Name: Obtenção de um alotransplante de parede abdominal vascularizada e reinervada (Vídeo) | JoVE Journal
Uploaded: 2025-07-18T14:00:00.000+00:00
Duration: 9 min 30 s
Description: Aprenda a obter um alotransplante de parede abdominal vascularizado e reinervado com este protocolo detalhado. O método padroniza a coleta de tecidos, preserva a viabilidade do enxerto e melhora os resultados funcionais em transplantes compostos vascularizados.

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O Laboratório de Anatomia da Faculdade de Medicina de Nice, França, forneceu generosamente os espécimes e materiais utilizados neste estudo. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê Nacional de Ética da França (número de aprovação 83.2024) e conduzida de acordo com os princípios da Declaração de Helsinque.
O aloenxerto da parede abdominal, de forma aproximadamente pentagonal, estende-se do processo xifóide até a sínfise púbica. Inclui, em um único bloco, a pele e o tecido subcutâneo, ambos os músculos retos abdominais, porções dos músculos interno, externo e transverso do abdome, fáscia muscular profunda, fáscia transversal e fáscia peritoneal parietal. O enxerto é vascularizado pelos vasos epigástricos inferiores profundos bilaterais, que são seccionados proximalmente em sua origem a partir dos vasos ilíacos externos.
1. Desenho pré-operatório (Figura 1)
<ol>
	<li>Posicione o paciente em decúbito dorsal na mesa cirúrgica, com os braços ao longo do corpo. Proteja os olhos e garanta o preenchimento adequado dos pontos de pressão.</li>
	<li>Usando um lápis dermográfico, desenhe o limite superior marcando uma linha começando no processo xifóide do esterno. Estenda a linha lateralmente, seguindo a margem inferior da caixa torácica em ambos os lados, até atingir uma linha vertical localizada 2-3 cm lateral à espinha ilíaca ântero-superior.</li>
	<li>Defina o limite lateral usando a linha vertical posicionada 2-3 cm lateral à espinha ilíaca ântero-superior. A partir deste ponto, desenhe uma linha para baixo para encontrar o pulso da artéria femoral, aproximadamente 7-10 cm abaixo do ligamento inguinal.</li>
	<li>Desenhe o limite inferior estendendo uma linha do pulso da artéria femoral em direção à coluna púbica de cada lado, formando um triângulo cujo ápice fica abaixo dos ligamentos inguinais. Conecte os dois lados do desenho ao longo da linha média, terminando na sínfise púbica.</li>
</ol>
<img alt="Figure 1" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/68418/68418fig1.jpg"> 
Figura 1: Desenho pré-operatório. A linha azul contínua representa a incisão cirúrgica da pele do alotransplante da parede abdominal. (1) processo xifóide, (2) margem costal inferior, (3) espinha ilíaca ântero-superior, (4) ligamento inguinal, (5) sínfise púbica. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/68418/68418fig1large.jpg" target="_blank">Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.</a>
2. Incisão superior (Figura 2)
<ol>
	<li>Realize uma incisão bilateral na pele subcostal ao longo da linha previamente marcada usando uma lâmina de bisturi fria.</li>
	<li>Continue a incisão através do tecido subcutâneo usando um dispositivo de eletrocautério até atingir a fáscia muscular.</li>
	<li>Incisar a fáscia que cobre os músculos retos abdominais para expor os corpos musculares.</li>
	<li>Transeccione as inserções costais dos músculos retos abdominais com o eletrocautério.</li>
	<li>Identifique os vasos epigástricos superiores, ligue-os e seccione-os.</li>
	<li>Atrás de cada músculo reto mobilizado, incisar sucessivamente a aponeurose muscular profunda, a fáscia transversal e a fáscia peritoneal parietal.</li>
	<li>Lateralmente, dissecar os músculos oblíquos externos e identificar a linha semilunar.</li>
</ol>
<img alt="Figure 2" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/68418/68418fig2.jpg"> 
Figura 2: Incisão superior. O descolamento superior do aloenxerto abdominal permite a visualização dos músculos da parede abdominal. (1) músculo reto abdominal esquerdo, (2) músculo reto abdominal direito, (3) linha branca, (4) aponeurose muscular profunda. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/68418/68418fig2large.jpg" target="_blank">Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.</a>
3. Incisões laterais (Figura 3)
<ol>
	<li>Realize uma incisão na pele com lâmina fria seguindo o desenho lateral preestabelecido.</li>
	<li>Continue a incisão através do tecido subcutâneo usando um dispositivo de eletrocautério até atingir a camada aponeurótica dos músculos oblíquos externos.</li>
	<li>Identifique a linha semilunar e, em seguida, faça uma incisão vertical na aponeurose do músculo oblíquo externo, aproximadamente 2-3 cm lateral à linha semilunar.</li>
	<li>Incisar o músculo oblíquo externo, seguido do músculo oblíquo interno, mantendo uma distância lateral de 2 a 3 cm à linha semilunar para evitar danos aos nervos toracolombares.</li>
	<li>Identifique o plano de clivagem entre os músculos oblíquo interno e transverso do abdome.</li>
	<li>Localize os nervos toracolombares que correm entre os músculos oblíquo interno e transverso do abdome e disseque-os cuidadosamente lateralmente o máximo possível.</li>
	<li>Uma vez que os nervos toracolombares estejam protegidos, incisão no músculo transverso do abdome, seguido pela fáscia transversal e, finalmente, pela fáscia peritoneal parietal.</li>
</ol>
<img alt="Figure 3" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/68418/68418fig3.jpg"> 
Figura 3: Incisão lateral e identificação dos nervos toracolombares. A dissecção lateral mostra os nervos toracolombares correndo entre os músculos oblíquo interno e transverso do abdome. O aloenxerto é elevado de cranial para caudal. (1) nervo toracolombar direito n°1, (2) nervo toracolombar direito n°2, (3) nervo toracolombar direito n°3, (4) nervo toracolombar direito n°4, (5) nervo toracolombar esquerdo n°1, (6) nervo toracolombar esquerdo n°2, (7) nervo toracolombar esquerdo n°3, (8) nervo toracolombar esquerdo n°4, (9) músculo oblíquo interno direito, (10) músculo oblíquo interno esquerdo, (11) músculo oblíquo externo direito, (12) músculo oblíquo externo esquerdo, (13) músculo reto abdominal direito, (14) músculo reto abdominal esquerdo, (15) fáscia peritoneal parietal. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/68418/68418fig3large.jpg" target="_blank">Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.</a>
4. Liberação do aloenxerto de cranial para caudal
<ol>
	<li>Inicie a liberação do aloenxerto do crânio para o caudal, deixando-o preso ao corpo doador por suas margens inferiores.</li>
	<li>Identifique os pedículos epigástricos inferiores profundos localizados na superfície profunda dos músculos retos abdominais.</li>
</ol>
5. Incisão inferior e dissecção do pedículo (Figura 4, Figura 5 e Figura 6)
<ol>
	<li>Faça uma incisão na pele ao longo do desenho inferior preestabelecido usando uma lâmina fria.</li>
	<li>Continue a dissecção subcutânea com bisturi elétrico até atingir o plano aponeurótico muscular crural da coxa.</li>
	<li>Identificar a veia safena magna; ligue e corte. Localize o nervo cutâneo femoral lateral e faça a travecção.</li>
	<li>Incisar a fáscia crural, que deve ser incluída na amostra do enxerto.</li>
	<li>Eleve os dois retalhos fasciocutâneos triangulares localizados abaixo dos ligamentos inguinais até que os vasos femorais fiquem expostos.</li>
	<li>Em ambos os lados, dissecar cuidadosamente a artéria e a veia femoral junto com seus ramos colaterais (vasos epigástricos inferiores superficiais e vasos ilíacos circunflexos superficiais). Continue a dissecção em direção à artéria e veia ilíaca externa, identificando e preservando os vasos ilíacos epigástricos inferiores profundos e circunflexos profundos. Enrole os vasos epigástricos inferiores profundos com uma alça de silicone para proteção. Em doadores com batimentos cardíacos, certifique-se de que a pulsatilidade arterial seja mantida durante todo o procedimento e confirme se as bordas da pele do aloenxerto sangram como um indicador de perfusão.</li>
	<li>Continue a dissecção acima do ligamento inguinal removendo a fáscia muscular sobre o músculo ilíaco para evitar danificar os vasos ilíacos circunflexos profundos.</li>
	<li>Com o bisturi elétrico, descole os músculos retos abdominais de suas inserções púbicas, tendo o cuidado de preservar a integridade dos vasos epigástricos inferiores profundos.</li>
	<li>Ligue e corte o conteúdo do canal inguinal: o cordão espermático e o nervo ilioinguinal nos homens, ou o ligamento redondo do útero e do nervo ilioinguinal nas mulheres.</li>
	<li>Complete a dissecção ligando e cortando os vasos ilíacos circunflexos profundos, os vasos ilíacos circunflexos superficiais e os epigástricos inferiores superficiais em suas origens nos vasos ilíacos externos e femorais. Certifique-se de que os dois pedículos vasculares epigástricos inferiores profundos permaneçam presos ao aloenxerto da parede abdominal e ao corpo do doador.</li>
</ol>
<img alt="Figure 4" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/68418/68418fig4.jpg"> 
Figura 4: Vascularização do aloenxerto. Esta visão anterior expõe todos os vasos (artérias e veias) e nervos que precisam ser identificados. Ao fundo, na cavidade abdominal, podemos ver os órgãos abdominais. (1) nervo toracolombar direito n°1, (2) nervo toracolombar direito n°2, (3) nervo toracolombar direito n°3, (4) nervo toracolombar direito n°4, (5) nervo toracolombar esquerdo n°1, (6) nervo toracolombar esquerdo n°2, (7) nervo toracolombar esquerdo n°3, (8) nervo toracolombar esquerdo n°4, (9) artéria ilíaca externa direita, (10) artéria ilíaca externa esquerda, (11) artéria epigástrica inferior profunda direita, (12) artéria epigástrica inferior profunda esquerda, (13) veia inferior epigástrica profunda direita, (14) veia inferior epigástrica profunda esquerda, (15) veia ilíaca externa direita, (16) veia ilíaca externa esquerda, (17) artéria ilíaca circunflexa profunda direita, (18) artéria ilíaca circunflexa profunda esquerda, (19) artéria ilíaca circunflexa superficial direita, (20) artéria epigástrica inferior superficial direita, (21) tronco comum da artéria epigástrica inferior superficial esquerda e artéria ilíaca circunflexa superficial esquerda. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/68418/68418fig4large.jpg" target="_blank">Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.</a>
<img alt="Figure 5" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/68418/68418fig5.jpg"> 
Figura 5: Vascularização do aloenxerto (lado esquerdo). Nesta vista do lado esquerdo, podemos ver quatro nervos toracolombares. Além disso, nesse caso, há um tronco comum entre a artéria epigástrica inferior superficial esquerda e a artéria ilíaca circunflexa superficial esquerda. (1) nervo toracolombar esquerdo n°1, (2) nervo toracolombar esquerdo n°2, (3) nervo toracolombar esquerdo n°3, (4) nervo toracolombar esquerdo n°4, (5) artéria ilíaca externa esquerda, (6) artéria epigástrica inferior profunda esquerda, (7) veia inferior epigástrica profunda esquerda, (8) veia ilíaca externa esquerda, (9) artéria ilíaca circunflexa profunda esquerda, (10) tronco comum da artéria epigástrica inferior superficial esquerda e artéria ilíaca circunflexa superficial esquerda. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/68418/68418fig5large.jpg" target="_blank">Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.</a>
<img alt="Figure 6" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/68418/68418fig6.jpg"> 
Figura 6: Vascularização do aloenxerto (lado direito). Nesta vista lateral direita, podemos ver quatro nervos toracolombares. Aqui, a artéria epigástrica inferior superficial direita e a artéria ilíaca circunflexa superficial direita começam separadamente da artéria femoral. (1) nervo toracolombar direito n°1, (2) nervo toracolombar direito n°2, (3) nervo toracolombar direito n°3, (4) nervo toracolombar direito n°4, (5) artéria ilíaca externa direita, (6) artéria epigástrica inferior profunda direita, (7) veia epigástrica inferior profunda direita, (8) veia ilíaca externa direita, (9) artéria ilíaca circunflexa profunda direita, (10) artéria ilíaca circunflexa superficial direita, (11) artéria epigástrica inferior superficial direita. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/68418/68418fig6large.jpg" target="_blank">Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.</a>
6. Desmame e condicionamento do enxerto (Figura 7)
<ol>
	<li>Mantenha o aloenxerto da parede abdominal pediculado nos vasos epigástricos inferiores profundos enquanto as vísceras abdominais estão sendo removidas. Durante este tempo, coloque o enxerto em uma bacia estéril cheia de solução salina fria.</li>
	<li>Após a remoção completa das vísceras abdominais, identifique e marque os vasos epigástricos inferiores profundos em ambos os lados - normalmente uma artéria e duas veias de cada lado. Disseque e ligue cuidadosamente os vasos em suas origens a partir dos vasos ilíacos externos. Transeccione os vasos para liberar o enxerto.</li>
	<li>Cateterize cada artéria epigástrica inferior profunda usando uma cânula vascular equipada com uma torneira. Prenda a cânula ao lúmen arterial com uma ligadura.</li>
	<li>Anexe um conjunto de irrigação às cânulas e lave o enxerto com 1-3 L de solução de preservação da Universidade de Wisconsin (UW) resfriada a 4 ° C. Mantenha uma vazão de aproximadamente 100 mL/min sob baixa pressão (&lt;100 mmHg) até que o efluente saia limpo. Esta etapa garante o resfriamento e a preservação ideais do enxerto antes do transplante.</li>
</ol>
<img alt="Figure 7" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/68418/68418fig7.jpg"> 
Figura 7: Aloenxerto abdominal livre. A imagem da esquerda mostra o lado profundo do aloenxerto livre e a imagem da direita mostra o lado superficial do aloenxerto livre. Este alotransplante da parede abdominal está agora pronto para receber a solução de preservação e ser transportado. (1) nervo toracolombar esquerdo n°1, (2) nervo toracolombar esquerdo n°2 esquerdo, (3) nervo toracolombar esquerdo n°3, (4) nervo toracolombar esquerdo n°4 esquerdo, (5) nervo toracolombar direito n°1, (6) nervo toracolombar direito n°2, (7) nervo toracolombar direito n°3, (8) nervo toracolombar direito n°4, (9) artéria epigástrica inferior profunda esquerda, (10) artéria epigástrica inferior profunda direita, (11) veia inferior epigástrica profunda esquerda, (12) veia inferior epigástrica profunda direita, (13) artéria ilíaca circunflexa profunda esquerda, (14) artéria ilíaca circunflexa profunda direita, (15) tronco comum da artéria epigástrica inferior superficial esquerda e artéria ilíaca circunflexa superficial esquerda, (16) artéria ilíaca circunflexa superficial direita, (17) artéria epigástrica inferior superficial direita, (18) músculo reto abdominal esquerdo, (19) músculo reto abdominal direito, (20) linha arqueada. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/68418/68418fig7large.jpg" target="_blank">Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.</a>

<table><tbody><tr><td>11,5" Aplicador de clipe de vaso de sutura automática Surgiclip II Premium médio</td><td>Covidien</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Sutura de seda 2-0</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Pinça Adson</td><td>MPM</td><td>106-2112UMA</td><td></td></tr><tr><td>Pinça de coagulação bipolar</td><td>Olsen</td><td>20-1320I</td><td></td></tr><tr><td>Solução Custodiol HTK para perfusão de membros</td><td>Farmacêutica Essencial Inc.</td><td></td><td>Uso off-label</td></tr><tr><td>Conjunto de Irrigação Cysto/ Bexiga&nbsp;</td><td>Baxter Healthcare Corp.</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Bisturi descartável #15</td><td>Sklar</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Cânula de vaso DLP de 3 mm com ponta romba</td><td>Medtronic Inc</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Cauterização por agulha fina</td><td>Cormédica</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Dilatadores de fórceps</td><td>WPI</td><td>15910</td><td></td></tr><tr><td>Torneira IV</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Micro tesoura</td><td>WPI</td><td>504492</td><td></td></tr><tr><td>Diatermia monopolar</td><td>Laboratório de vale</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Serra oscilante</td><td>GPC Médico</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Solução salina 0,9%</td><td>Depósito de Geração</td><td>S0600-101</td><td></td></tr><tr><td>Bandagem Esmarch estéril&nbsp;</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Caneta cirúrgica estéril</td><td>Saúde cardinal</td><td>212PR</td><td></td></tr><tr><td>Tesoura de estrabismo</td><td>Surtex</td><td>102-4109</td><td></td></tr><tr><td>Suturas Ethilon 4.0</td><td>Ética</td><td>1667 ouros</td><td></td></tr><tr><td>Seringa 10 mL</td><td>Agilent</td><td>9301-6474</td><td></td></tr><tr><td>Três sacos de plástico estéreis da obtenção, e três laços estéreis do fecho de correr</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Fórceps de tecido</td><td>MPM</td><td>106-0511</td><td></td></tr><tr><td>Loop de navio</td><td>Deroyal</td><td>30-711</td><td></td></tr></tbody></table>

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