Resseção anatômica laparoscópica S7+S8d preservando a veia hepática inferior direita e S6 com transeção da veia hepática direita

Este estudo tem como objetivo desenvolver técnicas cirúrgicas acessíveis para tumores complexos do fígado, utilizando marcos anatômicos em vez de tecnologia avançada em ambientes com recursos limitados. O desafio é realizar ressecção precisa sem navegação devido à baixa visibilidade, limites pouco claros e necessidades anatômicas específicas. Para começar, divida os ligamentos redondo e falciforme após o acesso abdominal usando um dispositivo de energia monopolar.

Dissecar o segundo hilo para expor a fossa cavala, obtendo a visualização completa da veia hepática direita. Utilize um cateter francês 14 no primeiro hilo hepático para preposicionar o torniquete de manobra Pringle. Divida o ligamento triangular direito e mobilize totalmente o fígado direito a partir de sua face dorsal inferior para expor a veia cava inferior, separando cuidadosamente o tecido areolar.

Agora disseque a borda dorsal superior do fígado direito em direção à veia hepática direita. Divida o ligamento Makuuchi, permitindo a exposição circunferencial da veia hepática direita, que é então cercada por uma ligadura de seda. Com uma oclusão temporária de Pringle, dissece de forma direta o pedículo glissoniano até o subsegmento dorsal S7 ao longo do plano avascular da cápsula de Laennec e o circundeie com seda.

Após soltar a pinça Pringle, aplique uma pinça vascular não esmagadora no pedículo glissoniano do dorsal S7. Observe e marque a demarcação isquêmica clara do território dorsal S7 com eletrocautério. Identifique a linha de Cantlie, o plano médio do fígado, como a fronteira hemiliversa direita e esquerda traçando o curso da veia hepática média e marcando-a, delineando simultaneamente a divisão do fígado craniano e caudal direito. Depois, usando fórceps não traumáticas, ajuste e marque a linha de resseção ventral para o segmento 7 e o segmento dorsal 8.

Marque um ponto de 2,5 centímetros lateral à veia hepática média, guiado por estimativa visual intraoperatória e fusão por imagem pré-operatória, garantindo margens de resseção superiores a dois centímetros enquanto evita a exposição da veia hepática média. Agora exponha e transectoque a raiz da veia hepática direita usando um grampeador vascular após confirmar a dissecação circunferencial segura, revelando descoloração isquêmica no segmento 7 e áreas congestionadas nos segmentos parciais 6 e 5. Dissece hepaticamente o pedículo hepático direito do ramo portal 4 ao 6 ao longo da cápsula de Laennec e implemente uma oclusão de entrada hemi-hepática direita guiada por laço de seda para demonstrar uma linha de Cantlie afiada.

Prossiga com a transeção parênquima ao longo tanto da linha de resseção ventral modificada na fronteira isquêmica do segmento 7 quanto da linha de resseção dorsal modificada no limbo horizontal do plano reverso-L, utilizando uma combinação de aspirador ultrassônico e selante bipolar. Finalmente, com ambos os planos estabelecidos, realiza-se a dissecação parênquima progressiva, encontrando e transectendo a veia hepática média direita, a veia hepática superior direita, o ramo secundário do segmento Glissoneano 7 e a veia ventral do segmento 8 entre os clipes ou com grampeadores. Mantenha a preservação meticulosa da veia hepática inferior direita durante toda a visualização direta e evite a tração.

Imagens pré-operatórias revelaram um tumor adjacente à veia hepática direita, dois pedículos glissonianos dominantes no segmento 7, identificados como G71 e G72, e um segmento 6 com drenagem substancial da veia hepática inferior direita. Imagens pós-operatórias confirmaram um defeito hepático com veia hepática inferior direita patente preservada. No primeiro dia pós-operatório, os níveis de alanina aminotransferase e aspartato aminotransferase estavam elevados, em 460 unidades por litro e 499 unidades por litro, respectivamente.

No terceiro dia pós-operatório, a alanina aminotransferase diminuiu para 305 unidades por litro e a aspartato aminotransferase para 114 unidades por litro. Os níveis de bilirrubina perioperatória permaneceram dentro dos limites normais. Os perfis de coagulação permaneceram consistentemente normais antes e após a cirurgia.

A alfa-fetoproteína pré-operatória mediu 9,6 nanogramas por mililitro e foi normalizada após a ressecção. Esse protocolo baseado em marcos permite a preservação hepática funcional precisa sem navegação avançada em ambientes com recursos limitados. Estudos multicêntricos futuros compararão resultados e explorarão a integração da realidade aumentada para avançar nas cirurgias.