Ressecção Anatômica Laparoscópica do Lobo Anterior Direito Baseada na Técnica da Cápsula de Laennec

Para começar, acesse o local da cirurgia e mobilize totalmente os ligamentos hepáticos direitos. Em seguida, use o ultrassom intraoperatório para determinar os limites do tumor e visualizar as veias hepáticas, veias portas, ductos biliares e artérias hepáticas. Coloque a sonda de ultrassom de alta frequência nas regiões apropriadas do fígado para avaliar o tamanho, a forma e as relações anatômicas do tumor.

Agora marque as margens de ressecção na superfície do fígado usando eletrocautério. Use o ultrassom Doppler colorido para avaliar o fluxo sanguíneo nas veias hepáticas, veias portais e artérias hepáticas para identificação precisa da estrutura e prevenção de lesões. Monitore a vascularização do tumor e a proximidade dos principais vasos sanguíneos em tempo real usando imagens.

Em seguida, aplicar a manobra de Pringle com fita vascular para ocluir o ligamento hepatoduodenal e manter a oclusão em intervalos de 15 minutos seguidos de períodos de reperfusão de cinco minutos. Separar o pedículo glissoniano anterior direito usando a membrana de Laennec e separar sem corte a borda esquerda da placa da vesícula biliar da raiz do pedículo de Glissons no portão 4. Agora, separe a borda direita da placa da vesícula biliar acima do sulco do Rouviere no Portão 5 e disseque o lobo anterior direito, que inclui os segmentos 5 e 8 ao longo da linha que conecta o Portão 4 e o Portão 5.

Exponha a vesícula biliar para dissecá-la usando um bisturi ultrassônico. Em seguida, defina o bisturi ultrassônico para uma frequência e nível de potência apropriados. Use-o para separar a vesícula biliar do leito hepático, cortando simultaneamente o tecido e selando pequenos vasos sanguíneos para reduzir o sangramento.

Agora isole cuidadosamente o ducto cístico e a artéria cística. Divida ambos usando o bisturi ultrassônico e prenda todos os vasos de sangramento com clipes. Uma vez que a vesícula biliar esteja completamente descolada, remova-a da cavidade abdominal através da incisão.

Após a remoção da vesícula biliar, realize outro ultrassom intraoperatório para identificar e marcar os limites do tumor e as projeções da superfície da veia hepática média, veia hepática direita e pedículo hepático anterior direito. Em seguida, use imagens de infravermelho próximo mediadas por ICG para confirmar as margens do tumor. Oclua o pedículo anterior direito do fígado usando uma sutura 7-0 para interromper o fluxo sanguíneo para os segmentos 5 e 8.

Em seguida, injete 0,5 a um miligrama por quilograma de ICG por via intravenosa cerca de 15 a 30 minutos antes do início da ressecção. Durante a cirurgia, visualize a captação de ICG usando uma câmera de fluorescência de infravermelho próximo. Observe que o lobo anterior direito não apresenta fluorescência, definindo claramente o limite de ressecção.

Agora incisão Use instrumentos não energéticos, como fórceps e sucção, para separar o tecido ao longo do plano entre a cápsula de Laennec e a veia, depois prenda e corte as veias do lado da ressecção. Transeccione o parênquima hepático com um bisturi ultrassônico.

Continue separando o tumor usando pinças de dissecação laparoscópicas. Disseque ao longo do lado cefálico da veia hepática média até que as raízes das veias hepáticas direita e média estejam totalmente expostas. Disseque o tecido ao redor do pedículo hepático anterior direito e corte-o com um grampeador antes de seccionar o parênquima hepático entre os lobos anterior e posterior direito.

Confirme se o tumor permanece bem aderido à veia hepática direita, mas não a invade. Em seguida, usando dissecção romba e sucção, separe o tumor da veia hepática direita ao longo da cápsula de Laennec. Prenda as veias tributárias no lado da ressecção e use um dispositivo de energia para completar a transecção do fígado.

Termine a ressecção do lobo anterior direito, preservando ambas as veias hepáticas e coloque a amostra de fígado ressecada em uma bolsa estéril. Agora irrigue a cavidade abdominal com água destilada estéril e inspecione o local da cirurgia em busca de sangramento, vazamentos biliares ou lesões gastrointestinais antes de colocar drenos na superfície de corte do fígado e na fossa da vesícula biliar. A cirurgia foi concluída em 240 minutos com 200 mililitros de perda sanguínea intraoperatória, e o paciente apresentou sinais de recuperação em 24 horas, passando gases e iniciando uma dieta líquida após um dia.

O paciente não apresentou complicações pós-operatórias, como sangramento, vazamento biliar, infecção abdominal ou infecção por incisão, e recebeu alta após sete dias. O exame histopatológico confirmou carcinoma hepatocelular moderadamente a pouco diferenciado com 76% de necrose tumoral e margens de ressecção claras. O acompanhamento de seis meses usando testes de função hepática e tomografia computadorizada não mostrou sinais de recorrência do tumor.