Aquisição e preparação de aloenxerto composto vascularizado da mão para alotransplante distal e proximal do antebraço: uma abordagem passo a passo

Nossa pesquisa se concentra em refinar as técnicas de aquisição e preparação para enxertos de membros superiores com o objetivo de otimizar a preservação anatômica, melhorar a eficiência cirúrgica e melhorar os resultados no alotransplante de membros superiores.

As inovações recentes da VCA incluem alotransplante proximal de membros superiores, transplantes de parede alta e facial e progresso na tolerância e dicção usando ritmo de carrilhão e células T reguladoras projetadas em todos os tipos de transplante.

Os avanços dependem de imagens 3D, sistemas de preservação de perfusão, modelos de regeneração nervosa e plataformas de imunomonitoramento para otimizar a viabilidade do enxerto, a precisão cirúrgica e a tolerância ao transplante a longo prazo.

Os principais desafios incluem gerenciar a rejeição crônica, reduzir a toxicidade imunossupressora, garantir a regeneração funcional do nervo e padronizar o preparo do enxerto entre os centros.

Definimos uma técnica reprevisível para a preparação do bioenxerto de abertura que preserva a neurovasculatura chave e facilita a abertura cirúrgica em transplantes de antebraço proximal e distal.

[Narrador] Para começar, obtenha uma amostra de braço. Usando uma lâmina de bisturi cirúrgico número 15, faça uma incisão circunferencial em boca de peixe no nível do braço. Levante o retalho cutâneo proximal volar usando cautério com agulha fina e um par de pinças de tecido Adson. Ligue as veias cefálica e basílica proximalmente e divida-as. Exponha a artéria e as veias braquiais alguns centímetros acima da dobra do cotovelo. Ligue-os proximalmente e divida os vasos. Em seguida, disseque ao longo do braço medial usando uma tesoura. Use um bisturi para transeccionar o nervo mediano e o nervo ulnar, que estão localizados profundamente no septo intermuscular medial. Agora levante o retalho cutâneo proximal dorsal com cautério de agulha fina e pinça de tecido Adson. Corte todas as veias superficiais proximalmente com clipes hemostáticos. Identifique o nervo radial profundo ao septo intermuscular lateral. Com um bisturi, corte o nervo radial proximal aos seus ramos para braquiorradial, extensor radial longo do carpo e extensor radial curto do carpo. Em seguida, isole e faça a transecção dos ventres dos músculos bíceps, braquial e tríceps usando diatermia monopolar. Realize uma osteotomia transversa do úmero alguns centímetros acima da articulação do cotovelo usando uma serra oscilante. Marque os epicôndilos medial e lateral para guiar a incisão em forma de boca de peixe abaixo da articulação do cotovelo e faça a incisão com uma lâmina de bisturi cirúrgico número 15. Use cautério com agulha fina e pinça de tecido Adson para levantar o retalho cutâneo volar. Ligue as veias cefálica e basílica proximalmente e divida-as. Em seguida, dentro da fáscia antibraquial com bisturi. Identifique e corte a artéria braquial e o nervo mediano sob a fibrose do lacertus, localizada ulnar ao tendão do bíceps braquial, com uma tesoura. Agora transeccione o pronador redondo e a massa muscular flexora do antebraço através de suas barrigas proximais usando diatermia monopolar. Em seguida, identifique e corte o nervo ulnar onde ele sai do túnel cubital. Corte os flexores do cotovelo perto de suas inserções distais com diatermia monopolar para expor a cápsula articular do cotovelo ulnar e a ulna proximal. Em seguida, transeccione o chumaço móvel e a massa extensora comum em seus ventres proximais para identificar o nervo radial e expor a cápsula da articulação radial do cotovelo. Faça uma incisão na cápsula da articulação anterior do cotovelo com um bisturi, flexione totalmente o cotovelo e levante o retalho cutâneo dorsal usando cautério com agulha fina e pinça de tecido Adson. Com um bisturi, isole e corte o tendão do tríceps. Incisar a cápsula da articulação posterior do cotovelo para desarticular totalmente o cotovelo e descolar o membro. Com uma lâmina de bisturi cirúrgico número 15, faça uma incisão volar mediana longitudinal, estendendo-se de proximal a distal, até o nível médio do antebraço. Faça uma incisão dorsal longitudinal ao longo da haste da ulna, estendendo-se até 14 centímetros abaixo do olécrano. Agora levante o retalho cutâneo medial usando cautério com agulha fina e um par de pinças de tecido Adson. Dissecar e separar a veia basílica e o nervo cutâneo antibraquial medial com tesoura. Levante o retalho cutâneo lateral e disseque a veia cefálica e o nervo cutâneo antibraquial lateral com tesoura. Com uma tesoura, disseque o nervo ulnar e o nervo mediano até a origem do ramo flexor ulnar do carpo e a origem do ramo pronador redondo, respectivamente. Em seguida, disseque o nervo radial e identifique o braquiorradial, o extensor radial longo do carpo e o extensor radial curto do carpo. Marque os ramos motores e corte-os em suas origens do nervo radial. Em seguida, marque separadamente os ramos superficial e profundo do nervo radial. Em seguida, disseque a artéria braquial e suas veias comitanties distalmente à sua divisão em artérias radial e ulnar. Com bisturi, eleve as origens da massa muscular flexora e extensora dos epicôndilos medial e lateral em um plano subperiosteal e, em seguida, eleve o braquiorradial de sua inserção umeral. Em seguida, corte o rádio distalmente da inserção do tendão do bíceps para permitir a fixação da placa. Refletir o braquial proximalmente e a massa muscular do antebraço distalmente da ulna proximal por dissecção subperiosteal anterior e posterior. Continue a elevar os músculos do antebraço do rádio e da ulna com um bisturi até que três orifícios das placas de compressão dinâmica possam ser acomodados além das osteotomias planejadas. Faça incisões volares e dorsais axiais médias distalmente até o nível do punho usando uma lâmina de bisturi cirúrgico número 15. Através da incisão volar, libere o túnel do carpo. Levante os retalhos cutâneos radial e ulnar junto com a fáscia antibraquial usando cautério com agulha fina e pinça de tecido Adson. Em seguida, preserve cuidadosamente as perfurantes da pele distal do antebraço em ambos os retalhos. Corte o retalho cutâneo radial, incluindo a veia cefálica e o nervo cutâneo antibraquial lateral, usando uma tesoura. Da mesma forma, disseque o retalho cutâneo ulnar, incluindo a veia basílica e o nervo cutâneo antibraquial medial. Identifique e excise o músculo braquiorradial usando cautério com agulha fina. Disseque e exponha o nervo sensorial radial por baixo. Abra o primeiro compartimento dorsal com um bisturi e eleve os tendões abdutor longo do polegar e extensor curto do polegar. Isole o extensor radial longo do carpo e o extensor radial curto do carpo e, em seguida, libere o extensor longo do polegar de sua bainha. Identifique o extensor do índice próprio, o extensor comum dos dedos e o extensor dos dedos mínimos e, em seguida, eleve o tendão extensor ulnar do carpo. Dissecar a artéria radial e seus comitantes de veia usando tesoura e pinça de tecido Adson. Em seguida, isole o flexor radial do carpo e excise o palmar longo com bisturi antes de dissecar o nervo mediano na mesma região. Agora identifique cada tendão do flexor superficial dos dedos, flexor longo do polegar e os quatro tendões do flexor profundo dos dedos e eleve o flexor ulnar do carpo. Disseque a artéria ulnar e o nervo ulnar cuidadosamente com uma tesoura para identificar o ramo sensorial dorsal do nervo ulnar. Em seguida, use cautério com agulha fina para extirpar o pronador quadrado. Exponha a superfície volar do rádio e o lado ulnar da ulna até que três orifícios das placas de osteossíntese possam ser acomodados além das osteotomias planejadas. No antebraço proximal, o nervo mediano teve o maior diâmetro médio em seis milímetros, seguido pela artéria braquial em 5,17 milímetros e o nervo ulnar em 4,75 milímetros. No antebraço distal, a artéria ulnar tinha o maior diâmetro em 4,25 milímetros, seguida de perto pela artéria radial e pelo nervo ulnar, cada um medindo quatro milímetros.