Минимально инвазивная эндоскопическая процедура по удалению гематомы из головного мозга человека

Аннотация

Источник: Pan, J. et al., Минимально инвазивная эндоскопическая эвакуация внутримозгового кровоизлияния. J. Vis. Exp. (2021)

В этом видео демонстрируется минимально инвазивное эндоскопическое удаление гематомы с использованием тубуса под навигационным контролем и эндоскопическая аспирация с орошением солевым раствором для сохранения структуры мозга.

Протокол

Все процедуры с участием людей были выполнены в соответствии с институциональными, национальными и международными руководящими принципами по благополучию человека и были рассмотрены местным институциональным наблюдательным советом.

1. Позиционирование и планирование

1. Введение общей анестезии пациенту с использованием стандартных методик.
2. Поддерживайте стерильные условия на протяжении всей процедуры, стерильно подготавливая кожу и драпируя операционную зону.
3. Спланируйте траекторию эвакуации, используя предоперационную объемную визуализацию, чтобы провести линию вдоль длинной оси гематомы к внешней поверхности черепа так, чтобы кончик оболочки находился на расстоянии от 1 до 2 см от дистального конца гематомы.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Важные вещи, о которых следует помнить при планировании траектории, - это свести к минимуму разрушение мозговой ткани (особенно красноречивых структур) и избежать любой сосудистой сети. Виден на неинвазивной визуализации. Планирование траектории выполняется с помощью стереотаксического навигационного программного обеспечения, которое варьируется в зависимости от учреждения. Сравнение наиболее часто используемых навигационных систем при эвакуации внутримозгового кровоизлияния (ВМК) доступно в медицинской литературе.
4. Поместите пациента в правильное анатомическое положение в зависимости от расположения гематомы.
   ПРИМЕЧАНИЕ: В большинстве случаев (80%) выполняются в положении лежа на спине, а в меньшинстве – лежа на животе (15%) или на спине с повернутой головой (5%).

2. Отверстие

1. : Сделайте линейный, горизонтальный разрез шириной 2 см вдоль кожи в пределах естественной складки кожи.
2. Вскрывают череп с помощью краниэктомии диаметром от 1 до 1,2 см с помощью высокоскоростного сверла с режущим заусенцем диаметром 5 мм. Попытайтесь выровнять краниэктомию по длинной оси гематомы, но избегайте срединных структур и выразительных территорий мозга.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Перфоратор больше, чем необходимо, особенно если дефект находится на лбу.
3. Если траектория не идеально перпендикулярна черепу, просверлите цилиндр в кости по запланированной траектории, чтобы обеспечить оптимальную подвижность оболочки и эндоскопа в пределах краниэктомии, но имейте в виду, что пересечение с твердой мозговой оболочкой не будет перпендикулярным.
4. Используйте костный воск, гелевую пену в тромбине и биполярное прижигание для достижения гемостаза.
5. Визуализируйте основную гематому с помощью ультразвука, чтобы подтвердить ее размер и положение.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Качество ультразвука наиболее высокое при использовании датчика отверстия заусенца во влажном поле перед дуротомией.
6. Откройте твердую мозговую оболочку крестообразной оболочкой и прижгите листья твердой мозговой оболочки в пределах миллиметра от края кости.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Избегайте крупных вен или артерий.
7. Перед прижиганием надрежьте матеру на 1 см лезвием #11. Если вы делаете биопсию головного мозга, это идеальное время. Используйте опухолевые щипцы или чашечный конец инструмента Penfield 1. Избегайте прижигания до тех пор, пока не будет получена биопсия.
8. Прижгите разрез пиальной кости и нижележащую кору с помощью биполярного прижигания.

3. Фаза 1 Вакуумирование

1. Вставьте интродьюсерную оболочку по запланированной траектории с помощью навигационного стилета, расположенного внутри тубуса. Стилет обеспечивает обратную связь в реальном времени о расположении кончика.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Учитывая небольшой размер краниэктомии размером 1 см, «транс-сулькальный» подход часто невозможен; Поэтому ПИА надрезают и вводят в несосудистое пространство непосредственно под краниэктомией.
2. Если сгусток особенно волокнистый и наблюдается сопротивление, внесите небольшую регулировку в влагалище, чтобы достичь целевой точки.
3. Извлеките интродьюсер и навигационный щуп, как только будет достигнута целевая точка, на расстоянии 1-2 см от дистального конца гематомы.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Некоторые операторы предпочитают использовать стереотаксическую навигацию, зарегистрированную на эндоскопе, а не интродьюсер тубуса для непрерывной навигации.
4. Обратите внимание на положение влагалища, отметив его на уровне кожи.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Если давление внутри гематомы высокое, жидкость может вытекать из оболочки во время этого этапа.
5. Подготовьте эндоскоп, активировав предпочтительные настройки, включая баланс белого, яркость, фильтр и интенсивность света.
6. Прикрепите ирригационную трубку от 2-литрового мешка с солевым раствором на высоте плеча к левому рабочему порту и установите скорость потока примерно на 25% на эндоскопе. Откройте правый порт эндоскопа до упора, чтобы обеспечить выход ирригационной жидкости.
7. Вставьте эндоскоп в тубус. Вставьте палочку внутрь рабочего канала эндоскопа и держите палочку доминирующей рукой.
   ПРИМЕЧАНИЕ: На этом этапе процедуры держите эндоскоп и палочку в пределах конца тубуса, примерно в 0,5-2 см от конца тубуса.
8. Используйте указательный палец для буферизации расстояния между эндоскопом и ручкой палочки, чтобы постоянно осознавать расположение кончика устройства в оболочке.
9. Установите силу всасывания системы аспирации на 100% и установите скорость потока полива на низкую (~25%).
10. Аспирируйте любую жидкую гематому, которая появляется в конце оболочки, сохраняя палочку в дистальном отделе 1 см от оболочки.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Когда гематома аспирируется, полость будет разрушаться внутрь из-за эффекта уменьшенной массы. Постоянное орошение поддерживает структуру полости во время фазы 2 эвакуации.
11. Если обнаружен твердый сгусток, который не аспирируется только при всасывании, активируйте бидент внутри палочки, чтобы переварить сгусток.
12. Если кусок тромба слишком большой или волокнистый для отсасывания и прилипает к кончику палочки, извлеките весь эндоскоп и палочку вместе со сгустком, стараясь не выбить сгусток из палочки.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Это называется техникой ADAPT (техника первого прохода прямой аспирации), ссылаясь на практику удаления внутрисосудистого тромба во время тромбэктомии при остром ишемическом инсульте.
13. Если кусочек тромба особенно велик при фиброзной капсуле и предыдущие два метода не работают, используйте рабочий канал эндоскопа в качестве дополнительной отсасы.
    1. Чтобы достичь этого, прикрепите обычную хирургическую аспирацию ко второму порту эндоскопа (обычно это путь оттока ирригации) с закрытым, но готовым к активации клапаном. Втяните большой кусок сгустка в конец ножен с помощью палочки. Закройте входной порт для ирригации и откройте порт оттока, чтобы активировать максимальную хирургическую аспирацию. Теперь сгусток застревает на кончике палочки, эндоскопе и тубусе. Удалите палочку, эндоскоп, тубус и сгусток вместе.
       ПРИМЕЧАНИЕ: Это называется методом двойной адаптации.
14. Если сгусток имеет фиброзную капсулу и его трудно отделить от мозговой ткани, используйте кончик оболочки в качестве тупого диссектора.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Это называется методом рассечения оболочки.
15. После аспирации исследуйте полость на той же глубине, осторожно поворачивая влагалище в сторону, пока на этой глубине не останется остаточного сгустка.
16. Отведите влагалище на 1 см и повторяйте этапы аспирации фазы 1 до тех пор, пока оболочка не достигнет проксимальной стенки полости.

4. Фаза 2 Вакуумирование

1. Уменьшите всасывание палочки до 25% и увеличьте орошение до 100% для улучшения видимости в полости. Исследуйте остаточную гематому и определите кровоточащие артерии.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Во время этой фазы крайне важно свести к минимуму силы всасывания периполоститной ткани мозга.
2. Целенаправленно аспирируйте остаточную гематому с низкой силой аспирации, стараясь не повредить окружающее вещество мозга, которое может вызвать дополнительное кровотечение или травму стенки полости.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Продукты крови могут первоначально мешать оптимальной визуализации, но полость очистится с пациентом при непрерывном орошении. Если полость не очищается, выявите и прижгите кровоточащие сосуды.
3. Следите за любыми кровоточащими сосудами и устраните их соответствующим образом, выполнив следующие действия:
   1. Если небольшие кровоточащие сосуды трудно визуализировать, направьте постоянный поток ирригации к сосуду, немедленно наведя курсор на место кровотечения с помощью оболочки и оттянув эндоскоп назад от кончика. Как только сосуд будет лучше визуализирован, прижгите его.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Это называется техникой висения в ножнах.
   2. Орошайте полость до достижения гемостаза
   3. Надавливайте с помощью конца тубуса, если чистое орошение не помогает.
   4. Используйте биполярное прижигание, если предыдущие два метода не работают.
   5. Аспирируйте остаточную гематому по бокам или в щелях полости.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Этот шаг становится проще, когда кровоточащие сосуды обработаны, что обеспечивает четкую визуализацию.
4. Убедитесь, что полость очищена от всех видимых гематом и кровоточащих сосудов.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Если в результате интраоперационного кровотечения образовался тонкий слой свежего сгустка, остерегайтесь вызвать еще большее кровотечение при попытке аспирации этого тонкого слоя свежей крови. Осторожно аспирируйте или оставьте свежую кровь на месте. Дифференциация тромбов от стенки полости является основной проблемой в процедуре.

5. Оценка и закрытие

1. Медленно извлеките эндоскоп и тубус, держа эндоскоп на кончике тубуса, чтобы осмотреть стенки тракта на выходе для контроля за дополнительным кровотечением.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Некоторые операторы выступают за введение тромбина в полость на этом этапе, либо путем добавления тромбина непосредственно в ирригационную жидкость, либо путем введения желатина, смешанного с тромбином, через эндоскоп. Это разумный вариант, но введение желатина, смешанного с тромбином, сделает ультразвуковую визуализацию невозможной.
2. Используйте ультразвуковое исследование отверстий для оценки остаточной гематомы или активного кровотечения.
   ПРИМЕЧАНИЕ: УЗИ полезно для разрешения сомнений в любых сомнительных областях, а также для обнаружения любых больших участков остаточной гематомы, которые могли быть пропущены при прямой визуализации.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье

Имя	Компания	Каталожный номер	Комментарии
Artemis device 2.8mm	Penumbra Inc.	AP28	: 2,8 мм. Длина канюли: 27 см. Длина аспирационной трубки: 9,5 футов; Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) одобрило систему Apollo в 2014 году для использования при эвакуации при внутрижелудочковом кровотечении (IVH), но теперь ее показания включают ICH, а система Artemis была одобрена для той же эвакуации IVH и ICH в 2017 году.
Аппарат Artemis 2,1 мм	Penumbra Inc.	AP21	: 2,1 мм. Длина канюли: 26 см. Длина аспирационной трубки: 9,5 футов
Устройство Artemis 1,5 мм	Penumbra Inc.	AP15	: 1,5 мм. Длина канюли: 27 см. Длина аспирационной трубки: 9,5 футов
Канистра MAX	Penumbra Inc.	Насос APCAN2
MAX 110В	Penumbra Inc.	PMX110
19-французские ножны	Aesculap США	FH604SU	Внешний диаметр: 6,33 мм
Storz Lotta 3-портовый эндоскоп	Karl Stortz	28164 LA / 28164 LS	Внешний диаметр: 6,1 мм. Два порта для орошения/всасывания (1,6 мм). Один рабочий канал (2,9 мм)
Medtronic AxiEM	Medtronic	UC201403939	Преимуществом системы Medtronic AxiEM является то, что она не требует закрепления или навигации по линии.
Высокоскоростное сверло с режущими заусенцами 5 мм	Medtronic	9BA60
Костный воск	Ethicon	W31
Гемостатическая гелевая пена с тромбином	J&J Healthcare	2994
Биполярное прижигание	Современное	401102
отверстие для заусенцев Aloka ультразвуковой датчик	Aloka	UST-52114P
11-лопастной	Bard Parker	372611
Penfield 1 инструмент	Sklar Corp	47-2255
AxiEM стилет	Medtronic	9735428

Внешний диаметр канюли Внешний диаметр канюли Внешний диаметр канюли