Открытая хирургическая резекция артериовенозных мальформаций головного мозга

Аннотация

Источник: Rennert, R. C., et al. Комплексное эндоваскулярное и открытое хирургическое лечение артериовенозных мальформаций головного мозга. J. Vis. Exp. (2017).

В этом видео демонстрируется открытая хирургическая резекция артериовенозной мальформации (АВМ) головного мозга человека. Процедура включает в себя создание костного лоскута, доступ к субарахноидальному пространству, выявление и окклюзирование питающих артерий и дренирующих вен, а также тщательное удаление АВМ. Интраоперационная ангиография подтверждает полную резекцию с последующим закрытием операционного поля и наблюдением за пациентом во время восстановления.

Протокол

Все процедуры с участием людей были выполнены в соответствии с институциональными, национальными и международными руководящими принципами по благополучию человека и были рассмотрены местным институциональным наблюдательным советом.

1. Резекция АВМ

1. Получите информированное согласие, с помощью анестезии, поместите пациента под общую анестезию и расположите пациента в зависимости от местоположения АВМ и желаемой трепанации черепа. Имейте согласие на кровь и наличие продуктов.

2. Совместно с командой нейромониторинга установите базовый нейромониторинг с непрерывным наблюдением на протяжении всего случая.

3. Синхронизируйте предоперационную визуализацию с интраоперационной нейронавигационной системой с использованием сопоставления поверхностей, маркера или регистрации указателя в соответствии со спецификациями нейронавигационной системы.

4. Получите доступ к паху, если ножны еще не установлены.

5. Выполните трепанацию черепа в соответствии с конкретным расположением АВМ в черепной коробке с помощью мощной дрели, обеспечивающей широкое обнажение костей.

1. Надрежьте кожу и галею с помощью лезвия #15. Гемостаз достигается путем установки зажимов Raney на края кожи и/или с помощью электрокаутеризации Bovie с использованием настройки коагула (Bovie Medical Products, Clearwater, FL). Если запланированный разрез затрагивает нижележащую мышцу, сделайте надрез фасции/мышцы с помощью электрокаутеризации. Обнажите черепную коробку, приподняв надрезанный лоскут мягких тканей из кости с помощью надкостничного элеватора. В качестве альтернативы, перикраниальный трансплантат может быть заготовлен отдельно в это время, чтобы помочь позже с закрытием. Крючки используются для втягивания мягких тканей. Орошение и получение гемостаза.
2. Создайте одно или несколько отверстий для заусенцев на периферии желаемого трепанации с помощью сверла диаметром 3 мм с помощью мощной дрели. Дополнительные отверстия для заусенцев позволят сделать более короткие костные разрезы и обнажить твердую мозговую оболочку мультифокально перед выполнением трепанации черепа.
3. Удалите твердую мозговую оболочку локально с внутренней стороны черепа, соскоблив внутреннюю поверхность кости с помощью костного подъемника или подножки, и завершите трепанацию черепа, соединив отверстия для заусенцев с помощью конического сверла с креплением для подножки для защиты твердой мозговой оболочки. Если возможно, спланируйте трепанацию черепа, чтобы обеспечить ранний доступ к цистернам спинномозговой жидкости (СМЖ) для дренажа.
4. В качестве альтернативы установите наружный желудочковый дренаж в боковой желудочек в точке Фрейзера или Кохера (после создания небольшого отверстия для заусенцев и резкого открытия твердой мозговой оболочки с помощью лезвия #11) для дренирования спинномозговой жидкости. Поясничный дренаж, устанавливаемый в поясничный текальный мешок после прокола иглой Туохи с большим диаметром примерно в промежутке L3-L4 или L4-L5, также может быть использован для дренирования спинномозговой жидкости.

6. После удаления костного лоскута и получения гемостаза с помощью биполярного электрокаутерия наложите дуральные швы, чтобы закрыть эпидуральное пространство, просверлив небольшие отверстия в кости вокруг трепанации черепа сверлом С1 и закрепив твердую мозговую оболочку к кости в этих местах с помощью швов 4-0. Затем резко раскройте твердую мозговую оболочку с помощью лезвия #11 или #15. Будьте очень осторожны, чтобы не повредить нижележащую кору головного мозга или корковые сосуды. После того, как будет создана небольшая дуротомия, откройте оставшуюся открытую твердую мозговую оболочку крестообразным или С-образным образом с помощью ножниц Метценбаума, при этом щипцы Джеральда используются для поднятия края твердой мозговой оболочки и визуализации кончиков ножниц во время разрезания, чтобы сохранить нижележащие кортикальные структуры.

7. Используя операционный микроскоп с переменным увеличением от 1,5x до 17,0x с 10-кратным окуляром, вырежьте AVM. Также могут использоваться другие формы хирургического увеличения, такие как экзоскоп.

1. Начните микрохирургическую резекцию с предварительного рассечения в субарахноидальном пространстве (с использованием комбинации тупых и острых техник с биполярными щипцами, изогнутым диссектором и микроножницами) для определения анатомии АВМ и обнажения ее краев, свободных дренирующих вен, а также получения проксимального контроля путем идентификации и рассечения всех свободных питающих артерий.
2. Уделяйте большое внимание выявлению и сохранению дренирующих вен на ранних этапах диссекции АВМ, так как окклюзия венозного дренажа до артериальных питающих вен приводит к набуханию АВМ и увеличению риска разрыва.
3. После определения этой анатомии коагулируйте артерии, питающие артерии, когда они входят в АВМ проксимальным или дистальным образом, используя биполярную электрокаутерию, осторожно удерживая сосуд между кончиками биполярных щипцов и используя мощность до 30 Вт или размещая небольшие аневризматические зажимы.
4. Рассеките по окружности в паренхиме головного мозга непосредственно вокруг очага АВМ с помощью биполярных щипцов (для рассечения и электрокоагуляции) и отсасывающего наконечника переменного действия. Ретрактор для мозга может быть использован для облегчения визуализации при глубоких вскрытиях.
5. После завершения диссекции АВМ коагулируйте с помощью биполярного электрокаутеризации и/или обрежьте любые дренирующие вены. Удалите АВМ из полости резекции. Крайне важно удалить все поражение, чтобы исключить риск кровотечения в будущем.
6. Если попытка хирургической резекции предпринята после кровоизлияния, выполните удаление гематомы, удаленной от очага АВМ, до тех пор, пока мозг не будет декомпрессирован и не будут идентифицированы питающие сосуды и дренирующие вены. После того, как эти ориентиры будут выявлены, продолжайте резекцию АВМ с помощью нидальных образований.

8. После удаления АВМ провести интраоперационную ангиограмму, используя артериальную оболочку. Используйте интраоперационную одно- или бипланную ангиографию или рентгеноскопию С-дуги для обеспечения полной резекции очага.

9. Добейтесь тщательного гемостаза с помощью биполярного электрокоагуляции и аккуратно выстилающего полость резекции рассасывающимися гемостатическими средствами. Закройте или повторно аппроксимируйте твердую мозговую оболочку с помощью швов 4-0 и, при необходимости, перикраниального или синтетического дурального трансплантата. Замените и закрепите костный лоскут с помощью системы покрытия и закройте галею и кожу с помощью прерывистых рассасывающихся швов для глубоких слоев и либо скоб, либо беговых швов для кожи. Снимите паховые ножны и закрепите пах.

10. Экстубация, если это возможно, и перевод пациента в отделение интенсивной терапии для тщательного неврологического наблюдения и восстановления.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье

Имя	Компания	Каталожный номер	Комментарии
Midas Rex High Power Drill System	Medtronic, Миннеаполис, Миннесота	PM700	Используется для трепанации черепа
Сверло со спичкой	Medtronic, Миннеаполис, Миннесота	10MH30-MN	Используется для создания отверстия для заусенцев для трепанации черепа
Коническое сверло	Medtronic, Миннеаполис, Миннесота	F1/8TA15	Используется для завершения трепанации черепа
#11 и хирургических скальпелей с 15 лезвиями	BD Bard-Parker, Франклин Лейкс, Нью-Джерси	372615	Используется для разреза паха для ангиографии и отверстия дуральной мозговой оболочки для установки наружного вентрикулярного дренажа или резекции АВМ
Рассекающие ножницы Метценбаума	Stoelting Co, Wood Dale, IL	52134-01P	Используется для открытия дуральной мозговой оболочки
Bone Elevator	Stoelting Co, Wood Dale, IL	52169	Используется для отделения твердой мозговой оболочки от внутренней части черепа
Gerald Tiveps	Stoelting Co, Wood Dale, IL	52106-52	Используется для вскрытия твердой мозговой оболочки и манипуляций
Microsurgical Instruments	Accurate Surgical & Scientific Instruments Corporation, Westbury, NY	ASSI. BML1	Используется для микрохирургической резекции АВМ
биполярными щипцами	Accurate Surgical & Scientific Instruments Corporation, Вестбери, Нью-Йорк	ASSI. BPNS20423FP	Используется для микрохирургической резекции АВМ
Электрохирургический генератор	Bovie Medical Products, Clearwater, FL	IDS-200	Используется для электрохирургического разрезания/коагуляции
небольших зажимов для аневризмы	Codman Neuro, Raynham, MA	20-1801	Используется для окклюзии артериальных АВМ-фидеров, не поддающихся коагуляции
Brain Retractors	Medicon, Туттлинген, Германия	22.00.06	Для ретракции головного мозга для глубокой диссекции/резекции АВМ
Всасывающий наконечник переменного действия	Millennium Surgical, Нарберт, Пенсильвания	6-8607	Для отсасывания с диссекцией/резекцией АВМ
Фибриллярный рассасывающийся гемостатический агент	Ethicon, Сомервилль, Нью-Джерси	63713-0019-61	Для гемостаза в хирургической полости
4-0 Шовный материал	Ethicon, Сомервилль, Нью-Джерси	C554D	Для закрытия
дуральной оболочки2-0 Рассасывающийся шовный материал	Ethicon, Сомервилль, Нью-Джерси	J286G	Для глубокого закрытия тканей
3-0 Нейлоновый шовный материал	Ethicon, Сомервилль, Нью-Джерси	ET-663G	Для закрытия кожи
Хирургические скобы	Medline, Mundelein, IL	STAPLER35RB	Для закрытия кожи
Bone Plating System	Biomet, Варшава, IN	15-7378-12	Для фиксации костного лоскута
Операционный микроскоп	Leica Microsystems, Буффало Гроув, Иллинойс	M720 OH5	Используется для микрохирургической резекции АВМ
Система нейронавигации BrainLab Imaging System	, Inc, Чикаго, Иллинойс	Кривая Brainlab	Используется для микрохирургической резекции АВМ