Процедура сосудистого доступа под контролем УЗИ у свиньи, находящейся под наркозом

Аннотация

В видеоролике показана процедура получения сосудистого доступа у обезболенной свиньи с использованием ультразвукового контроля. После дезинфекции места и введения местной анестезии ультразвуковой зонд используется для визуализации кровеносных сосудов. Под ультразвуковым контролем в просвет артерии вводится игла, проводник устанавливает дорожку, а также вводится тубус и промывается антикоагулянтом. Наконец, подсоединяется линия давления, а тубус закрепляется швами для обеспечения стабильного сосудистого доступа.

Протокол

Все процедуры, связанные с животными моделями, были рассмотрены местным институциональным комитетом по уходу за животными и ветеринарным советом JoVE.

1. Анестезия и подготовка животного

1. }Обезболить животное в соответствии со стандартными операционными процедурами. Пример обычного протокола включает в себя предварительную терапию путем внутримышечной инъекции кетамина (15 мг/кг), мидазолама (0,5 мг/кг) и азаперона (4 мг/кг) с последующей индукцией анестезии болюсом пропофола (4 мг/кг) и фентанила (10 мкг/кг) для проведения эндотрахеальной интубации. Поддерживайте анестезию пропофолом (10-20 мг/кг/ч).
2. Наблюдайте за животным, помещая пульсоксиметр в ухо или язык (периферическое насыщение кислородом) и поверхностные электроды в конечности животного для измерения электрокардиограммы (ЭКГ).
3. Выполняют сосудистый доступ у животных под общим наркозом. Расположите животное в лежачем положении, вытянув задние лапы вниз и зафиксировав. Для шейного сосудистого доступа вытяните передние лапы и закрепите их в каудальном направлении.
4. Если животное подлежит выздоровлению, тщательно очистите все места доступа, продезинфицируйте 2% спиртовым раствором хлоргексидина и накройте место доступа стерильными салфетками или фенестрированными шторами.

2. Канюляция артерий

1. }Выберите подходящий интродьюсерный тубус для выбранного сосуда/процедуры.
   1. Если вы контролируете только инвазивное артериальное давление, используйте стандартный артериальный катетер (20-18 G), вводимый в периферическую артерию (либо ветвь поверхностной бедренной артерии, либо плечевую артерию).
   2. Если используется плечевая артерия, убедитесь, что сохраняется правильное положение лапы, так как изменения степени разгибания лапы могут повлиять на извитость артерии и нарушить передачу сигнала давления.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Если вы выполняете процедуры катетеризации, заранее спланируйте, какие различные катетеры необходимы, чтобы избежать замены интродьюсера в середине протокола. По возможности используйте системы гемостаза, которые позволяют вводить несколько катетеров/проводников, чтобы избежать канюлирования других артерий (например, интродьюсерные тубусы люэровского замка с двухпортовыми клапанами гемостаза).
2. Подготовьте набор интродьюсера, промыв все компоненты гепаринизированным физиологическим раствором (50 МЕ/мл), включая иглу Сельдингера, расширитель и интродьюсерную оболочку.
3. Инфильтрируйте область подкожным 2% лидокаином (для более длительных протоколов рассмотрите возможность инфильтрации лидокаином в конце процедуры, чтобы учесть короткую продолжительность действия лидокаина).
4. Накройте линейный ультразвуковой датчик стерильной крышкой для зонда. Обязательно добавьте достаточное количество геля и вручную удалите пузырьки воздуха. Этот шаг необходим только в том случае, если животное должно быть восстановлено впоследствии.
5. Определите артерию, которую необходимо канюлировать (в данном случае общую бедренную артерию), используя сосудистые настройки, и подтвердите положение ультразвукового маркера и правильную глубину.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Пункция бедренной артерии может быть выполнена по короткой или длинной оси (или комбинацией обоих (}Рисунок 1), используя биплоскостную модальность в определенных системах), в зависимости от пользователя. В нашей лаборатории чаще используется подход с короткой осью. Технология визуализации иглы может помочь контролировать игольчатый тракт.
6. Убедитесь, что 3-ходовой запорный кран в боковом порту интродьюсера находится в выключенном положении по отношению к животному, чтобы избежать потери крови при снятии расширителя.
7. Держа ультразвуковой зонд, центрируйте нужный сосуд в центре экрана.
8. Используя среднюю точку ультразвукового датчика в качестве эталона, проколите кожу и переместите иглу под углом 45 °C, при этом скос кончика иглы направлен вверх.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Прокол кожи под углом 45ºC и на том же расстоянии от зонда, насколько глубина сосуда, гарантирует, что кончик иглы будет соприкасаться с сосудом на выбранном ультразвуковом изображении. Просмотр ультразвукового изображения может помочь определить и скорректировать положение иглы относительно предполагаемого сосуда. Учтите, что в зависимости от породы свиньи, кожа может быть труднопроницаемой.
9. Убедитесь, что игла легко идентифицируется на ультразвуковом экране. Перемещайте зонд по длине артерии, чтобы отслеживать положение кончика иглы, пока не будет достигнут просвет артерии.
10. Передняя стенка артерии будет углубляться, как только игла будет непосредственно примыкать к ней (Рисунок 2). Войдите в просвет артерии безопасным и твердым движением, избегая защемления артерии. После того, как артерия проколота, должна быть видна пульсирующая артериальная кровь, выходящая через ступицу иглы.
11. Удерживайте иглу в нужном положении и продвигайте проводник в артерию. Для небольших сосудов используйте проводник с мягким наконечником, в то время как для более крупных сосудов, таких как бедренная артерия, будет достаточно проводника с J-образным наконечником. Либо осторожно поместите ультразвуковой датчик и продвиньте проводник, либо попросите помощника продвинуть проводник, убедившись, что он продвигается через просвет артерии.
12. Продвигая направляющую проволоку, убедитесь, что не ощущается сопротивление. Если сопротивление ощущается после того, как проволока вышла из кончика иглы, вероятно, кончик иглы находится близко к задней стенке и направляющая проволока прижимается к ней. Попробуйте отрегулировать иглу, уменьшив угол входа, не продвигаясь дальше и не удаляя ее из артерии.
13. Если сопротивление все еще ощущается, прекратите процедуру, удалите проводник и иглу в блоке, обеспечьте гемостаз и возобновите процедуру. Если проводник протянуть через иглу, его кончик может сломаться и эмболизировать артерию.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Использование рентгеноскопии для визуализации проводника может помочь определить потенциальные источники сопротивления. Например, если проводник выходит из иглы под крутым углом или если проводник был введен в ветвь бедренной артерии вместо того, чтобы двигаться вверх по нисходящей аорте. Чтобы избежать образования гематомы из-за неудачного входа артериальной иглы, используйте набор для микродоступа. Это целесообразно для менее опытных исследователей. В этих наборах используются иглы с небольшим просветом и низкопрофильные направляющие проволоки, которые можно поэтапно заменять в предполагаемую оболочку интродьюсера.
14. Как только проводник будет подтвержден внутри артерии, извлеките артериальную иглу и удерживайте давление на точку входа, чтобы избежать кровотечения.
15. Сделайте небольшую надрез на коже с помощью лезвия скальпеля, следя за тем, чтобы режущая кромка была направлена в сторону от направляющей проволоки, чтобы не повредить ее.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Если интродьюсерная оболочка составляет ≥7 Fr, предварите ее меньшим расширителем (5 Fr), а затем только интродукторной оболочкой. Если используются тубусы ≥10 Fr, предваряйте их только 5 Fr, 8 Fr и расширитель интродьюсера. Это позволит свести к минимуму осложнения, связанные с неправильным рассечением тканей.
16. Переместите предварительно промытую оболочку интродьюсера и расширитель в сборе на направляющую проволоку. Снимите направляющий провод и расширитель, убедившись, что 3-позиционный запорный кран бокового рычага интродьюсера находится в выключенном положении по отношению к животному.
17. Подсоедините шприц объемом 10-20 куб. см с гепаринизированным физиологическим раствором к 3-ходовому запорному крану, откройте его по направлению к животному и аспирируйте. Артериальная кровь должна течь легко. Введите гепаринизированный физиологический раствор для промывания крови, следя за тем, чтобы в контуре не было пузырьков воздуха.
18. Подключите напорную линию к 3-ходовому запорному крану для контроля инвазивного артериального давления. Промойте напорный трубопровод перед тем, как открыть его животному. Убедитесь, что заполненные жидкостью датчики обнулены и находятся на уровне правого предсердия животного.
19. Закрепите интродьюсерную оболочку, пришить ее к основной коже с помощью шелкового шва 2-0. В качестве альтернативы используйте клей, чтобы закрепить его на месте, предполагая, что животное не будет значительно двигаться. Если для катетеризации используется интродьюсерная оболочка, зашите ее, чтобы она не сместилась, так как при случайном перемещении интродьюсера может возникнуть значительное кровотечение или гематома.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Даже если артериальная линия мониторинга уже установлена в другом месте, подключение артериальной линии к влагалищу интродьюсера бедренной артерии поможет избежать образования тромбов, так как он поддерживает постоянный поток физиологического раствора (3 мл/ч).

3. Венозная канюляция

1. Выполните шаги 2.1-2.4.
2. Определите интересующую вас вену (в данном примере наружную яремную вену). Яремная вена Это будет самый поверхностный крупный сосуд в боковой части шеи, и она должна разрушиться, если на нее надавить ультразвуковым датчиком. В качестве альтернативы можно канюлировать бедренную вену. Для восстановительных процедур мы предпочитаем яремный доступ, так как он обеспечивает более крупное и легкое место доступа, так как бедренная вена проходит в непосредственной близости от бедренной артерии.
3. Из-за формы шеи и верхней части грудной клетки свиньи, бороздки с каждой стороны шеи нарушали визуализацию яремной вены при виде короткой оси (Рисунок 3), поэтому продольный вид для доступа к яремной вене является предпочтительным.
4. Подсоедините шприц объемом 3-5 мл к ступице иглы для аспирации.
5. Используя латеральный вырез ультразвука в качестве ориентира, проколите кожу и продвинуте иглу под углом 45°, при этом кончик иглы должен быть направлен вверх. Иногда меньший угол наклона облегчает вход в судно, не пересекая его.
6. Слегка отрегулируйте иглу по мере необходимости, чтобы убедиться, что игла находится в плоскости яремной вены. Следите за тем, чтобы стенки яремной вены были хорошо видны. Следите за тем, чтобы диаметр яремной вены был максимальным, который можно получить, слегка перемещая зонд из стороны в сторону. Это означает, что игла находится в идеальном положении (посередине вены) и что место прокола будет как можно более передним.
7. Продвигайте иглу вперед, все время визуализируя ее кончик. Как только игла достигнет яремной вены, увидите вмятину стенки. Далее продвигайте иглу до тех пор, пока ее кончик не будет виден внутри венозного просвета.
8. Аспирируйте кровь через иглу. Венозная кровь должна легко течь. Если нет, слегка отрегулируйте положение иглы, так как она может быть слишком мало или слишком далеко продвинута внутрь сосуда.
9. Извлеките шприц из ступицы иглы, удерживая иглу на месте, и выполните шаги 2.11 - 2.18.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Обратите особое внимание на ЭКГ. При продвижении проводника через яремную вену он может легко достичь правого предсердия и вызвать аритмии, которые могут либо самопроизвольно разрешиться при удалении проводника, либо привести к желудочковой тахикардии, которая не поддается лечению. Поэтому контроль глубины ввода проводника имеет важное значение для предотвращения нежелательных последствий.
10. При необходимости подсоедините напорный трубопровод для измерения центрального венозного давления. Поскольку оболочка венозного интродьюсера находится по направлению потока, достаточно промывать ее вручную, чтобы избежать образования тромбов, устраняя необходимость в непрерывном промывании (как в случае с артериальными доступами).
11. Если катетеризация вен/правых отделов сердца не будет выполняться, используйте центральный венозный катетер вместо интродьюсера. Процедура одинакова для обоих катетеров.
12. Закрепите интродьюсер с помощью шва на подлежащей коже, чтобы избежать случайного снятия тубуса.
13. В целях восстановления, после завершения процедуры, снимите влагалища и создайте гемостаз путем ручной компрессии. Этого можно достичь, сжимая место прокола бедренной кости в течение 10-15 минут, при использовании до 6 Fr оболочек. В качестве альтернативы можно использовать устройства для закрытия сосудов, которые эффективны, но дороги.

Результаты

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье

Имя	Компания	Каталожный номер	Комментарии
ACUSON NX2 Ultrasound System	Siemens	(240)11284381	Сосудистый доступ и эхокардиография
Echogenic Introducer Needle	Teleflex	AN-04318	Vascular Access
Фенестрированная стерильная драпировка	Bastos Viegas	4882-256	Aseptic Technique
L10-5v Линейный преобразователь	Siemens	11284481	Vascular Access
Клей нетканый материал	Bastos Viegas	442-002	Fluids / Drug administration
Radifocus Introducer II Standard Kit B - Introducer Wrap<	RS+B60K10MQ	Vascular Access
Skinprep (хлоргексидин 2%/70% изопропилового спирта)	Vygon	SKPC015ES	Disinfection

td style='overflow:hidden;padding:0px 3px;vertical-align:bottom;'>Terumo