Foraminotomia lombar endoscópica total transforaminal sob anestesia local para estenose foraminal do segmento adjacente L5/S1

Neste artigo, descrevemos a estenose foraminal de nível adjacente e tratamos o problema usando um endoscópio. A patologia mais problemática é a espondilolistese alfa com fratura anterior. Esse é um caso muito difícil.

Basicamente, precisamos da fusão, mas finalmente, usando o endoscópio, desenvolvemos a técnica mais inovadora, a compressão cruzada. Para a estenose foraminal de segmento adjacente, em L cinco S1, a extensão por fusão era frequentemente a única opção. Nosso protocolo oferece uma alternativa endoscópica reprodutível e preservadora de movimento.

Nosso protocolo permite uma descompressão reprodutível consistente com fluoroscopia mínima e reduz a carga do paciente, em comparação com técnicas convencionais. Para começar, estabeleça uma visão fluoroscópica intermitente anteroposteriora e lateral no local desejado e avance a agulha calibre 23 ao longo da trajetória planejada em direção ao processo articular superior S1. Infiltre incrementalmente aproximadamente sete mililitros de solução de 1%lidocaína nos músculos paraespinhal e tecidos moles ao longo dessa via, depois troque para uma agulha calibre 18 de 200 milímetros para infiltração profunda direcionada da anestesia.

Sob orientação fluoroscópica intermitente contínua, avance a agulha para os próximos alvos anatômicos. Injete dois mililitros de 1%lidocaína na cápsula da articulação L5S 1. Em seguida, injete dois mililitros na ponta do processo articular superior S e dois mililitros na porção central do processo articular superior S.

Depois, injete dois mililitros de lidocaína na placa final S e superior, se estiver acessível com segurança. Avance a ponta da agulha para a superfície da fibrose anular L 5 S 1. Confirme o posicionamento satisfatório da agulha com uma visão fluoroscópica AP e, em seguida, injete aproximadamente dois mililitros de lidocaína na superfície anular.

Avance ainda mais a agulha no espaço do L5 S e injete mais dois mililitros de lidocaína. Agora, injete de um a dois mililitros de solução de índigo Carmim no espaço do disco para tingir, caso a identificação do material do disco seja crítica. Insira o dilatador serial inicial da ponta de sangue através da incisão cutânea de oito milímetros ao longo da trajetória anestesiada.

Sob orientação fluoroscópica intermitente do braço C e do braço C lateral, avance sequencialmente os dilatadores seriados com movimentos suaves de rotação em direção ao lado lateral do processo articular superior S 1. Confirme que a ponta de cada dilatador está posicionada corretamente na superfície óssea do processo articular superior S1, idealmente na junção do SAP e do pedículo. Em seguida, avance a cânula de trabalho chanfrada com oito milímetros de diâmetro interno e 165 milímetros de comprimento sobre o dilatador final até que ela fique firmemente acoplada ao lado lateral do processo articular superior S.

Confirme a posição final da cânula usando AP e fluoroscopia lateral. Na visão AP, acople a cânula no lado lateral do processo articular superior. Na vista lateral, posicione a ponta da cânula na parte posterior do forame, diretamente sobre o SAP.

Agora remova cuidadosamente o dilatador final, deixando a cânula funcional no lugar como portal operatório. Com o aspecto lateral do processo articular superior S claramente visualizado, inicie a foraminoplastia usando uma broca endoscópica de alta velocidade. Comece a perfurar na base de proteção do processo articular superior S1, em sua junção com o pedículo S1.

Em seguida, resseca sistematicamente as porções ventral e craniana do processo articular superior S. Fure em direção ao cranio, raspando gradualmente o processo articular superior da base até a ponta. Desteja o forame L 5 S 1 dorsal e lateralmente para expor o ligamento flavo subjacente e descomprima a raiz nervosa L 5 que sai da área.

Continue perfurando até que aproximadamente 80 a 90% da porção hipertrofiada do processo articular superior seja ressecada, e o ligamento foraminal flavo e o ombro da raiz nervosa L 5 que sai fiquem suficientemente expostos. Usando a broca endoscópica de alta velocidade, ressece cuidadosamente uma parte da parte ventral do processo articular inferior L 5. Para realizar a técnica do descolamento, pressione a metade craniana de uma ponta esférica contra a borda óssea do processo articular superior S no ponto de inserção do ligamento.

Empregue um movimento de raspagem rotacional para ressecar esse osso, enquanto simultaneamente puxa a broca proximalmente para direcionar a resseção para longe do saco tecal e liberar com segurança o ligamento flavum. Observe o ligamento flavo descolado para pulsação. Por fim, segure o ligamento flavo solto e solto com um punção de carisina de 3,5 milímetros ou ronjurs endoscópicos.

Remova cuidadosamente o ligamento do forame e observe a raiz nervosa descomprimida. A ressonância magnética pré-operatória confirmou estenose foraminal do lado direito L 5 S 1 com compressão da raiz nervosa L 5 que sai devido a uma hérnia do núcleo pulposo. Tomografia computadorizada pré-operatória mostraram estreitamento foraminal severo em L cinco S 1 causado por um processo articular superior hipertrofiado.

Imagens de tomografia computadorizada pós-operatórias demonstraram descompressão bem-sucedida com resseção da porção craniana ventral do processo articular superior e aumento visível do forame L 5 S 1.