Эндоваскулярное лечение острого ишемического инсульта с использованием метода вакуумной экстракции с помощью стент-ретривера

Аннотация

Источник: Schregel, K., et al. Оптимизированное управление эндоваскулярным лечением острого ишемического инсульта. J. Vis. Exp. (2018).

В этом видео демонстрируется эндоваскулярное лечение острого ишемического инсульта с использованием метода вакуумной экстракции с помощью стент-ретривера. Направляющая оболочка вводится через бедренную артерию для достижения сгустка. Катетер со стент-ретривером фиксирует и извлекает сгусток. Сосудистая визуализация проводится для подтверждения успешной реперфузии.

Протокол

Все процедуры с участием людей были выполнены в соответствии с институциональными, национальными и международными руководящими принципами по благополучию человека и были рассмотрены местным институциональным наблюдательным советом.

1. Ведение пациента в отделении неотложной помощи (ER) - Целевое время: 10 мин

ПРИМЕЧАНИЕ: Невролог, специализирующийся на инсульте, должен выполнить следующие шаги.

1. Сообщите нейрорадиологу о том, что до прибытия пациента ожидается пациент с признаками, указывающими на острый инсульт. Укажите возраст и появление симптомов, если они известны.
   1. Кроме того, сообщите анестезиологу о потенциальном предстоящем эндоваскулярном лечении или EVT (первый звонок).
   2. Попросите нейрорадиолога сообщить интервенционному нейрорадиологу о предстоящем пациенте с подозрением на острый инсульт.
2. Проведите быструю клиническую оценку пациента по прибытии, включая количественную оценку функциональных нарушений в соответствии со шкалой инсульта Национального института здоровья или NIHSS. Таким образом, проверяется уровень сознания, зрения, двигательной и сенсорной функции, языка и речи, а также угасание и невнимательность.
3. Тем временем попросите медсестру скорой помощи установить два больших периферических венозных катетера и взять образец крови для немедленного лабораторного анализа.
4. Попросите медсестру скорой помощи приложить к пациенту мобильные системы мониторинга электрокардиограммы (ЭКГ), артериального давления и насыщения крови кислородом.
5. При подозрении на инсульт сопроводите пациента в отделение ангиографии (сценарий А) или в центр компьютерной томографии или компьютерной томографии, расположенный рядом с кабинетом ангиографии (сценарий В), в зависимости от балла NIHSS и времени от появления симптомов до госпитализации.
   1. Возьмите рюкзак с оборудованием для экстренной помощи и полным комплектом для внутривенного тромболизиса. В комплект входят 90 мг рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (ртПА), шприцы, капельницы для внутривенного введения и шприцевой насос.
6. Если клиническое состояние пациента не соответствует инсульту, лечите пациента в соответствии с соответствующими неврологическими рекомендациями.

2. Диагностическая визуализация в сценарии A = NIHSS 7 или выше и менее 6 часов с момента появления симптомов - Целевое время до визуализации: 15 мин

ПРИМЕЧАНИЕ: Нейрорадиолог должен выполнить следующие шаги.

1. Попросите невролога сопроводить пациента непосредственно в кабинет ангиографии.
2. Расположите пациента на ангиографическом столе вместе с неврологом и нейрорадиологом.
   1. Расположите голову пациента внутри держателя так, чтобы орбитальная линия была параллельна вращающейся панели. Закройте глаза и зафиксируйте голову двумя ремнями, чтобы предотвратить движение.
3. Выполните стандартную 20-секундную компьютерную томографию с плоским плоским детектором без усиленного вращения (FDCT) и стандартную двухфазную FDCT-ангиографию (FDCTA).
   1. Выполните FDCT на ангиографической системе, используя следующие параметры: вращение 20 с; общий угол 200° с ~500 проекциями; 109 кВ; 1,8 μГр/кадр; эффективная доза ~2,5 мЗв.
   2. Для проведения ангиографии ФДКТ (ФДКТА) на ангиографической системе необходимо провести внутривенное введение 60 мл контрастного вещества со скоростью инъекции 5 мл/с, а затем 60 мл физиологического раствора с той же скоростью инъекции 5 мл/с.
   3. Используйте предлоктневую вену правой руки для оптимизации болюсной концентрации. Для впрыска используйте силовую форсунку.
   4. Используйте следующие характеристики FDCTA: вращение 2 x 10 с; общий угол 200° (0,8° на кадр); 70 кВ; 1,2 мкГр/кадр; эффективная доза ~2,5 мЗв.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Первый оборот рассчитывается по времени после болюсной цифровой субтракционной ангиографии для захвата пиковой артериальной фазы, в то время как вторая фаза регистрируется автоматически через 5 с. коррелирует с венозной фазой. Необработанные данные автоматически передаются и автоматически восстанавливаются на коммерчески доступной рабочей станции.
4. Просмотрите полученные изображения вместе с интервенционным нейрорадиологом, чтобы исключить внутричерепное кровоизлияние с помощью FDCT и обнаружить окклюзию крупных сосудов (LVO) с помощью ранней фазы FDCTA. Используйте позднюю венозную фазу FDCTA для оценки коллатерального статуса.
5. После исключения внутричерепного кровоизлияния и подтверждения соответствия пациента критериям лечения, неврологу следует начать внутривенное введение rtPA (доза: 0,9 мг/кг, вводимая в течение 60 мин, 10% от общей дозы в виде начального болюса).
   ПРИМЕЧАНИЕ: Общее целевое время от поступления до начала лечения rtPA: 20 мин.
6. Позвоните анестезиологу (второй звонок) и подтвердите предстоящую ЭВТ.
7. Замените мобильные устройства мониторинга стационарными устройствами, имеющимися в ангиографическом кабинете, и немедленно начните подготовку к ЭВТ (см. шаг 4, «Подготовка к ЭВТ»).
8. Если ФДКТ и ФДКТА не согласуются с острым ишемическим инсультом, симптомы сохраняются, и пациент имеет право на проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ), попросите невролога сопроводить пациента в отделение МРТ. Провести МРТ для дальнейшего исследования неврологического состояния пациента.

3. Диагностическая визуализация в сценарии B = NIHSS ниже 7 и/или более 6 часов прошло с момента появления симптомов - Целевое время: 25 мин

.

ПРИМЕЧАНИЕ: Нейрорадиолог должен выполнить следующие шаги.

1. Попросите невролога сопроводить пациента в отделение компьютерной томографии.
2. Попросите нейрорадиолога провести неусиленную компьютерную томографию сразу после прибытия пациента на место проведения МРТ.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Решение о проведении МРТ вместо КТ можно принять только в том случае, если КТ невозможна или если другие факторы благоприятствуют проведению МРТ.
3. Быстро прочитайте снимки компьютерной томографии, чтобы исключить внутричерепное кровоизлияние и большой демаркированный инфаркт.
4. После исключения обоих подтвердите соответствие пациента критериям лечения. Если с момента появления симптомов прошло менее 4,5 ч, обратитесь к неврологу с началом внутривенного введения RTPA (доза: 0,9 мг/кг, вводимая в течение 60 мин, 10% от общей дозы в виде начального болюса).
   1. Дайте начальный болюс на месте, пока пациент лежит на столе КТ.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Общее целевое время от поступления до начала лечения rtPA: 20 мин.
5. Попросите нейрорадиолога провести компьютерную томографию (КТА) и перфузионное сканирование (СТП).
6. После завершения КТА и КТП оцените, соответствует ли пациент критериям для ЭВТ.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Критерии приемлемости: наличие ЛВО на ЦТА, выявленное по отсутствию помутнения и отсутствие большого демаркированного инфаркта, определенное с использованием оценки ранней КТ (ASPECTS) Программы лечения инсульта Альберты 12 на неусиленной КТ. Значения ASPECTS 4 и ниже указывают на большую демаркацию инфаркта.
   1. Используйте CTP для определения количества еще пригодной для спасения ткани. Для этого определения оцените АСПЕКТЫ на картах объема мозговой крови (ОЦК); пациенты имеют право на проведение ЭВТ с CBV-АСПЕКТАМИ выше 4.
7. Если пациент подходит для проведения ЭВТ, позвоните анестезиологу и подтвердите предстоящую ЭВТ.
   1. Пусть невролог немедленно переведет пациента в соседний ангиографический зал, где пациент будет размещен на ангиографическом столе, а мобильные устройства мониторинга будут заменены стационарными устройствами, присутствующими в ангиографическом кабинете.

4. Подготовка к ЭВТ - Целевое время: 10 мин

ПРИМЕЧАНИЕ: Нейрорадиолог должен выполнить следующие шаги.

1. Подготовьте пациента к ЭВТ вместе с нейрорадиологическим техником.
   1. Пусть нейрорадиологический техник настроит материал, необходимый для EVT, т.е. катетеры, промывочные инфузии, шприцы и т.д.
   2. Побрейте и продезинфицируйте пах пациента кожным антисептиком (например, настойкой Кодан форте) и поместите стерильные простыни для обеспечения асептических условий для ЭВТ.
2. Дайте анестезиологу начать седацию в сознании: введите кетамин (1 мг/кг) в сочетании с пропофолом (1 мг/кг) внутривенно и поддерживайте непрерывную инфузию пропофола (1-2 мг/кг/ч) для обеспечения достаточного спонтанного дыхания и сотрудничества с пациентом.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Седация в сознании является предпочтительным методом во время ЭВТ.
   1. Если седация в сознании кажется нецелесообразной из-за продолжительного волнения или движения пациента, попросите анестезиолога интубировать пациента так, чтобы ЭВТ была выполнена под общей анестезией.
      1. Индуцировать суфентанилом болюсно (0,2 - 0,4 мкг/кг) и пропофолом болюсом (1,5 -2 мг/кг) внутривенно. Улучшите условия интубации с помощью мышечной релаксации с помощью болюса рокурония (0,6 мг/кг). Поддерживают общую анестезию севофлураном (0,5-1,5 МАК) и дополнительно повторяют боли суфентанила (0,2-0,5 мкг/кг), если это необходимо. Чтобы облегчить интубацию, поверните ангиографический стол в сторону аппарата искусственной вентиляции легких.

5. Проведение ЭВТ

ПРИМЕЧАНИЕ: Интервенционный нейрорадиолог должен выполнить следующие шаги.

1. Проколите правую бедренную артерию в паху с помощью пункционной иглы 18-G и введите периферическую направляющую оболочку 8F. Затем запустите EVT; общее целевое время от поступления пациента до пункции в пах составляет 30 мин в сценарии А и 45 мин в сценарии В.
2. Выполните EVT.
   1. Выберите метод вакуумной экстракции с помощью стент-ретривера (SAVE) в качестве основного подхода к лечению. При необходимости адаптируйте процедуру к индивидуальным требованиям ситуации. В случаях тандемных окклюзий используют методику ReWiSed CARe для одновременной тромбэктомии внутричерепного поражения и лечения стеноза шейного отдела.
3. Пусть анестезиолог внимательно следит за жизненными показателями пациента в течение всей процедуры. В частности, попросите анестезиолога принять немедленные меры для предотвращения гипотонии.
4. После того, как контрольная ангиограмма подтвердит успешную реперфузию, определяемую как модифицированный тромболизис при инфаркте головного мозга (mTICI) на уровне 2b – 3, проведите ангиографическую компьютерную томографию с плоским детектором. Прочтите изображения, чтобы исключить осложнения лечения, например, внутричерепное кровоизлияние.
5. Снимите все материалы и перевяжите рану в паху. Используйте устройство для закрытия сосудов, чтобы закрыть и запечатать прокол в бедренной артерии.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье

Имя	Компания	Каталожный номер	Комментарии
Actilyse (рекомбинантный тканевой активатор плазминогена)	Boehringer Ingelheim, Ингельхайм-на-Рейне, Германия	n/a	можно использовать дженерики других фармацевтических компаний
, Imeron 400 (контрастное вещество)	Bracco Imaging GmbH, Констанц, Германия	н/д	быть использованы дженерики других фирм
Siemens ArtisQ ангиографическая система	Siemens Healthcare, Forchheim, Германия	н/д	ангиографическая система другого производителя может быть использована; спецификации FDCT и FDCTA, описанные в протоколе, действительны для ArtisQ
Siemens syngo X worklplace	Siemens Healthcare, Forchheim, Germany	н/д	может быть использована
Кетамин (например, Кетанест)	Pfizer Pharma PFE GmbH, Берлин, Германия	н/д	непатентованные продукты других фармацевтических компаний могут быть использованы
Пропофол (например, Пропофол-Липуро)	B. Braun Melsungen AG, Мельзунген, Германия	н/д	непатентованные продукты других фармацевтических компаний могут быть использованы
Суфентанил (например, Суфента)	Janssen-Cilag GmbH, Нойс, Германия	н/д	Можно использовать генерические препараты других фармацевтических компаний
Rocuroniumbromid	B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Германия	n/a можно	использовать генерические продукты других фармацевтических компаний
, Sevoflurane (например, Sevofluran),	Baxter Deutschland GmbH Medication Delivery, Unterschleissheim, Германия,	n/a	использовать
генерические продукты других фармацевтических компаний.Устройство для закрытия сосудов (например, Angio-Seal)	Terumo Interventional Systems, Эшборн, Германия	n/a можно	использовать дженерики других компаний
Peripheral 8F guide	Wrapath Systems, Eschborn, Германия	n/a	использовать дженерики других компаний
Skin antiseptic (например, kodan tincture forte, coloured)	Schuelke & Mayr GmbH, Norderstedt, Germany	n/a	Можно использовать дженерики других фирм
18 Г интрадин пункционная игла	B. Braun Melsungen AG, Мельзунген, Германия	н/д	дженерики других компаний можно использовать дженерики других компаний

могут рабочая станция другого производителя, , можно можно