímetros abaixo do apêndice xifóide com o marcador voltado para a esquerda do paciente, correspondendo à posição das três horas. Prenda uma pequena dobra cutânea usando a sonda para garantir um bom contato com a pele. Incline a cauda da sonda caudalmente e em direção à direita do paciente para se alinhar com o coração, movendo-se ligeiramente para fora do plano axial para direcionar o feixe de ultrassom cefálico e em direção à esquerda do paciente. Um segmento do fígado deve aparecer na porção superficial da imagem para confirmar o alinhamento. Em seguida, para adquirir a veia cava inferior subcostal, ou VCI, remova a sonda inteiramente da área subcostal e gire-a para que o marcador aponte cefálico. Reposicione a sonda no mesmo local subcostal usado para a visão cardíaca, mas com essa nova orientação para visualizar a VCI. Ajuste o ganho usando o controle deslizante de ganho, para que o sangue apareça preto. A aorta estará imediatamente à esquerda do paciente da VCI. Identifique a VCI e a aorta antes de qualquer medição da VCI, para evitar erros de identificação. Incline a sonda movendo a cauda da sonda para a direita do paciente para direcionar o feixe ligeiramente para a esquerda do paciente. A partir da posição aórtica, a visão subcostal do eixo curto pode ser obtida opcionalmente. Para visualizações de ultrassom do pulmão superior, coloque a sonda no segundo espaço intercostal na linha hemiclavicular direita, com o marcador na posição de 12 horas. Aplique uma leve pressão ou deslize a sonda verticalmente para minimizar o sombreamento das nervuras que obscurece a visão. Visualize a pleura claramente inclinando a cauda da sonda ligeiramente lateralmente para corresponder à curvatura natural da parede torácica, garantindo que o feixe de ultrassom a atinja perpendicularmente. Ajuste o ganho, de modo que os espaços aéreos do parênquima pulmonar pareçam pretos. Para visualizações de ultrassom pleural, coloque a sonda na linha axilar média direita no mesmo plano horizontal da visão cardíaca subxifóide. Oriente a sonda com o marcador na posição de 12 horas. Em seguida, incline a sonda para direcionar o feixe mais posteriormente e identifique o fígado e o diafragma, que devem aparecer como uma banda hiperecogênica curva. Incline a cauda da sonda anteriormente, para visualizar a superfície anterior da coluna, aparecendo como uma linha hiperecoica na parte inferior da tela. Identifique o pulmão, que deve lançar uma grande sombra acústica, varrendo da esquerda para a direita com inspiração. Em seguida, reposicione a sonda na linha axilar posterior esquerda no mesmo plano horizontal da visão cardíaca subcostal com o marcador na posição de 12 horas. Identifique o baço e o hemidiafragma esquerdo superior ao baço, aparecendo como uma linha hiperecogênica brilhante. Avaliar a VCI em dois critérios principais, diâmetro e colapsabilidade inspiratória. Com base nessas duas características, classifique os pacientes em uma das três categorias, retorno venoso ruim, fluxo direto ou nenhuma das opções acima. Para a interpretação de imagens cardíacas subcostais, avaliar o pericárdio para líquido pericárdico não trivial, definido como derrame maior que 10 milímetros visível ao longo da sístole e diástole. Avalie o tamanho e a função do ventrículo direito por inspeção, confirmando que ele parece apropriadamente menor que o ventrículo esquerdo e que há boa cinesia. Avalie o septo interventricular durante a diástole quanto a desvio em direção ao VE, ruptura ou hipertrofia e, em seguida, avalie o ventrículo esquerdo quanto à dilatação, enquanto espessamento ou disfunção sistólica visualmente aparente. Para interpretar imagens pulmonares superiores, determine a presença de linhas A e linhas B nos pulmões direito e esquerdo. Avalie o deslizamento pulmonar, que aparece como movimento lateral das duas camadas pleurais durante a respiração. Para a interpretação das imagens pleurais, avaliar o derrame pleural, se presente. Por fim, avalie a presença de consolidação ou atelectasia, vista como mancha hiperecogênica no parênquima pulmonar, ou indiretamente, por meio de um sinal da coluna ou perda da cortina do espaço aéreo. Um esquema de várias VCI ou fenótipos cardíacos comuns, processos de doenças associadas e cenários clínicos é mostrado nesta figura. Um perfil ultrassonográfico hemodinâmico permitiu a diferenciação entre os tipos de choque com base no tamanho cardíaco, contratilidade e aparência da veia cava inferior. Um ventrículo esquerdo dilatado, pouco contraído e com uma VCI pletórica indicava choque cardiogênico. Aumento isolado do ventrículo direito com ventrículo esquerdo normal, sugeriu insuficiência ventricular direita aguda ou crônica, como hipertensão pulmonar ou SDRA. A VCI pletórica, com tamanho normal do ventrículo esquerdo, apontou causas de choque obstrutivo, como tamponamento ou pneumotórax.