Estratégia Intraoperatória sob Adesão Vascular Complexa para Resseção Radical Laparoscópica do Colangiocarcinoma Perihilar Tipo IIIb Bismuto-Corlette

Este estudo de caso apresenta uma resseção radical laparoscópica para colangiocarcinoma perihilar tipo Bismuto-Corlette IIIb. Uma característica rara neste caso foi a adesão severa entre o tumor e as principais artérias hepáticas, complicando significativamente a dissecção vascular. Após a incisão peritoneal guiada por ultrassom e a dissecção do linfonodo, o saco do omento menor foi aberto e a artéria gastroduodenal, a artéria hepática comum e a veia gástrica esquerda foram identificadas e incisas.

A artéria hepática adequada não pôde ser dissecada devido à adesão ao tecido tumoral ao redor. O isolamento e a suspensão da artéria gastroduodenal foram continuados. A artéria hepática adequada foi descoberta e a dissecação contundente não foi viável devido à adesão tumoral à artéria hepática direita.

Uma dissecação cuidadosa e afiada foi tentada com tesoura, embora continuasse difícil. Aderências foram submetidas para patologia intraoperatória congelada, que mostrou tecido inflamatório. Ao dissecar a artéria hepática direita, ela se rompeu e foi reparada usando suturas vasculares 5-0.

Após confirmar o bom fluxo sanguíneo com ultrassom, a dissecação foi continuada até que a artéria hepática direita fosse completamente liberada. Depois, a artéria hepática esquerda foi isolada, ligada com seda 7-0 e clipes vasculares, e então dividida com tesoura. Em seguida, a veia porta esquerda foi dissecada continuamente e a invasão tumoral foi identificada.

A raiz da veia porta esquerda foi ligada com uma sutura de seda 7-0. Depois, a veia hepática média foi identificada e a veia do segmento 4b foi ligada e dividida. Os ductos hepáticos esquerdo e direito foram expostos e foi encontrado envolvimento tumoral da confluência biliar e do ducto hepático esquerdo.

O ducto hepático direito foi cortado aproximadamente 0,5 centímetro da margem tumoral, junto com o ducto biliar no lobo caudado. O parênquima do lobo caudado do fígado foi seccionado, seguido por ligadura e divisão das veias hepáticas curtas correspondentes e das fixações ligamentos. A veia hepática esquerda foi isolada e dividida usando um grampeador.

Foram realizadas uma hemi-hepatectomia completa esquerda e uma lobectomia caudata, expondo totalmente a veia hepática média e a veia cava inferior. Por fim, a superfície da transeção hepática e a cavidade abdominal foram irrigadas com soro salino morno e a hemostasia foi alcançada com cauterização bipolar. As estações linfânicas 12, 13, 8, 7, 9, 3 e 1 foram dissecadas, completando a hemi-hepatectomia esquerda com lobectomia caudata.

A paciente realizou com sucesso uma hemi-hepatectomia laparoscópica esquerda com resseção do lobo caudado, adenectomia linfática regional e hepaticojejunostomia de Roux em Y. O tempo total da operação foi de aproximadamente 480 minutos, com uma perda de sangue estimada de 300 mililitros. A análise histopatológica de seções de tecido embutidas com parafina confirmou um colangiocarcinoma intra-hepático bem diferenciado com invasão perineural, sem evidência de trombo tumoral vascular e margens negativas em todos os locais de ressecção.

No acompanhamento de 12 meses, tomografias computorizadas com contraste demonstraram a remoção bem-sucedida do tumor sem recidiva significativa ou metástase. Aderências vasculares severas foram detectadas durante o procedimento e gerenciadas por meio de dissecação meticulosa e preservação vascular cuidadosa. Este caso destaca que o colangiocarcinoma perihilar complexo pode ser tratado com segurança por laparoscopia em pacientes selecionados.

O paciente se recuperou bem no pós-operatório, sem complicações maiores, e realizou uma resseção R0.