Методическая статья

Метод исследования для выявления преходящей ишемии миокарда у больных с подозрением Острый коронарный синдром Использование серийной ST-сегмента анализа

DOI:

10.3791/50124

⸱

28 декабря 2012 г.

 ,  ,  , 
1Orvis School of Nursing, University of Nevada, Reno, 2St. Joseph's Medical Center, 3Strong Memorial Hospital, University of Rochester Medical Center

В этой статье

Краткое содержание

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Непрерывный 12-канальной электрокардиографические (ЭКГ) мониторинга может определить преходящей ишемии миокарда, даже если протекает бессимптомно, у пациентов с подозрением на острый коронарный синдром (ОКС). В этой статье мы расскажем нашим методом для начала мониторинга пациента помощью холтеровского устройства, загрузки данных ЭКГ для обработки и анализа, и как использовать программное обеспечение ЭКГ для выявления преходящей ишемии.

Аннотация

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Каждый год, по оценкам, у 785 000 американцев будет новый коронарный приступ, или острый коронарный синдром (ОКС). Патофизиология ОКС включает разрыв атеросклеротической бляшки; Следовательно, лечение направлено на стабилизацию бляшек с целью предотвращения гибели клеток. Тем не менее, среди клиницистов ведутся серьезные споры о том, какой способ лечения является наилучшим: раннее инвазивное с использованием чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ/стент) при наличии показаний или консервативный подход (т.е. медикаментозное лечение только с помощью ЧКВ/стента при возникновении рецидивирующих симптомов).

Существует три типа ОКС: инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI), инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (NSTEMI) и нестабильная стенокардия (UA). Среди трех типов NSTEMI/UA встречается почти в четыре раза чаще, чем STEMI. Решения о лечении NSTEMI/UA в значительной степени основаны на симптомах и электрокардиограмме (ЭКГ) в состоянии покоя или физической нагрузке. Тем не менее, из-за динамической и непредсказуемой природы атеросклеротической бляшки, эти методы часто не выявляют ишемию миокарда, поскольку симптомы ненадежны и/или непрерывный мониторинг ЭКГ не использовался.

Непрерывный мониторинг ЭКГ в 12 отведениях, который является как недорогим, так и неинвазивным, может идентифицировать транзиторные эпизоды ишемии миокарда, предшественника ИМ, даже при бессимптомном протекании. Тем не менее, непрерывное мониторирование ЭКГ в 12 отведениях не является обычной больничной практикой; Скорее, обычно отслеживаются только две зацепки. Информация, полученная с помощью мониторинга ЭКГ в 12 отведениях, может предоставить полезную информацию для принятия решения о наилучшем лечении ОКС.

Цель. Таким образом, с использованием мониторинга ЭКГ в 12 отведениях, исследование COMPARE (электроСардиографическая оценкаOn of ischeMia comParing invAsive to phaRmacologicaltr Eatment) было разработано для оценки частоты и клинических последствий транзиторной ишемии миокарда у пациентов с NSTEMI/UA, получавших либо раннее инвазивное ЧКВ/стентирование, либо леченных консервативно (лекарства или ЧКВ/ стент после рецидивирующих симптомов). Целью данной рукописи является описание методологии, используемой в исследовании COMPARE.

Метод. Разрешение на проведение этого исследования было получено от Институционального наблюдательного совета больницы и университета. Научные медсестры выявляют госпитализированных пациентов из отделения неотложной помощи и отделения телеметрии с подозрением на ОКС. После получения согласия устанавливается холтеровский монитор ЭКГ в 12 отведениях, который остается на месте в течение всего пребывания пациента в больнице. Пациенты также поддерживаются на обычной прикроватной системе мониторинга ЭКГ в соответствии с протоколом больницы. Анализ ЭКГ в автономном режиме проводится с использованием сложного программного обеспечения и тщательного контроля со стороны человека.

Введение

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Согласно самым последним Американская Ассоциация Сердца статистике, ишемическая болезнь сердца (ИБС), по оценкам, ответственные за 1,2 миллиона пребывания в больнице и был самым дорогим заболевание лечится. 1 Более половины пребывание в больнице для CAD были среди пациентов, которые также получил чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) или коронарное шунтирование (АКШ) во время их пребывания. В связи с ИБС, врачей, работающих в больницах, вероятно, столкнутся эти пациенты часто. Цель этой рукописи является описание применения ЭКГ и анализ методологии, используемой в COMPARE исследования (электро C ardiographic evaluati O п ище M И.А. ком P aring инв SIVE на ФГА R macological терпимостью и лечением TR E; (R21 NR-011202) , которые могут быть использованы другие исследования клинического изучения этой проблемы.

. т "> Каждый год около 700000 американцев будет новый коронарной атаки, или острого коронарного синдрома (ОКС) 1 патофизиологии ОКС включает в себя разрыв атеросклеротической бляшки, поэтому лечение направлено на стабилизацию бляшки в целях предотвращения клеточной смерти . Тем не менее, существуют значительные споры среди врачей, о которых лечение путь является лучшим. ранней инвазивной использовании чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ / стент), когда указано или консервативный подход (например, лекарства или только PCI / стент, если периодически симптомы) 2 -5

Есть три типа ACS:. ST инфарктом миокарда с подъемом (STEMI), не-ST высоте MI (NSTEMI) и нестабильной стенокардией (НС) 6 Среди трех типов, NSTEMI / UA почти в четыре раза так часто, как STEMI 7. , 8 Лечение решений для NSTEMI / UA значительной степени основаны на симптомах и отдыха или осуществлению электрокардиограммы (ЭКГ). Однако, в связи с динамичным и непредсказуемым естеповторно атеросклеротической бляшки, эти методы часто недостаточно обнаружения ишемии миокарда, потому что симптомы являются ненадежными, и / или непрерывный мониторинг ЭКГ не были использованы.

Проявления NSTEMI / UA может включать в себя (1) симптомы (грудь, руки, челюсти или боли в шее, потливость, тошнота), (2) освобождение сердечных биомаркеров в случае NSTEMI (тропонина I, тропонина Т, или creatnine киназы- MB) и (3) электрокардиографические (ЭКГ) изменения (прерывистый ST высота / депрессия, или инверсия зубца Т). Хотя симптомы могут возникнуть в ACS, она хорошо документирована, что переходные эпизоды ЭКГ обнаружена ишемия являются клинически в более чем 70% пациентов. 9-12 Важно отметить, что многие исследования показали, что у пациентов с ЭКГ обнаружена ишемия, по сравнению с пациентами без таких событий, были подвержены более высокому риску неблагоприятных исходов, как в краткосрочной 11-13 и долгосрочной перспективе. 14-16 Таким образом, симптомы ненадежным показателем ишемии в NSTEMI / UA, которая являетсяпроблематично, так как лечение решений для ранней инвазивной стратегии или первоначальной стратегии лекарства часто обусловлены пациента симптомов. 2-5 Кроме того, биомаркеры определить NSTEMI / UA пациенты слишком поздно, потому что их присутствие в сыворотке крови указывает, что клеточная смерть уже произошла.

Изменениями на ЭКГ свидетельствует о ишемии происходит в течение нескольких секунд уменьшение коронарного кровотока 10,17 часть комплекса ЭКГ, что изменения во время острой ишемии ST-сегмента, который измеряется в одной из трех точек;. (1) J-точки, (2) J точки плюс 60 миллисекунд (мс), или (3) J-точки плюс 80 (мс) (рис. 1).

12-канальной ЭКГ имеет важные преимущества по сравнению с обеих симптомы и биомаркеров в определении MI тем, что он является неинвазивным, недорогим и, если поддерживается непрерывно может определить транзиторная ишемия, даже если это клинически молчать. В то время как 12-канальной ЭКГ мониторинга является идеальным, поскольку мюltiple области сердца, оценивается, типичная практика больнице включает в себя мониторинг с помощью двух проводов ЭКГ. Два ЭКГ наиболее часто контролируются медсестер в больницах находятся приводит V1 и II 18. Сожалению, эти два провода не чувствительны для выявления преходящей ишемии у многих больных ОКС. 10,19 Таким образом, ишемия, происходящие за пределами этих двух мониторинг провода будет не хватать.

Использование 12-канальной ЭКГ COMPARE исследование предназначено для оценки частоты и клинических последствий преходящей ишемии миокарда у пациентов с NSTEMI / UA обрабатывают ранней инвазивной PCI / стента по сравнению с теми управляется с начальной консервативный подход, который включает в себя лекарства только , с переходом на PCI / стент следующие периодические симптомы. В нашем исследовании, непрерывный 12-канальной ЭКГ по Холтеру используется для захвата ишемии. Целью данного исследования является описательный оценить частоту и клинические последствия транс-диентом ишемии миокарда у пациентов с NSTEMI / UA обрабатывали либо ранней инвазивной PCI / стент или те, консервативно (лекарствами или PCI / стент следующие периодические симптомы).

Методологические проблемы

В то время как компьютерный ST-сегмента программное обеспечение работает хорошо для выявления преходящей ишемии, точный анализ требует тщательного, эксперт человека надзора. Важные факторы, чтобы рассмотреть в ходе анализа включают (1) артефакт, (2) согласованность и точность размещения электродов, (3) изменение положения тела, (4) эффекты препарата, и (5) внезапное изменение сигнала 20. Каждый из этих факторов будет обсуждается ниже.

Артефакт: Потому что клинически значимое ST-сегмента изменения настолько малы, как 100 мВ (одно небольшое окно на бумаге ЭКГ), шумный сигнал от мышц артефакт может значительно затруднить анализ. Большинство артефактов, связанных с неправильной подготовки кожи 21. Проблема окп быть легко решены с тщательной подготовки кожи туловища пациента в начале мониторинг и при необходимости за весь период мониторинга. 21-23 кожи подготовка должна включать в себя удаление волос на участках электродов, энергичные удаления масла кожа / мусора и Использование панели алкоголя подготовки и / или мочалкой. 23,24

Последовательность и точность размещения электродов. Ложноположительные ST-сегмента изменения могут произойти, когда электроды будут перемещены или удалены во время мониторинга 20 Это можно управлять с помощью маркировки каждого электрода сайт с несмываемыми чернилами в начале мониторинга для обеспечения того, чтобы электроды вновь по нужном месте, если они падают или удаляются для процедур (например, эхокардиография, рентген) 25. Мы рекомендуем оценки туловища пациента по крайней мере, каждые 4 часа, чтобы обеспечить кожу электроды на груди.

Положение тела изменения: Санкт-udies с использованием непрерывного ST-сегмента мониторинга показали, что некоторые пациенты могут проявлять сопутствующих QRS и ST-сегмента изменения амплитуды во время изменения положения тела (например, левой или правой стороны лежал), которые могут быть ошибочно приняты за ишемией миокарда. 26,27 Наша исследовательская группа обнаружила, что изменение положения тела являются наиболее распространенной причиной ложных срабатываний ST-сегмента тревог. 20 Использование эхокардиографии, Фельдман и его сотрудники обнаружили, что 28 пациентов, когда переехал из лежа на спине с левой стороны, положение лежа, левый желудочек придвинулась ближе к боковой стенке грудной клетки. Это имело прямое влияние на расстояние от левого желудочка сердца из груди электроды и привело к увеличению амплитуды R-волны на ЭКГ приводит по этому инфаркт территории. Эти изменения были подтверждены другими. 26,27 В общем, позиционные изменения на ЭКГ подозреваемых, когда ЭКГ амплитуда увеличивается с сопутствующими ST-сегмента изменений. Полезно стратегиидля получения «позиционной ЭКГ шаблон" с пациентами, предполагая, лежа на спине, левая и правая сторона лежа, когда мониторинг начата, для последующего сравнения в ходе анализа.

Фармакологическое действие: даже в терапевтических дозах препараты могут влиять на ЭКГ. Наркотики, которые изменяют ST-сегмента особенно важны, поскольку они приводят к неправильной диагностике ишемии миокарда 29. Эти препараты относятся наперстянки, антиаритмических, и фенотиазины. "Наперстянки эффект" используется для описания характерных волн ST-сегмента и T изменения, которые могут произойти с этим препаратом, в том числе "сказочного" ST-сегмента депрессии, плоский Т-волны и короткий интервал QTc 30. Другие препараты, такие, в качестве антиаритмических средств (например, хинидин, соталол и амиодарон) 30 и фенотиазина, используемые для лечения шизофрении / психотических расстройств, увеличение интервала QT интервала, и снижение Т-волны амплитудой 31.

Nevertheless, пациентов, принимающих эти препараты могут быть проверены для острых ST-сегмента изменений, которые могут указывать на острую ишемию миокарда. Исходные нарушения видели с наркотиками носят хронический характер, поэтому любая ST-сегмента отклонение (депрессия или элевация), который происходит от исходного пациента ST-сегмента уровень должен быть оценен для острой ишемии.

Внезапные изменения сигнала: Переходные условий, таких как аритмия, правой или левой ножки пучка Гиса блока (BBB), и периодически желудочка темп ударов, может исказить ST-сегмента и привести к ложно-положительным диагнозом ишемия 20.

Таким образом, непрерывный ST-сегмента мониторинга является отличным инструментом для выявления преходящей ишемии миокарда у больных с подозрением на ОКС. Однако этот метод требует, чтобы грамотное применение электродов и проводов приводит выполняется на начало и на протяжении мониторинга. Этот метод также требует внимательного человека надзору вДля устранения ложных срабатываний ST-сегмента изменений.

Шаг за шагом методологии

В COMPARE исследования, цифровой диктофон холтеровское используется (H12 +, Mortara инструменты, Milwaukee, WI), который записывает электрические потенциалы пробы на 4-мс интервалами в течение 10-секундный период для определения среднего бить. Все 12 отведений ЭКГ (I, II, III, AVR, AVL, AVF, V1-V6) одновременно приобрел в цифровой частотой дискретизации 1000 отсчетов в секунду на канал, который хранится в компактной карты флэш-памяти. Кроме того, в функции H12 + электрод измерения импеданса для обеспечения надлежащей подготовки кожи перед началом холтеровское записи. Дисплее указывает на то, ЭКГ стала отдельно, а также обеспечивает внутренние часы для записи дневника событий. Данные холтеровского монитора флэш затем загружаются в H-Scribe, автономной холтеровского анализа (Mortara инструменты, Milwaukee, WI). Программное обеспечение позволяет проводить анализ непрерывной записи ЭКГIngs для определения качества сигнала, наличия аритмий и ишемии.

Научные сотрудники, имеющие опыт работы с сердечными популяции пациентов, сбор данных ЭКГ по Холтеру. Тренировки в начале исследования была запланирована с целью обеспечения качества и согласованности протокола исследования. Тренировки охватывающих процедуру мониторинга ЭКГ, в том числе, как применять мониторирование ЭКГ оборудованием, инициировать / поддерживать мониторирование ЭКГ, ЭКГ и холтеровского скачать данные на компьютере исследований было сделано. Вернуться демонстрации были проведены и меж-оценщик надежности осуществляется на протяжении всего исследования случайным оценки 10% в настоящее время обучаются предметам. Би-еженедельные встречи исследовательской группы убедитесь, что набор целей удовлетворяются, проблемы обсуждаются, и результаты взаимодействия рейтер испытания надежности могут быть общими.

Методология исследования используются в COMPARE Исследование имеет две важные шаги, подготовка пациента и от-липе анализа ЭКГ. Оба эти методы будут описаны в шаг за шагом образом в следующем разделе.

Протокол

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

1. Подготовка пациента

  1. Получение информированного согласия.
  2. Определить земли знаки на груди для точного размещения свинца. Для того, чтобы свести к минимуму ЭКГ шумов и искажений Mason-Likar конфигурации электродов используется, в которой электроды конечностей свинца расположены на туловище, а не в дистальных отделах конечностей (рис. 2) 23.
  3. Подготовка кожи туловища с колодки алкоголя подготовки и высушить быстро с марлевые прокладки для обеспечения оптимального контакта электрода кожи.
  4. При необходимости обрезать волосы на груди на конкретных местах туловища, чтобы сделать адекватный контакт с кожей электродов. Выполните этот шаг с осторожностью, так как многие из этой популяции пациентов получают антикоагулянтную терапию, и поэтому склонны к кровотечениям.
  5. Используйте несмываемыми чернилами, если это возможно, чтобы отметить участках кожи электрода для обеспечения электродами возвращается в нужное место в случае, если они падают или удаляются процедур (например, echocardiogrAMS, рентген грудной клетки и др.).
  6. У женщин электродов V3 должны быть размещены на верхней части ткани молочной железы и электроды V4 и V5 должны быть размещены непосредственно под подвесными грудь так, что грудь лежит на верхней части электрода в целях обеспечения точного размещения и предотвращения движения артефакт.
  7. Двойной контроль использованные в этом исследовании, монитор больнице у кровати и записи холтеровского исследования. Таким образом, два электрода ЭКГ кожу наносят на туловище.
  8. Подключите провода ЭКГ на кожу электроды до размещения электродов на грудной клетке пациента, чтобы предотвратить излишнее давление на chest.Radiolucent электродов кожи применяются для того, чтобы избежать удаления для рентгенографических процедур.
  9. Введите уникальное исследование пациента идентификационный номер (обезличенной) в холтеровского устройство и начать мониторирование ЭКГ.
  10. Поместите Холтеру в монитор сумке, и место через шнур вокруг шеи или место в платье карман.
  11. Получить позиционной ЭКГы для использования во время обработки и анализа данных ЭКГ. На три позиции включают: 1) лежа на спине, 2) правый бок, и 3) левая сторона лжет.
  12. Оценка пациента по крайней мере, каждые 2 часа, когда научные сотрудники находится в больнице и в конце дневной смены для обеспечения контроля сохраняется в течение ночи. Персонал образование медсестры и вспомогательный персонал (например, рентген, эхокардиография, катетеризация и техников) делается для того, кожу электроды заменены, если удален по процедуре. Торс диаграмма с правильного размещения электродов остается в постели в качестве ресурса, так что персонал может заменить кожу электроды, при необходимости, а также дополнительные электроды кожи.
  13. Если пациент идет к сердечной лаборатории катетеризации, подключить просветления проводами на кожу электроды, так что мониторинг ЭКГ могут быть сохранены во время катетеризации процедуры для обеспечения непрерывного мониторинга.
  14. При мониторинге будет завершена, оборудованиеочищается с антимикробным салфетки.

2. Процедура анализа ЭКГ

  1. По завершении мониторинга (может варьироваться по продолжительности), загрузить компактную флэш-карту с ЭКГ по Холтеру на читателя флэш-Н-Scribe компьютерных исследований.
  2. Подготовка данных для анализа путем выявления и маркировки каждого комплекса QRS, как обычно, желудочков, суправентрикулярная или артефакт с H-Scribe программного обеспечения для анализа аритмии.
  3. Первоначальная оценка данных ЭКГ делается без знания клинических данных, чтобы свести к минимуму ошибки.
  4. H-Scribe программное обеспечение запрограммировано для выявления преходящей ишемии миокарда использованием стандартного определения;. ST отклонения (высоты или депрессии) ≥ 100 микровольт в ≥ 2 ЭКГ (ы) длительностью ≥ 60 сек 32 В данном исследовании, ST-сегмента отклонение измеряется в 60 мс прошлом J-точки.
  5. ST-сегмента изменений отвечающие этим критериям, определены и помечены H-Scribe и указал на анальныйлиз резюме. Человека надзора проверить, правильно ли ишемия присутствует должно быть сделано для любой компьютерной событий в целях обеспечения ложных срабатываний ST-сегмента изменениями определены правильно. Этот процесс будет описан ниже.
  6. ST-сегмента оцениваются тенденции изменения указывают на острую ишемию эффективный метод оценки часов непрерывно собираются данные ЭКГ (рис. 3).
  7. Для того, чтобы определить истинную ишемии миокарда, любые тенденции указывают на острую ишемию оценивается получения трех ЭКГ:
    1. Исходной ЭКГ до ST-сегмента изменений, определены как "пред-события ЭКГ"
    2. ЭКГ при максимальной точке отклонения сегмента ST, определены как "Макс событий ЭКГ"
    3. ЭКГ при ST-сегмента отклонения полностью решены, определены как «пост-события ЭКГ"
  8. Оцените каждый из трех ЭКГ для обеспечения ST изменений не из-за ложных положительных изменений (например, ускоренное ventricular ритм, прерывистый ритм стимуляции желудочков, периодически ножки пучка Гиса, или изменения положения тела) 20.
  9. Отсутствие данных ЭКГ, данных недостаточно высокого качества и ложно-положительных изменений ST исключены из анализа. Эти проблемы будут сведены к минимуму, используя несколько стратегий. Они включают в себя (1) использование просветления ЭКГ-электродов, что исключает необходимость снять электроды для рентгеновских лучей; (2) высокое качество подготовки кожи к исследованиям медсестер выполняется в начале мониторинга; (3) округление каждые 2 часа на протяжении пациентов день, и (4) наличие по телефону ответить на вопросы или проблемы с медсестер и медицинского персонала. Кроме того, исследовательская группа взаимодействует с обеих медсестер и медицинского персонала на регулярной основе.
  10. После того, данные ЭКГ анализируется медицинской карте пациента используется для определения даты / времени лечения, лекарств и симптомов в течение периода мониторинга.
  11. Проверка анализа ЭКГ обеспечивается наличием второгоЭксперт анализа ЭКГ данных с использованием той же методологии, описанной выше, в определенном доля образца. Наша команда делает это для 20% пациентов, включенных.
  12. Для исследовательских целей, архив обезличенных данных ЭКГ на внешний жесткий диск и / или на сетевом диске, чтобы гарантировать, что данные сохраняются должным образом.

Результаты

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Первоначальный анализ данных ЭКГ включает в себя оценку ST-сегмента тенденции в каждом из 11 приводит помощью H-Scribe программного обеспечения. Следует отметить, что ведущую AVR не отображается на тенденцию, потому что это перевернутая свинца и не считается полезной для анализа тенденций, однако это привело видно на 12-канальной ЭКГ распечатки. Этот метод является быстрым и легким оценки используются для оценки часов данных ЭКГ на наличие возможных преходящей ишемии миокарда. Изменение ST-сегмента тенденция требует дальнейшего углубленного анализа печатных 12-канальной ЭКГ до, во время и после изменения тренда и будет объяснено ниже.

figure-results-1
На рис. 1 панели показывает нормальную ST-сегмента, который изменившись по сравнению с сегментом PR; B showsST подъемом сегмента, как правило, указывает общее окклюзии коронарных артерий;и C показывает, ST-сегмента депрессии, как правило, указывает частичной окклюзии коронарных артерий. ST-сегмента отклонение может быть измерено на J-точка, точка-J + 60 мс, или J-точка + 80 мс. (Источник: Pelter, M. Carey & М. В AACN процедуры Руководство по Critical Care (ред. Wiegand Линн Мак-Хейл DJ) 511-518 (Elsevier Saunders, 2011 года с разрешения).

figure-results-2
Рисунок 2. Torso иллюстрирует свинца мест, используемых для Mason-Likar конфигурации электродов. Правая рука (РА), подключичной ямке близко к правому плечу, левая рука (LA) подключичной ямке близко к левому плечу; Правая нога (RL) Нижний правой части живота ниже пупка; Левая нога (LL) нижней левой части живота ниже пупка; V1 четвёртого межреберных право пространстве границы грудины, V2 четвёртый межреберье слева от грудины границы; V3 середине пути между V2 и V4, V4 пятом яntercostal пространства среднеключичной линии, V5 прямой от V4 передней подмышечной линии; V6 прямой от V4 midaxillary. (Источник: Pelter, M. Carey & М. В AACN процедуры Руководство по Critical Care (ред. Wiegand Линн Мак-Хейл DJ) 511-518 (Elsevier Saunders, 2011 года с разрешения).

figure-results-3
Рисунок 3. Иллюстрирует "нормальной", или неишемической ST-сегмента тенденция у пациента с 23 ½ ч ST-сегмента мониторинга. На Y-оси, являются 11-отведений ЭКГ, свинца V1 отображаются в верхней и привести III в нижней части. 0,0 на Y-ось показывает нормальную или изоэлектрической ST-сегмента. X-оси отображаются в 24 часов периода времени. В этом примере мониторинга ЭКГ была начата незадолго до 0900 и закончилось в 0800 на следующее утро. ST-сегмента в этом пациент остается в0,0 точки за весь период мониторинга (сплошная линия), что свидетельствует не было ST-сегмента сдвиги свидетельствуют о преходящей ишемии миокарда. 12-канальной ЭКГ могут быть получены из любой момент времени в период мониторинга, просто выбрав определенное время и печати ЭКГ. Вполне возможно, чтобы сохранить ЭКГ (ы) в докладе формат файла документации исследования. Нажмите, чтобы увеличить показатель .

figure-results-4
Рисунок 4. При этом, например, переходные ST с подъемом сегмента событие показано на рисунке. Мониторинг начинается как раз перед 1200 и поддерживается непрерывно до 1000 на следующий день (по оси Х). В 1230 году, менее чем через 1 час после мониторинга была начата, ST-сегмента elevatiна видна в отведениях II, AVF и III (см. три нижних ST-сегмента тенденции). 4A, 4B и 4C печатается 12-канальной ЭКГ до события, во время максимальных ST-сегмента изменений, и после события и показать резкое ST с подъемом сегмента в отведении II, AVF, III и наводящий полной окклюзии коронарных артерий, которое разрешается через 1 час. Следует отметить, что у этого пациента не было симптомов и изменения сегмента ST не были обнаружены персонала больницы. ST-сегмента тенденция также показывает два дополнительных небольших, но краткие ST-сегмента изменений в этих же отведениях в 1500 и только до 1800 года. Потому что эти ST-сегмента изменений не превышает 100 мВ порога, необходимого для ST случае, если они не были подсчитаны как преходящее нарушение мозгового событий. На следующее утро, в 0800 эта пациентов был доставлен в сердечной лаборатории зондирования на основе его симптомов и тропонина (2,5 мкг / л). 90% поражения был найден в правой коронарной артерии и стент был сделан. ST с подъемом сегмента в конце периода мониторинга оccurred во время чрескожного коронарного вмешательства процедуры, включая стента и решены следующие процедуры. 4А. Предварительно события транзиторной ишемической событий ЭКГ. 4B. Максимальная высота ST при ишемических событий. Примечание ST с подъемом сегмента до 200 мкв в отведениях II, III и AVF. 4C. 12-канальной ЭКГ после ишемического события. Обратите внимание, что ST с подъемом сегмента принял решение в отведениях II, III, AVF и (стрелки). Нажмите, чтобы увеличить показатель .

figure-results-5
Рисунок 5 Этот рисунок иллюстрирует две проблемы, которые могут возникнуть во время холтеровского мониторирования, прерывание непрерывного мониторинга в связи с;. (1) отдельно проводами или кожи электроды, и (2) артефакт движения. В обоих случаях данные ЭКГ не доступна для анализа. Только до 1400, ST-сегмента тенденция исчезает во всех ведет, когда правая нога электрода (заземляющего электрода) отделился. Когда ведущий был заменен в 1600 Мониторинг возобновились. К сожалению, эта же проблема возникает только после 0100 и продолжалась до конца записи. Нажмите, чтобы увеличить показатель .

Также показано на этом рисунке, когда мониторинг возобновляется только до 1600 является резкое изменение ST-тренд. Аналогичная картина нерегулярно ST-сегмента изменения тенденции наблюдаются примерно в 1200, и с 1830 по 2000 год. 5А показывает артефакт движения в качестве источников ST-сегмента изменений, а также источником других изменений тенденция нерегулярно. В общем, резкие и неустойчивой или изменений ST-сегмента часто указывают на тенденцию движения артефакти или изменения положения тела, а не ишемия миокарда. Тем не менее, ЭКГ до, во время и после ST-сегмента тенденции изменения должны быть напечатаны и тщательно оценивать возможные ишемии.

figure-results-6
Рисунок 6. Эта ST-сегмента тенденцию показывать ложный положительный ST-сегмента изменения, связанные с прерывистым иноходца желудочка. Только до 0100 ST-сегмента тенденции изменения показывающие ST с подъемом сегмента в отведении V3, V4, V5, II, III и AVF. 6А 12-канальной ЭКГ получены в 00:51:02 незадолго до изменения тренда. Следует отметить, что это предсердий шипов кардиостимулятора видна в последние 4 ударов 10 сек ритма сердца в отведении II (см. нижнюю часть рисунка). Примечание ST-сегмента депрессии приводит II, III, AVF, V5 и V6 вероятно, связано с наркотиками наперстянки, которые в этом пациент принимал. Этиизменения являются хроническими и присутствовал весь период мониторинга. 6B показывает, ЭКГ, полученных на 1:20:39, где стимуляции желудочков является в настоящее время, стимуляции предсердий видно, как хорошо. В результате стимуляции желудочков является изменение ST сегмента с преимущественно отрицательной на положительную преимущественно в отведениях V3, V4, V5, II, AVF, в результате ST с подъемом сегмента. Однако эти изменения не связаны с ишемией, а ненормальные деполяризации и реполяризации желудочков, связанные с иноходца. Нажмите, чтобы увеличить показатель .

Обсуждение

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

В этой статье методология исследования использования ХМ, которые фиксируют непрерывный 12-канальной ЭКГ описано. В то время как компьютерный ST-сегмента программное обеспечение работает хорошо для выявления преходящей ишемии, точный анализ требует тщательного, эксперт человека надзора. Важные факторы, чтобы рассмотреть в ходе анализа включают (1) артефакт, (2) согласованность и точность размещения электродов, (3) изменение положения тела, (4) эффекты препарата, и (5) внезапное изменение сигнала 20.

Таким образом, непрерывный 12-канальной ЭКГ мониторинга, который является одновременно недорогим и неинвазивным, можно определить переходные эпизоды ишемии миокарда, предшественник И., даже когда бессимптомно. 10,12,33,34 Тем не менее, 12-канальной ЭКГ мониторинг не является обычной практикой больнице, а, скорее, только два провода, как правило, контролируются. Информация, полученная с 12-канальной ЭКГ может предоставить полезную информацию для принятия решения о лучшем лечении больных с ОКС. Тем не менее, рандомизированных клинических испытаний по оценке врача ответы на ишемию необходимы, чтобы определить значение этой технологии для выявления пациентов высокого риска, которые могут извлечь выгоду из более агрессивных стратегий управления в ACS.

Раскрытие информации

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Авторы не конкурирующие финансовые интересы объявить.

Благодарности

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Это исследование финансировалось за счет гранта от Национального института исследований по сестринскому делу R21 NR-011202 (MMP); R21 NR-009716 (MGC).

Авторы хотели бы поблагодарить Дебби Ganchan, RN, BSN для ее тщательного и вдумчивого сбора данных. Мы также хотели бы поблагодарить больницы Святой Марии, а также медсестры и врачи в больнице, которые любезно предложили свою помощь в исследовании.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
ИмяКомпанияКаталожный номерКомментарии
Название Реагенты / Материал Компания Номер по каталогу Комментарии
Кожа Электроды: Bio ProTech Пена Radiotranslucent электродов Сердечная Прямые Артикул: T716C
Рентгенопрозрачный проводам Преимущества медицинской кабели LW-3090R48/5A
Холтеру: H12 + 12-ведущего Холтеру, версия 3.12, 24 часа в сутки Compact Flash карту, Американской Ассоциации Сердца 10 LeadForm проводов кабеля пациента Mortara инструмента, Inc Milwaukee, WI H12PLUS-AAA-XXXXX
H-Scribe ЭКГ по Холтеру системного анализа, версия 3,71 Mortara инструмента, Inc Milwaukee, WI HScribe - БАД - AACXX

Ссылки

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics Update. , Dallas, TX. (2012).
  2. Bavry, A. A., Kumbhani, D. J., Rassi, A. N., Bhatt, D. L., Askari, A. T. Benefit of early invasive therapy in acute coronary syndromes: a meta-analysis of contemporary randomized clinical trials. J. Am. Coll. Cardil. 48, 1319-1325 (2006).
  3. de Winter, R. J., et al. Early invasive versus selectively invasive management for acute coronary syndromes. N. Engl. J. Med. 353, 1095-1104 (2005).
  4. Hirsch, A., et al. Long-term outcome after an early invasive versus selective invasive treatment strategy in patients with non-ST-elevation acute coronary syndrome and elevated cardiac troponin T (the ICTUS trial): a follow-up study. Lancet. 369, 827-835 (2007).
  5. Mehta, S. R., et al. Routine vs selective invasive strategies in patients with acute coronary syndromes: a collaborative meta-analysis of randomized trials. Jama. 293, 2908-2917 (2005).
  6. Rosamond, W., et al. Heart disease and stroke statistics--2007 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation. 115, e69-e171 (2007).
  7. dos Santos, E. S., S, E., et al. Acute coronary syndrome registry at a cardiology emergency center. Arq Bras Cardiol. 87, 597-602 (2006).
  8. Thom, T., et al. Heart disease and stroke statistics--2006 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation. 113, e85-e151 (2006).
  9. Adams, M. G., Pelter, M. M., Wung, S. F., Taylor, C. A., Drew, B. J. Frequency of silent myocardial ischemia with 12-lead ST segment monitoring in the coronary care unit: are there sex-related differences? Heart Lung. 28, 81-86 (1999).
  10. Drew, B. J., et al. 12-lead ST-segment monitoring vs single-lead maximum ST-segment monitoring for detecting ongoing ischemia in patients with unstable coronary syndromes. Am. J. Crit Care. 7, 355-363 (1998).
  11. Gottlieb, S. O., Weisfeldt, M. L., Ouyang, P., Mellits, E. D., Gerstenblith, G. Silent ischemia as a marker for early unfavorable outcomes in patients with unstable angina. N. Engl. J. Med. 314, 1214-1219 (1986).
  12. Pelter, M. M., Adams, M. G., Drew, B. J. Transient myocardial ischemia is an independent predictor of adverse in-hospital outcomes in patients with acute coronary syndromes treated in the telemetry unit. Heart Lung. 32, 71-78 (2003).
  13. Goodman, S. G., et al. Randomized trial of low molecular weight heparin (enoxaparin) versus unfractionated heparin for unstable coronary artery disease: one-year results of the ESSENCE Study. Efficacy and Safety of Subcutaneous Enoxaparin in Non-Q Wave Coronary Events. J. Am. Coll. Cardiol. 36, 693-698 (2000).
  14. Amanullah, A. M., Lindvall, K. Prevalence and significance of transient--predominantly asymptomatic--myocardial ischemia on Holter monitoring in unstable angina pectoris, and correlation with exercise test and thallium-201 myocardial perfusion imaging. Am. J. Cardiol. 72, 144-148 (1993).
  15. Betriu, A., et al. Recurrent ischemia after thrombolysis: importance of associated clinical findings. GUSTO-I Investigators. Global Utilization of Streptokinase and t-PA [tissue-plasminogen activator] for Occluded Coronary Arteries. J. Am. Coll. Cardiol. 31, 94-102 (1998).
  16. Bugiardini, R., et al. Relation of severity of symptoms to transient myocardial ischemia and prognosis in unstable angina. J. Am. Coll. Cardiol. 25, 597-604 (1995).
  17. Krucoff, M. W. Electrocardiographic monitoring and coronary occlusion. Fingerprint pattern analysis in dimensions of space, time, and mind. J. Electrocardiol. , Suppl 22. 232-237 (1989).
  18. Drew, B. J., Ide, B., Sparacino, P. S. Accuracy of bedside electrocardiographic monitoring: a report on current practices of critical care nurses. Heart Lung. 20, 597-607 (1991).
  19. Drew, B. J., Adams, M. G., Pelter, M. M., Wung, S. F. ST segment monitoring with a derived 12-lead electrocardiogram is superior to routine cardiac care unit monitoring. Am. J. Crit. Care. 5, 198-206 (1996).
  20. Drew, B. J., Wung, S. F., Adams, M. G., Pelter, M. M. Bedside diagnosis of myocardial ischemia with ST-segment monitoring technology: measurement issues for real-time clinical decision making and trial designs. J. Electrocardiol. 30, 157-165 (1998).
  21. Clochesy, J. M., Cifani, L., Howe, K. Electrode site preparation techniques: a follow-up study. Heart Lung. 20, 27-30 (1991).
  22. Medina, V., Clochesy, J. M., Omery, A. Comparison of electrode site preparation techniques. Heart Lung. 18, 456-460 (1989).
  23. Pelter, M., Carey, M. AACN Procedure Manual for Critical Care. Wiegand Lynn McHale, D. J. , Elsevier Saunders. 511-518 (2011).
  24. Pelter, M. M. Electrocardiographic monitoring in the medical-surgical setting: clinical implications, basis, lead configurations, and nursing implications. Medsurg Nurs. 17, 421-428 (2008).
  25. Carey, M., Pelter, M. AACN Procedure Manual for Critical Care. Carlson, K. K., Wiegand Lynn McHale, D. J. , Elsevier Saunders. 430-437 (2010).
  26. Adams, M. G., Drew, B. J. Body position effects on the ECG: implication for ischemia monitoring. J. Electrocardiol. , Suppl 30. 285-291 (1997).
  27. Adams, M. G., Drew, B. J. Efficacy of 2 strategies to detect body position ST-segment changes during continuous 12-lead electrocardiographic monitoring. J. Electrocardiol. 35, 193-200 (2002).
  28. Feldman, T., Borow, K. M., Neumann, A., Lang, R. M., Childers, R. W. Relation of electrocardiographic R-wave amplitude to changes in left ventricular chamber size and position in normal subjects. Am J Cardiol. 55, 1168-1174 (1985).
  29. Carey, M. G., Ponivas, S. J., Pelter, M. M. Differentiating ST-Segment Strain Pattern From Acute Ischemia. Am. J. Crit. Care. 15, 321-322 (2006).
  30. Wagner, G. S. Marriott's Practical Electrocardiography. , Lippincott Williams & Wilkins. 232-238 (2008).
  31. Timour, Q., et al. Sudden death of cardiac origin and psychotropic drugs. Front Pharmacol. 3, 76(2012).
  32. Drew, B. J., et al. AHA scientific statement: practice standards for electrocardiographic monitoring in hospital settings: an American Heart Association Scientific Statement from the Councils on Cardiovascular Nursing, Clinical Cardiology, and Cardiovascular Disease in the Young: endorsed by the International Society of Computerized electrocardiology and the American Association of Critical-Care Nurses. J. Cardiovasc. Nurs. 20, 76-106 (2005).
  33. Drew, B. J., et al. Frequency, duration, magnitude, and consequences of myocardial ischemia during intracoronary ultrasonography. Am. Heart J. 134, 474-478 (1997).
  34. Drew, B. J., Pelter, M. M., Adams, M. G. Frequency, characteristics, and clinical significance of transient ST segment elevation in patients with acute coronary syndromes. Eur. Heart J. 23, 941-947 (2002).

Перепечатки и разрешения

Запросить разрешение на повторное использование текста или иллюстраций этой статьи JoVE

Запросить разрешение

Теги

12ST

Похожие статьи