Estereoeletroencefalografia guiada por robótica para monitoramento invasivo de epilepsia

[Narrador 1] Bem-vindo ao nosso vídeo sobre estereoeletroencefalografia guiada por robótica para monitoramento invasivo de epilepsia. O EEG estéreo, ou SEEG, foi iniciado pelo Dr. Jean Bancaud e Talairach na década de 1960 em Paris. Este método refere-se ao implante estereotáxico de eletrodos intracerebrais de acordo com uma metodologia anátomo-eletroclínica, que deu origem ao conceito de amostragem e registro de redes no cérebro durante crises epilépticas. Isso deu uma perspectiva tridimensional e agora ressalta nossa capacidade de amostrar a evolução dinâmica espaço-temporal em eventos convulsivos por meio de eletrodos de EEG intracerebrais. Com a superposição de imagens vasculares, juntamente com a grade de Talairach, conforme ilustrado pelo Atlas de Szikla, torna-se claro e imperativo que os métodos estereotáxicos cuidadosos sejam importantes para a implantação segura de eletrodos em alvos pretendidos ao longo de trajetórias que minimizem lesões em vasos superficiais e profundos. Algumas palavras sobre o planejamento do SEEG. Aqui na Cleveland Clinic, aderimos à Escola Francesa de Epileptologia de acordo com a era Talairach e Bancaud. Os apóstrofos em nossos mapas de implantação denotam o lado esquerdo, por exemplo, A linha em oposição a A. Convencionalmente, realizamos implantes usando eletrodos ortogonais. Gostaríamos de destacar que a trajetória é tão importante quanto os alvos pretendidos para entender melhor a dinâmica da rede. Além disso, regiões específicas de interesse. Por exemplo, a ínsula, ou a região frontal orbital posterior, pode exigir trajetórias oblíquas para implantação. E, finalmente, deve-se notar que trajetórias arriscadas, por exemplo, a ínsula, ainda podem ser realizadas por cirurgiões especificamente treinados no método, normalmente em centros de epilepsia experientes. Notavelmente, o número de eletrodos usados deve amostrar a hipótese anátomo-eletroclínica formulada por uma equipe multidisciplinar abrangente de epilepsia. E assim, por exemplo, isso pode variar de 12 a 20 eletrodos ou mais. Aqui, oferecemos um exemplo de planejamento com um mapa pré-implante, mostrando a exploração das redes pericerebrais mesial temporal e anterior favorecendo trajetórias ortogonais usando 13 eletrodos. Na tabela, temos uma nomenclatura padrão para cada eletrodo, com o apóstrofo denotando o lado esquerdo. Existem alvos e locais de entrada que são definidos aqui, mas, novamente, é importante destacar o próprio planejamento da trajetória, que é convencionalmente feito em um sistema robótico.

[Narrador 2] Aqui, temos uma apresentação para um dos casos usados para filmagens. As considerações éticas para esta apresentação de caso foram abordadas pelo conselho de revisão interno de nossa instituição. O paciente é um homem de 46 anos com história de epilepsia resistente a medicamentos e quadro de displasia cortical do hemisfério esquerdo associada à polimicrogiria. Ele teve extensa investigação pré-cirúrgica, que resultou em uma hipótese pré-SEEG de epilepsia focal, apesar da grande malformação hemisférica. Essa hipótese é a base do plano de implantação do SEEG, que é construído usando os princípios discutidos no exemplo de planejamento acima mencionado. As trajetórias finais são planejadas usando a interface robótica e o software de planejamento.

[Narrador 1] Aqui está um exemplo da interface robótica e do software de planejamento usado na preparação para o procedimento SEEG. Os eletrodos intracerebrais são planejados sequencialmente, como este mostrado aqui na cabeça do hipocampo. Definimos um diâmetro de dois milímetros que é aplicado a cada eletrodo como nosso corte de erro. O eletrodo é designado como B primo. Selecionamos o alvo na cabeça do próprio hipocampo e também pensamos no ponto de entrada para preservar um eletrodo ortogonal e uma trajetória. É claro que os navios na superfície são identificados e trabalhamos em torno deles definindo um ponto de entrada. À medida que avançamos para a visualização transversal, podemos visualizar qualquer colisão de embarcações, como mostrado aqui. Notavelmente, fundimos sequências de TC e RM. Nossos protocolos de varredura incluem imagens de contraste duplo e de vasos, incluindo ARM, para facilitar a visualização das artérias, bem como da anatomia venosa. Aqui, você vê a proximidade com o sulco temporal superior, novamente, apontando a importância da trajetória. Na superfície, estamos muito próximos da anatomia venosa e os ajustes são feitos de acordo para evitar os vasos superficiais. A trajetória é então reavaliada e convertemos para as janelas de tomografia computadorizada para avaliar mais uma vez. A TC é útil, principalmente para identificar algumas das estruturas venosas na superfície, bem como para evitar células de ar que possam representar risco de vazamento de LCR. Agora, avançando rapidamente, concluímos o plano, neste caso com vários eletrodos espaçados. Aqui vemos, por exemplo, Q, R linha, R linha e S linha, através do opérculo parietal frontal e terminando na ínsula. E muito cuidado é tomado para avaliar cada eletrodo ao longo de seu comprimento de trajetória para garantir que não haja colisões com embarcações ou outras estruturas. Queremos maximizar e capitalizar também a amostragem de matéria cinzenta, incluindo as profundidades dos sulcos. E, finalmente, como você pode ver, alguns eletrodos são mais profundos do que outros, mas agora temos uma coleção de eletrodos mostrando todos no mesmo espaço. E com rotação da cabeça Na visualização 3D, podemos realmente inspecionar por dentro para garantir que não haja colisão identificada, principalmente entre a trajetória oblíqua do eletrodo e os outros eletrodos colocados ortogonalmente, conforme mostrado aqui.

[Narrador 2] Uma verificação final é realizada pela equipe operatória no dia da cirurgia. A equipe de monitoramento faz medições do sistema robótico para selecionar eletrodos com o comprimento e espaçamento de contato apropriados. Em seguida, o Leksell Frame é preso à cabeça do paciente. O Leksell Frame é uma boa opção para fixação da cabeça, pois permite o acesso ao rosto para reconhecimento facial e a ambos os lados da cabeça para colocação bilateral de eletrodos. Existem várias opções para registrar o robô na anatomia do paciente, incluindo reconhecimento facial e, neste caso, usando pontos de referência não invasivos rigidamente presos ao Leksell Frame. Um giro intraoperatório do braço O é obtido com a estrutura anexada para auxiliar no registro para este método. O uso de fiduciais rigidamente fixados com um giro intraoperatório do braço O fornece a mais alta precisão e confiabilidade e se encaixa bem em um fluxo de trabalho usando o braço robótico. Assim que o registro for concluído, o robô é conectado à estrutura da cabeça. Em seguida, o campo cirúrgico é preparado e campos estéreis são colocados. A base do robô é drapeada e, posteriormente, o acessório estéril ao braço do robô é fixado por cima da cortina. O braço do robô é direcionado para a posição na trajetória de cada eletrodo. Os movimentos axiais do braço permitem um movimento preciso ao longo da trajetória do eletrodo. O orifício da rebarba é perfurado através da proteção no braço do robô. A proteção da broca atua como uma parada, evitando que o cirurgião mergulhe no osso. Os movimentos axiais do braço robótico podem ser usados para finalmente ajustar a profundidade da perfuração, minimizando assim as manipulações demoradas da proteção. Uma abertura dural é feita aplicando cautério monopolar através de uma sonda. O parafuso, que prende cada eletrodo, é aparafusado no lugar através do braço do robô. A tampa de fixação do eletrodo é então aparafusada em cada parafuso. O eletrodo é então avançado através da guia no braço do robô, ao longo de sua trajetória até a profundidade apropriada pré-medida. Em seguida, é fixado a essa profundidade com a tampa. Dependendo do design do eletrodo, pode ser necessário colocar o eletrodo à mão livre, em vez de através do braço do robô, para liberar a cauda do eletrodo. Ele é fixado em sua saída do parafuso e o movimento axial do braço do robô é usado para criar espaço. Posteriormente, a cauda do eletrodo é puxada através da guia no braço do robô. Ocasionalmente, vestígios de sangramento no local de um parafuso são encontrados. Isso geralmente pode ser resolvido com irrigação suave. O sangramento abundante deve ser investigado mais detalhadamente. Cada eletrodo é rotulado e registrado para auxiliar na interpretação posterior. Uma vez que todos os eletrodos tenham sido colocados, os aterramentos são colocados e protegidos, toda a configuração é então conectada ao equipamento de gravação e um registro intraoperatório é obtido. Isso é interpretado pelas equipes de neurologia e neurocirurgia para garantir que os sinais adequados sejam obtidos de cada eletrodo. Finalmente, o robô é desconectado do quadro. Todos os fios são embalados em um saco plástico. Os locais dos eletrodos são acolchoados e envoltos de forma estéril. A estrutura da cabeça é removida e a cabeça é enrolada. Um exemplo representativo de colocação de eletrodos é ilustrado neste raio-X pós-operatório, que demonstra que os eletrodos estão grosseiramente na posição correta, sem dobras ou dobras visíveis. Para examinar a eficiência do método, calculamos o tempo cirúrgico, bem como o tempo total de permanência dos pacientes do SEEG ao longo de um ano. Descobrimos que o tempo médio na sala por eletrodo era de cerca de 15 minutos, mas que a eficiência melhora com o aumento do número de eletrodos colocados para até 9,4 minutos por eletrodo. Isso provavelmente reflete que o tempo de configuração e desmontagem do robô é constante, enquanto a eficiência aprimorada da técnica robótica é agravada à medida que o número de trajetórias aumenta. Em conclusão, o uso de métodos baseados em quadros estereotáxicos para a colocação do SEEG é bem estabelecido, seguro e preciso. O uso de orientação robótica pode ajudar a aumentar a velocidade e a facilidade de colocação do eletrodo, mantendo a exatidão e a precisão dessas técnicas clássicas. E descobrimos, em particular, que os benefícios de eficiência da técnica robótica são mais bem apreciados quando um número maior de eletrodos é colocado. Esperamos que você tenha gostado de nossa apresentação sobre estereoeletroencefalografia guiada por robótica.