Ламинотомия для прицельной инъекции в ганглий дорсального корешка поясничного отдела на модели свиньи

Аннотация

Источник: Unger, M. D., et al., Ламинотомия для доступа к ганглию дорсального корешка поясничного отдела и инъекции у свиней. J. Vis. Exp. (2017)

В этом видео демонстрируется процедура ламинотомии у свиньи под наркозом для доступа к ганглию дорсального корешка поясничного отдела для целенаправленной нейротерапевтической доставки с использованием усиленной конвекцией доставки.

Протокол

Все процедуры, связанные с животными моделями, были рассмотрены местным институциональным комитетом по уходу за животными и ветеринарным советом JoVE.

Одноуровневая ламинотомия

1. Определите мишень ламинотомии как самую центральную пластинку, расположенную между двумя зигапофизарными суставами и медиально по отношению к ним.
2. Проследите пластинку до ее нижнего края, до точки, расположенной прямо медиально к смежному нижнему суставному отростку каудального зигапофизарного сустава.
3. Используйте 5-миллиметровый элеватор или кюретку Freer для пальпации перехода между хвостовым краем пластинки и центральным каналом.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Соблюдайте осторожность, чтобы не использовать инструмент для пальпации спереди, так как это приведет к контакту с дуральным мешком и спинным мозгом. Обратите внимание, что спинной мозг у свиней выходит за пределы поясничного отдела позвоночника. Для удаления дополнительных мягких тканей, покрывающих эту область, можно использовать межпозвоночный диск для облегчения пальпации.
4. Используйте 2-миллиметровый канавчик Керрисона с углом наклона 45 градусов, чтобы извлечь кость по частям. Удаляйте кость вдоль основания остистого отростка вверх до уровня каудально к каудальной поверхности ножки и наружу латерально до ее полного объема.
5. Используйте наклонные костные наконечники для удаления кости. Оставьте нижний суставной отросток, который был соединен с пластинкой, на месте до тех пор, пока ламинотомия не будет в значительной степени завершена.
6. Подтвердите, что нижний суставной отросток свободно подвижен и прикрепляется только капсулой скулового сустава. Надрежьте капсулу с помощью лезвия #15 или #11.
7. Удалите нижний суставной отросток по частям, но оставьте прилегающий верхний суставной отросток нетронутым.
   ПРИМЕЧАНИЕ: После завершения ламинотомии проводится гемостаз с помощью биполярной электрохирургии. Монополярная электрохирургия не применяется из-за близости нервных структур. Костный воск может быть размещен вдоль участков кровотечения из обнаженной кости, а рассасывающиеся желатиновые губки могут быть использованы для получения гемостаза вблизи мягких тканей. Коттоноид является полезным средством для отвода серозной жидкости и крови от вскрытия.

Диссекция ганглия дорсального корешка (DRG)

1. Эвакуируйте эпидуральный жир поэтапно от поверхностного к глубокому, начиная медиально и продвигаясь латерально. Удалите жир путем аккуратного рассечения с помощью биполярных щипцов и отсасывания с помощью 6 - 10 французских отсасывающих наконечников Фрейзера.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Лупское увеличение или использование препарирующего микроскопа полезно для обеспечения уровня детализации, необходимого для безопасного удаления эпидурального жира и достижения тщательного гемостаза эпидурального венозного сплетения с использованием биполярной электрохирургии.
2. Определите дуральный мешок по средней линии, проходящей в верхнем нижнем направлении параллельно оси разреза кожи. Удаляйте эпидуральный жир вдоль дурального мешка до тех пор, пока не станет видно, что дуральный мешок дает начало рукаву нервного корешка дуральной мозговой оболочки.
3. Обведите рукав твердой мозговой оболочки сбоку и снизу путем эпидуральной эвакуации жира, пока не станет видно, что он увеличивается вокруг DRG (ганглия дорсального корня).
   ПРИМЕЧАНИЕ: Определите DRG по овальной форме и желто-оранжевому цвету. В средней части поясничного отдела позвоночника DRG обычно имеет размер 4 - 6 мм, длиннее всего в медиальном и латеральном направлении и расположен непосредственно ниже или на 2 - 3 мм медиально от соответствующей ножки. Тупой нервный крючок под прямым углом можно использовать для мягкой пальпации ножки.
4. Эвакуируйте эпидуральный жир латерально, мимо DRG, пока не будет виден прилегающий спинномозговой нерв.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Если возникла дуротомия, восстановите ее путем водонепроницаемого закрытия с помощью нейлонового шва 6-0 и гладкого микроигольчатого шва простым беговым швом.

Инъекция ганглия дорсального корешка

1. : Используйте спинномозговую иглу 22-го калибра, чтобы определить траекторию иглы 32-го калибра с усиленной конвекцией (CED). Проколите направляющую иглу 22-го калибра через кожу и параспинальные мышцы.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Игла CED предназначена для достижения конвекции жидкости в тканях, также известной как объемный поток, из-за градиентов давления.
2. Направьте направляющую иглу по траектории, которая приближается к продольной оси DRG и приводит к тому, что кончик иглы выходит из боковой параспинальной стенки поля рассечения.
3. Точно отрегулируйте траекторию иглы до тех пор, пока просвет иглы не совпадет с центром DRG.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Ни в коем случае нельзя допускать контакта направляющей иглы с DRG.
4. Наберите стерильную инъекционную палочку в стерильный шприц и подсоедините шприц к стерильной инфузионной трубке.
5. Закрепите трубку на игле CED и вытащите шприц из стерильного поля. Подсоедините шприц к программируемому шприцевому насосу.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Трубка подготавливается до длины 5 футов, чтобы обеспечить сохранение стерильности и подвижности. Кроме того, крайне важно, чтобы в раствор не вводились пузырьки воздуха.
6. Продвигайте инъекцию до тех пор, пока не станет видно выражение по кончику иглы CED.
7. Поместите иглу CED в просвет направляющей иглы и медленно продвигайте иглу CED, пока она не выйдет из кончика направляющей иглы. Следите за тем, чтобы DRG не была проколота во время юстировки иглы.
8. Точно настройте положение направляющей иглы вдоль длинной оси ее траектории, чтобы определить конечное положение наконечника CED.
9. Закрепите направляющую иглу и иглу CED вместе с помощью взаимосвязанных ступиц игл, как только будет достигнута глубина и выравнивание направляющей и игл CED.
10. Убедитесь, что все соединения инъекционного аппарата полностью закреплены, включая направляющую иглу, иглу CED и подключенную трубку с инъекцией.
11. Переместите направляющую иглу вдоль ее длинной оси, чтобы приблизиться к кончику иглы CED и DRG.
12. Проколите DRG кончиком иглы CED.
13. Погрузите кончик иглы CED в трехмерный центр DRG.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Поскольку DRG представляет собой трехмерную структуру переменного размера и формы, воздействие DRG должно быть полным, чтобы точно разместить кончик иглы CED в истинном центре DRG. Истинный центр DRG расположен на пересечении трех его анатомических осей, а именно: передней к задней, латеральной к медиальной и верхней над нижней.
14. Подайте 100 мкл инъекции с помощью CED с использованием градуированной скорости и объема в 3 этапа.
15. Подайте 4 мкл со скоростью 2 мкл/мин для первого этапа. Подайте 8 μL со скоростью 4 μL/мин для второго этапа. Подайте 88 μL со скоростью 8 μL/мин для третьего и последнего этапа.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Сделайте 3-минутную паузу между этапами и после последнего этапа, чтобы обеспечить выравнивание давления.
16. Извлеките инъекционный аппарат после заключительного этапа инъекции и сделайте 3-минутную паузу вдоль его длинной оси плавным, мягким движением.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Для вводимых бесцветных растворов в раствор добавляют цветной краситель в концентрации 0,1% вес/объем, чтобы помочь в визуальной оценке распределения инъекции. Кроме того, жизненно важный краситель 4',6-диамидино-2-фенилиндол (DAPI) включается в раствор в концентрации 0,25 мкг/мкл, когда дизайн исследования требует гистологической оценки распределения инъекций.

Закрытие

1. Нанесите 3 раунда теплого орошения солевым раствором на место операции перед закрытием, чтобы мобилизовать и промыть место от мусора, т.е. костных фрагментов. Используйте отсасывание для восстановления физиологического раствора и мусора.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Тщательный гемостаз обеспечивается, когда орошение остается прозрачным. В это время удаляются кровоостанавливающие средства (желатиновая губка) и коттоноид. Перед закрытием убедитесь, что все материалы и инструменты были удалены с места разреза.
2. Используйте 3-слойную технику для застежки.
3. Сшить грудопоясничную фасцию с помощью 0 швов простым, прерывистым, не вывернутым способом. Сделайте стежок через каждые 5 - 8 мм, чтобы добиться водонепроницаемого закрытия.
4. Сшивайте подкожную клетчатку с помощью шва 2-0 простым, прерывистым, перевернутым способом со швом через каждые 5-8 мм для достижения достаточной прочности.
5. Закройте кожу с помощью шва 0 простым, бегущим или прерывистым способом.
6. Используйте счетчик игл, чтобы убедиться, что ни один острый предмет не останется неучтенным.
7. Орошите кожу физиологическим раствором, высушите кожу и наложите лейкопластыри перпендикулярно разрезу.
8. Положите поверх бинта полоски марлю и прикрепите к окончательному клею антимикробный надрез простыни.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье

Имя	Компания	Каталожный номер	Комментарии
Одноразовый всасывающий баллончик и трубка	Medline
DYND44703H-кнопочный переключатель электрохирургический монополярный карандаш	Medtronic	E2450H-15
лезвие	Miltex	4-315	-
11 лезвий	Miltex	4-311-4x4
хирургическая марля	Dynarex	3262-Freer
elevator, 5 мм	Medline
MDS4641518F-Костный воск	Ethicon	W31G-Spurling
межпозвоночный диск rongeur, 3 мм	Sklar	42-2852-Spurling
45 градусов, восходящий Kerrison rongeur, 2 мм	Medline
MDS4052802-Leksell угловой наконечник, 2 мм	Sklar	40-4097-Frazier
наконечник для присоски, 6 Fr	Sklar	50-2006-Frazier
наконечник для присоски, 10 Fr	Sklar	50-2010-Dandy
тупой прямой угловой нервный крючок	Medline	MDS4005220-нейлоновый
шовный материал, 6-0	Ethicon	697G-22
калибр Игла для позвоночника Quinke point	Halyard Health	18397-Полиэтиленовая
трубка, 5 футов	Scientific Commodities	BB31695-PE/05-DAPI
	Sigma-Aldrich	D9542-Викрил
шовный материал, 0	Ethicon	J603H-Викрил
шовный материал, 2-0	Ethicon	J317H-Счетчик
игл	Medline
NC20FBRGS-Steri-strip обшивка, 1/2x4 дюйма	3M	R1547	-