Protocolo para Estimulação Magnética Transcraniana Repetitiva com Provocação de Sintomas para Tratar Transtorno Obsessivo-Compulsivo

Desenvolvemos um protocolo para padronizar a implementação do único tratamento aprovado pela FDA com estimulação magnética transcraniana para transtorno obsessivo-compulsivo. Os principais desafios incluem traduzir protocolos usando pesquisas para aprovação regulatória na prática clínica diária e garantir uma entrega reprodutível e segura em múltiplos centros. Antes do tratamento, o psicólogo avalia o paciente para montar a lista de provocações de sintomas que será usada durante a estimulação da SMT.

Ao consultar o paciente, explique primeiro a justificativa e o procedimento para a provocação dos sintomas e esclareça quaisquer dúvidas que o paciente possa ter. Administre a Lista de Verificação de Sintomas da Yale Brown Brown Obsessivo Compulsivo Scale Segunda Edição para identificar obsessões e compulsões ativas. Em seguida, crie uma lista preliminar dos sintomas principais, incluindo obsessões, compulsões e comportamentos de evitação.

Peça ao paciente para avaliar cada sintoma usando a escala analógica visual e registrar as pontuações ao lado de cada item. Discutir e revisar colaborativamente quaisquer avaliações que pareçam inconsistentes. Preencha a escala de gravidade Yale Brown Obsessivo Compulsivo Scale Segunda Edição, avaliada por clínicos, com base na semana anterior, utilizando a lista de sintomas e outras informações relevantes sobre o funcionamento do paciente.

Em colaboração com o paciente, construa uma hierarquia de sintomas a partir da lista de sintomas primários, selecionando os sintomas-alvo mais significativos para provocação que provocam sofrimento moderado. Crie uma lista personalizada de estímulos de provocação interna e externa com base na hierarquia estabelecida. Forneça um resumo conciso do histórico clínico do paciente, destacando a natureza e a gravidade dos sintomas obsessivo-compulsivos.

Revise a lista individualizada de provocações de sintomas, incluindo as provocações internas e externas específicas que serão utilizadas. Destaque anotações que indiquem quais itens são especialmente eficazes e quais devem ser evitados devido ao seu potencial de causar sofrimento excessivo. Forneça anotações clínicas ou estratégias contextuais para facilitar a entrega suave e eficaz das provocações.

Certifique-se de que o psicólogo mantenha comunicação com o técnico durante todo o tratamento. Instrua o técnico a revisar cuidadosamente e se familiarizar com o conteúdo da lista de provocações de sintomas antes de iniciar a primeira sessão de tratamento. Explique a justificativa do tratamento para a estimulação magnética transcraniana repetitiva, ou rTMS, as sensações esperadas durante a estimulação e possíveis efeitos colaterais para garantir que o paciente se sinta confortável e engajado.

Usando um único pulso de baixa intensidade, demonstre a sensação de batidas no antebraço para ajudar o paciente a antecipar a experiência, se necessário. Em seguida, coloque uma tampa de lycra na cabeça do paciente, alinhando-a com as sobrancelhas e o ápice da hélice em cada orelha para estabelecer pontos de referência consistentes para futuras sessões. Agora, forneça um par de protetores auriculares ao paciente para reduzir o desconforto auditivo durante a estimulação.

Para determinar o ponto de interesse motor, sente-se confortavelmente com as pernas descruzadas e descalço, com ambos os pés apoiados em um suporte acolchoado ou pendurados livremente. Depois, usando uma fita métrica, trace a linha médio-sagital medindo a distância do nasion na ponte do nariz até o inion na área elevada na parte inferior das costas do crânio. Para identificar a linha intertrágica, meça a distância entre o trago esquerdo e o direito, que são os pequenos protuberantes da cartilagem à frente de cada canal auditivo.

A interseção dessa linha com a linha messagital define o vértice craniano, Cz, que servirá como ponto de referência. Posicione a bobina logo atrás da Cz ao longo da linha média, com o cabo orientado para trás. Para a determinação do limiar motor, com o estimulador em modo de pulso único, entregue pulsos iniciais de estimulação em baixa intensidade para ajudar o paciente a se acostumar com a sensação de batidas e avaliar a tolerabilidade.

Ajuste a intensidade para 50% da saída máxima do estimulador e execute pulsos únicos com um intervalo interestímulo de pelo menos três segundos. Uma vez detectada uma resposta motora, administre outro pulso no mesmo local para confirmar a dorsiflexão visível do pé. Se a dorsiflexão do pé for confirmada, ajuste o concurso para identificar o local que produz a contração visível mais forte e consistente, definido como o ponto quente do motor da perna.

Para determinar o limiar motor de repouso da perna, marque a borda anterior da bobina na tampa do paciente sem mover a bobina do local identificado para garantir a colocação correta da bobina em sessões futuras. Diminua gradualmente a intensidade da estimulação em pequenos passos para determinar a menor intensidade que provoca contração muscular visível em pelo menos três de cinco pulsos simples consecutivos. Registre esse valor como o limiar motor de repouso nas pernas no prontuário do paciente.

Para identificar o local do tratamento, usando uma régua flexível ou fita métrica, localize o local medindo quatro centímetros à frente do ponto de acesso motor ao longo da linha média sagital. Marque claramente o local do tratamento na tampa do paciente para servir como referência de colocação da bobina para futuras sessões. Para provocação de sintomas, inicie o procedimento de provocação de sintomas.

Isso deve começar com perguntas gerais sobre o dia do paciente para criar empatia e reunir pistas contextuais para orientar as provocações. Ative intencionalmente sintomas obsessivos para aumentar a eficácia do tratamento. Busque provocar um nível moderado de ansiedade avaliado entre quatro e sete em uma escala visual analógica de 0 a 10.

Instrua os pacientes a se absterem de compulsões ou comportamentos de redução de ansiedade até o término da sessão, para manter os níveis de angústia durante a sessão de rTMS. Use a hierarquia de provocação de sintomas de forma flexível, começando com itens menos ansiogênicos e gradualmente progredindo para provocações mais angustiantes. À medida que cada provocação é realizada, peça ao paciente para avaliar sua ansiedade atual em uma escala analógica visual de 0 a 10.

Se estiver presente na hierarquia, use provocações externas, como instruir o paciente a iniciar uma compulsão de lavagem e interrompê-la no meio do processo. Registre o item da hierarquia de provocação que desencadeou o nível desejado de sofrimento. Inicie o tratamento TMS ajustando o protocolo do estimulador para estimulação de alta frequência e 100% do limiar motor da perna, com 50 trens totalizando 2.000 pulsos ao longo de aproximadamente 18 minutos.

Certifique-se de alinhar a orientação da bobina com a posição previamente marcada e segure a bobina no lugar usando o braço mecânico do sistema TMS ou posicionamento manual. Confirme com o paciente que ele está confortável e que os protetores auriculares estão devidamente colocados antes de iniciar a sessão. Também verifique se todos os técnicos e pessoas presentes na sala estão usando proteção auditiva.

Informe o paciente que a sessão está prestes a começar. Se o paciente não estiver familiarizado com a TMS ou for sensível à estimulação, use ramping para reduzir o desconforto durante as sessões iniciais. Após confirmar o alinhamento exato da resistência sobre o local de tratamento, inicie o protocolo de tratamento no estimulador, garantindo a colocação precisa da resistência durante todo o procedimento.

Lembre o paciente de continuar pensando no item provocador para manter um nível adequado de sofrimento obsessivo-compulsivo durante a estimulação. Após a estimulação concluir, remova cuidadosamente a bobina, seguida da tampa e instrua o paciente a retirar os protetores auriculares. Instrua o paciente a se levantar lentamente e observe-o em busca de sinais de tontura ou desequilíbrio.

Esse protocolo baseia-se nos resultados do estudo clínico randomizado fundamental publicado por Carmi et al. no American Journal of Psychiatry em 2019, que levou à aprovação regulatória da TMS para TOC. Neste ensaio clínico, na sexta semana de tratamento, 38,1% dos pacientes do grupo ativo de tratamento alcançaram resposta completa, em comparação com 11,8% no grupo simulado, e 55% dos pacientes no grupo ativo apresentaram resposta parcial, em comparação com 28% no grupo simulado.

Esse trabalho preenche a lacuna entre a regulação e a prática clínica diária por meio de um protocolo completo passo a passo para a entrega da TMS para TOC. Esse protocolo incorpora etapas estruturadas para desenvolver e conduzir provocações individualizadas de sintomas, conforme descrito na pesquisa que levou à eliminação da EMT para TOC. Pesquisas futuras devem focar na individualização dos tratamentos, por exemplo, por meio de direcionamento de TMS baseado em conectividade, que deve melhorar a precisão e a eficácia da entrega.