Повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция дорсомедиальной префронтальной коры под контролем МРТ

Аннотация

Источник: Dunlop, K., et al. dmPFC-rTMS под контролем МРТ в качестве лечения резистентного к лечению большого депрессивного расстройства. J. Vis. Exp. (2015)

В этом видео показана процедура повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции (рТМС) под контролем МРТ, направленной на дорсомедиальную префронтальную кору (dmPFC) для лечения депрессии.

Протокол

Все процедуры с участием людей были выполнены в соответствии с институциональными, национальными и международными руководящими принципами по благополучию человека и были рассмотрены местным институциональным наблюдательным советом.

1. Лечение повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляцией (рТМС) и адаптивное титрование

1. Проведите курс нейронавигированной дорсомедиальной префронтальной коры (dmPFC) -рТМС, используя в общей сложности 20-30 ежедневных сеансов в течение 4-6 недель. Для лечения используйте спираль с гидравлическим охлаждением, расположенную под углом 120°, и перечисленные ниже параметры для стимуляции dmPFC на каждом сеансе лечения (см. Таблицу материалов).
2. Усадите пациента в лечебное кресло, отрегулировав камеру для беспрепятственного обзора пациента.
3. Поместите оголовье с прикрепленным к нему маркерным зажимом вокруг головы пациента (расположенное сбоку, чтобы не блокировать размещение катушки рТМС над медиальным целевым участком), как описано выше. С помощью камеры нейронавигационная система обнаружит клип маркера и позволит провести предварительную обработку и нейронавигацию.
4. Загрузите предварительно обработанные анатомические снимки в программу нейронавигации и включите камеру.
5. С помощью пера для нейронавигации выделите каждую целевую точку кожи головы на пациенте. Движения, совершаемые с помощью нейронавигационного пера, будут проецироваться на экран телевизора в виде красных линий.
6. Поместите катушку на мишень dmPFC под контролем магнитно-резонансной томографии (МРТ) с помощью нейронавигационной системы. Для целей верификации эта точка должна лежать близко к 25% расстояния от насиона до иниона. Ориентируйте катушку в сторону, при этом ручка должна быть направлена в сторону от стимулируемой полусферы. Стимулируйте левое полушарие, затем переориентируйте катушку на 180°, чтобы стимулировать правое полушарие, сохраняя вершину в том же месте над участком головы dmPFC.
7. Убедитесь, что участок кожи головы для dmPFC остается в тесном контакте с самой катушкой на протяжении всего лечения. Убедитесь, что пациент и оператор носят беруши или другие средства защиты органов слуха во время лечения.
8. Для стимуляции с частотой 10 Гц используйте рабочий цикл 5 секунд вкл, 10 секунд с перерывом, всего 60 последовательностей (3000 импульсов) на полушарие за сеанс. Выполните этот протокол для левого, а затем правого полушария, ориентируя катушку в сторону.
   Примечание: Описанный протокол для 10 Гц rTMS выходит за рамки международных рекомендаций по безопасности.
9. Для прерывистой тета-взрывной стимуляции (TBS) используйте рабочий цикл 2 секунды вкл, 8 сек выкл., всего 600 импульсов на полушарие за сеанс. Выполните этот протокол для левого, а затем правого полушария, ориентируя катушку в сторону, как описано ранее.
10. Адаптивно титруйте интенсивность стимула рТМС вверх от начального значения 20% максимальной интенсивности стимулятора, чтобы позволить пациенту привыкнуть к боли и дискомфорту в коже головы, связанным с рТМС, во время первых сеансов. Увеличивайте интенсивность стимуляции на 2-5% при каждой серии стимуляции, по мере переносимости.
    1. Чтобы оценить переносимость, попросите пациента оценить боль по вербальной аналоговой шкале (ВАШ) от 0 до 10 (0 = отсутствие боли, 10 = предел переносимости без эмоционального стресса) после каждой серии стимуляции.
11. Начинайте с более высокой интенсивности стимуляции на каждом сеансе, используя уровень, связанный с умеренной переносимостью (VAS 5-6) от предыдущего сеанса, до тех пор, пока пациент не начнет с целевой интенсивности в 120% от двигательного порога покоя на каждом полушарии. Поддерживайте вербальную аналоговую шкалу менее 9 на протяжении всего сеанса во время процесса титрования. Титрование обычно завершается за 2-5 дней.
12. Наблюдайте за пациентом на предмет других побочных эффектов во время лечения.
    Примечание: Наиболее распространенным побочным эффектом, прерывающим лечение, является синкопальный эпизод, возникающий во время первого или второго сеанса лечения у ~1% пациентов. Пациент может сообщать о чувстве головокружения, обморока или дезориентации, а также может временно (~10 секунд) терять сознание. Однако регулярные, повторяющиеся судорожные движения или спутанность сознания после эпизода, длящиеся более нескольких секунд, должны отсутствовать. В случае синкопального эпизода по возможности опустите подголовник на стуле и поощряйте пациента оставаться неподвижным до выздоровления. Сеанс может продолжаться, если пациент выздоровел и готов продолжить через несколько минут.
13. Наблюдайте за пациентом на предмет генерализованного тонико-клонического припадка во время лечения.
    >Примечание: Эти события редки, и на сегодняшний день мы не наблюдали припадков в ~8000 сеансах dmPFC-rTMS у > 200 отдельных пациентов. Регулярные, ритмичные, энергичные судорожные движения продолжительностью 10-40 секунд, первоначально около 3 Гц и становящиеся все менее быстрыми, сопровождающиеся отсутствием реакции, указывают скорее на судорогу, чем на обморок. Тем не менее, неподготовленному наблюдателю может быть трудно различить эти два понятия.
    1. Используйте видеомониторинг во время всех процедур, чтобы эпизод мог быть рассмотрен неврологом при последующей оценке, если это необходимо. В случае возникновения такого эпизода применять стандартные меры первой помощи при судорогах, включая очистку территории от предметов, которые могут нанести травму, размещение пациента на земле, если это возможно, или опускание лечебного кресла в горизонтальное положение, если нет, укладывание пациента на левый бок, если это возможно, обеспечение чистых дыхательных путей, и обеспечение того, чтобы кто-то оставался с пациентом до тех пор, пока припадок не прекратится и человек не восстановит полную бдительность.
    2. Вызовите экстренные службы, если приступ не прекращается самостоятельно через ~60 секунд.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье

Имя	Компания	Каталожный номер	Комментарии
3T GE Signa HDx Scanner		GE n/a
Визор 2.0 Нейронавигационная система	ANT Neuro	n/a
MagPro R30 Стимулятор	MagVenture	n/a
Cool-DB80 Coil	MagVenture	н/д