Lobectomia Toracoscópica Estendida Direita Média e Parte Inferior da Manga para Câncer de Pulmão Não De Pequenas Células

O vídeo tem como objetivo demonstrar os procedimentos para lobectomia toracoscópica, média direita e manga inferior para câncer de pulmão não de pequenas células. Cânceres de pulmão avançados e não de pequenas células nas vias aéreas centrais podem exigir reconstrução brônquica. As avaliações pré-operatórias começam com uma broncoscopia para confirmar o diagnóstico e a invasão brônquica.

Exames de tomografia computadorizada com contraste são necessários para demonstrar o tumor e o possível envolvimento vascular. Nosso paciente era um homem de 57 anos que apresentou hemoptise leve. Ele passou por uma broncoscopia e confirmou um carcinoma de células escamosas no brônquio intermediário.

Uma doença T3N2 estágio IIIB foi confirmada por uma PET scan subsequente. Três ciclos de inibidor de PD-1 com quimioterapia foram administrados como tratamento indutor. O tumor apresentou resposta mínima ao tratamento e a borda proximal do tumor ainda envolvia a segunda carina do lado direito.

Por esse motivo, foi realizada uma resseção com manga estendida. Aqui você pode ver que o tumor quase rompeu o brônquio intermediário e a imagem da broncoscopia indicou claramente o envolvimento da carina secundária. A cirurgia foi realizada sob a abordagem VATS por lacunas (VAS).

O ligamento primário inferior estava dividido até a pleura mediastinar posterior. A fibrose pode ser encontrada na região superior, dificultando a dissecação inicial do linfonodo subcarinal. O pericárdio era dissecado em formato de U com um bisturi harmônico para facilitar a divisão da veia pulmonar, e a veia pulmonar inferior era então dividida por uma cartilagem branca com o grampo endoscópico, e a veia do meio era dissecada de forma semelhante.

O espaço subcarinal pode ser dissecado para expor a porção contralateral do brônquio principal esquerdo. A pleura mediastinal anterior foi dissecada posteriormente através do nervo frênico e os linfonodos hilares anteriores foram dissecados abaixo do arco em todo o conjunto. Os linfonodos paratraqueais foram então dissecados na região subaórtica e os vasos invertidos podem ser protegidos sob visão direta.

A pleura era então enrolada ao longo da veia cava superior até a borda inferior da artéria subclávia. Os linfonodos ao redor dessa região foram então removidos em bloco. Uma cama harmônica endoscópica foi usada introduzida a partir do terço do trunco anterior ao espaço subcarinar para controlar a artéria pulmonar e a veia primária superior juntos.

E o tônico que quebra temporariamente os vasos pode ser colocado na cavidade torácica superior durante a cirurgia. A cauterização em gancho pode ser usada com segurança para identificar a carina secundária. O brônquio do lobo superior foi dividido primeiro antes da divisão do brônquio principal direito e, após o corte, é possível visualizar claramente o tumor que invadiu a carina secundária durante esse procedimento.

Agora você pode ver o tumor fazendo a correção da carina secundária. E ao retrair o brônquio para o lado craniano, a parte anterior dos linfonodos subcarinos pode ser dissecada. Os linfonodos interlobares e seus tecidos fibróticos ao redor foram dissecados para estender a margem do brônquio do lobo superior.

E os linfonodos subcarinais foram então removidos, facilitando a divisão da artéria pulmonar restante e da fissura horizontal por um grampeador linear com cartilagem de ouro. O lobo médio e os lobos inferiores foram então removidos em um saco de amostra pela incisão utilitária e margens brônquicas estendidas tanto do brônquio proximal quanto do distal foram recolhidas e enviadas para cesariana congelada para confirmar uma resseção ideal. O arco aórtico foi retraído por um rastro em forma de anel em U que foi costurado à transferência posterior para expor ainda mais as vias aéreas proximais.

E para aproximar o calibre do brônquio principal direito, uma porção da membrana cartilaginosa envolvia um formato de U e pontos interrompidos foram usados para diminuir o calibre das vias aéreas proximais. O brônquio foi reconstruído com um ponto contínuo com PDS 4-0. Para minimizar a chance de emaranhar, uma extremidade da traqueia pode ser pendurada na pleura parietal enquanto se sutura a porção anterior.

Por fim, o nó foi feito delicadamente na parte da cartilagem. O teste de irrigação de fixação foi então realizado para confirmar a integridade da anastomose. Para finalizar a operação, foi obtido um semi-retalho livre para cobrir e reforçar a anastomose.

O paciente tolerou bem o procedimento e seu curso pós-operatório foi sem complicações. O laudo de patologia demonstrou um carcinoma escamoso de 4 cm com porcentagem residual de 80% de tumor viável. O estádio final foi a doença ypT2aN2aM0 estágio IIIA. Nesta imagem, você pode encontrar uma boa audição da anastomose e o lobo superior direito restante está bem dobrado segundo a tomografia.

Para alguns, a resseção de manga estendida do VATS começa com a seleção adequada do paciente e o planejamento pré-operatório. A técnica é essencial para evitar pneumonectomia em certos pacientes. Durante a operação, pode ser encontrada uma incompatibilidade de calibre entre as duas extremidades do brônquio e, ocasionalmente, também é necessário controle vascular proximal.