Минимально инвазивная палец размером pterional трепанация черепа для аневризмы отсечения была предоставлена нашим пациентам с более коротким пребывания в стационаре при более низкой стоимости по сравнению с в среднем по стране.
Для просмотра этого контента требуется подписка на JoVE. Войдите или начните свой бесплатный пробный период.
Методическая статья
Минимально инвазивная размер большого пальца Pterional Краниотомия для хирургической клип перевязка неразорвавшихся аневризм передней циркуляции
В этой статье
Краткое содержание
Аннотация
Менее инвазивные хирургические подходы к внутричерепной аневризмы отсечения может снизить продолжительность пребывания в стационаре, хирургического заболеваемости, стоимости лечения, а также улучшить результаты лечения пациентов. Мы представляем наш опыт с минимально инвазивной птериональный доступ для передних циркуляции аневризм, выполненных в крупной третичной цереброваскулярной центра и сравнить результаты с согласованной в возрасте наборе из образца национальном стационаре (NIS). С августа 2008 года по декабрь 2012 года, 22 выборных аневризмы вырезки на пациентов ≤55 лет были выполнены по той же двойной стипендий обученных цереброваскулярной / эндоваскулярной нейрохирурга. Один пациент (4.5%) испытали переходные послеоперационных осложнений. 18 из 22 пациентов возвращается для последующей визуализации и не было рецидивов через средняя продолжительность 22 месяцев. Поиск в базе данных NIS с 2008 по 2010 год, а также для пациентов в возрасте ≤55 лет, дали 1341 госпитализаций для хирургического зажима перевязки unruptUred церебральных аневризм. Стационарное пребывания и больничных расходов в нашем учреждении с использованием малоинвазивных пальца размера pterional технику были почти вдвое меньше, чем NIS (продолжительности пребывания: 3.2 против 5.7 дней; больничные расходы: $ 52 779 против $ 101 882). Малоинвазивная пальца размера pterional трепанация черепа позволяет эффективное воздействие неразорвавшихся малых и средних супраклиноидного циркуляции передней аневризм. Спинномозговой жидкости дренажа из ключевых субарахноидальных цистерн и постоянных бимануальных микрохирургических методов избежать необходимости преднатяжителями, которые могут вызвать ушибы, локализованные венозных инфарктов и послеоперационное отек мозга на втягивающее сайтов. Используя этот набор методов предоставил нашим пациентам с более коротким пребывания в стационаре при более низкой стоимости по сравнению с в среднем по стране.
Введение
Хирургическое лигирование клип был основой лечения внутричерепных аневризм, но недавно был вытеснен в основном менее инвазивных эндоваскулярных методов. 1,2 клинических испытаний в том числе Международного исследования неразорвавшихся внутричерепных аневризм (ISUIA-1 и ISUIA-2), и International Субарахноидальное Аневризма Судебная (ISAT) показали низкую заболеваемость и смертность, снижение длительности пребывания в стационаре, и низкую общую расходы, с эндоваскулярного лечения по сравнению с хирургической перевязки клип 3 - 5. Тем не менее, выше частота рецидивов после эндоваскулярного аневризма терапии привело к экспертиза совокупного риска для пациентов по сравнению с хирургической перевязки клип. 3,4 Хирургическое лечение остается действенным методом для аневризмы терапии, в частности, для циркуляционных передней аневризм, которые морфологии, которые могут быть трудно лечить эндоваскулярных средств.
В отличие от достижений в эндоваскулярных устройств, несколько достижения в хирургических методов были недавно сделаны. Методы, чтобы сделать хирургическое лечение менее инвазивные включили надглазничный трепанацию черепа в сочетании с бровей разрез для циркуляционных передней аневризм и "retractorless операции", чтобы свести к минимуму хирургическую травму мозга во время аневризмы отсечения 6 -. 8 Эти малоинвазивные хирургические подходы могут снизить длину больнице остаться, хирургический заболеваемость, стоимость лечения и улучшить результаты лечения пациентов. 9
Здесь мы представляем наш опыт с минимально инвазивной подход к хирургической клип перевязки неразорвавшихся внутричерепных аневризм с использованием птериональный доступ для передних циркуляции аневризм, выполненных в крупной третичной цереброваскулярной центра и сравнить результаты с возрастом соответствует набор данных из образца национальном стационаре (ННГ ). Хирургическая техника будут рассмотрены, В том числе подготовки пациента, релаксации головного мозга, латеральной борозды вскрытия и закрытия. Требования послеоперационного ухода и разгрузки будут также изложены.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Протокол
ПРИМЕЧАНИЕ: Перед выполнением этой процедуры, получить всю необходимую институциональную одобрение и согласие пациента.
1. Хирургическая техника
- Вызвать пациента с общим наркозом.
- Поместите радиальный артериальной линии для мониторинга артериального давления.
- Поместите больного в положении лежа на спине на столе операционной комнате.
- После голова зажата в держателе Мэйфилд Head, используя стандартные методы для pterional трепанации черепа, положение головы 30 ° -45 ° с ипсилатеральной стороной вверх к потолку, для передне-общения аневризм артерий, в которых голова размещенных на 60º, кроме для обеспечения лучшей визуализации через межполушарной щели.
- Расположите срединную линию шеи и перевести вперед, чтобы максимизировать яремной венозного оттока, чтобы предотвратить отек мозга, а затем продлить голову в положение ипсилатерального скуловой кости на самой высокой точке-это позволяет фронтальной доли релаксации и Эль-evation от орбитального крыше во время вскрытия без использования втягивающих.
- Клип волос в подготовке к стандартным pterional головы разрез; использовать о 1:59 дюймовым полосы позади линии роста волос.
- Стерильно подготовительные кожу и драпировка хирургическая площадь в соответствии со стандартом медицинской помощи.
- Выполнение стандартного изогнутую головы разрез для птериональный доступ, проходящей от средней линии скальпа позади линии роста волос с нежным кривой кзади и книзу к его прекращению козелка около 3 мм кпереди от козелка и на уровне верхнего края скуловой кости , Выполните эту разрез до над верхней височной линии и мышечной фасции на уровне височной мышцы черепа.
- Используйте электрокоагуляции для гемостаза головы с биполярным устройства.
- Вырезать височной мышцы до черепа с помощью электрокоагуляции монополярной Bovie устройство.
- Поднять мышечно-кожный лоскут с поддержанием височной мышцы, прикрепленный книжняя поверхность кожи головы в настоящее время. Рыболовные крючки используются для выворачивания клапан после височной мышцы повышается из черепа, используя комбинацию монополярной электрокоагуляции и распатором.
- Выполните обратную субфасциальная рассечение в бессосудистой плоскости от нижней поверхности мышечно-кожный лоскут с использованием Metzenbaum ножницами, держа панель и subfacsial жировой ткани с головы, чтобы избежать травм лицевого нерва.
- Безопасный височной мышцы кзади и книзу, чтобы разоблачить pterional регион "звездных" рыболовных крючков.
- Храните все компоненты мышечно-кожный лоскут влажной марлей смоченной с.
- Дрель одного временного 5 мм без заусенцев отверстие в задней-самых аспекте запланированной краниотомия с 2 мм резки заусенцы так, чтобы нога пластина бокового режущего сверла может быть вставлен в это отверстие, а затем использовать боковой режущей сверло с подножки, чтобы удалить палец размером (примерно 3 х 4 см) в форме почки трепанации черепа Centeкрасный вперед вокруг pterion.
- Использование № 1 Пенфильд, отделить твердую мозговую оболочку на всех сторонах pterion и есть помощник мягко убрать твердую мозговую оболочку от поверхности кости, которая бурится, чтобы минимизировать риск проникновения в твердую мозговую оболочку и вызывает корковой травмы.
- Снимите pterion дрелью: спереди, до тех пор, верхние и боковые стороны орбитальной крыши не являются гладкими и плоскими вниз к наружной кортикальной кости таблицы, без выхода на орбиту, чтобы максимизировать subfrontal экспозиции; медиально, дрель до верхней глазничной щели твердой мозговой оболочки подвергается и удалить любые небольшие кусочки кости, которые мешают медиальной воздействия, используя либо сверло или режущего устройства ручной Лемперта кости. Убедитесь, что отличный гемостаз всех мягких тканей и костных поверхностей была получена, чтобы избежать капель крови в Интрадуральные пространства во время вскрытия мозга и воздействия аневризмы, используя electrocaurtery и кости воск по мере необходимости, перед открытием твердую мозговую оболочку.
- Аккуратно поднять твердую мозговую оболочку и использовать № 11 скальпель, чтобы проникнуть в твердую мозговую оболочку, а затем использовать дюралевые ножницы, чтобы создать "С-образный" отверстие в твердой мозговой оболочки с основанием в pterion. Закрепите твердой мозговой квартиру от внешнего кортикальной кости орбиты без избыточной дуральные листовки, которые иначе неясным визуализация проксимальных латеральной борозды и subfrontal области. Это может быть выполнено с помощью 4-0 Surgilons швы, чтобы прикрепить к твердой мозговой оболочки к коже головы.
2. Мозг Релаксация
- Дайте 25-50 г маннитола в момент удаления костного лоскута, чтобы расслабиться мозг, если анестезия соглашается, что кровяное давление будет терпеть диурез.
ПРИМЕЧАНИЕ: Это позволит время для диурез, чтобы произойти и в конечном итоге будут отдыхать мозг, чтобы помочь максимально тяжести в зависимости опровержение мозга во время вскрытия. - Держите в конце выдоха рСО 2 между 30-35 мм рт.ст. до достижения небольшой hypercapnea. ПРИМЕЧАНИЕ: Это надежно обеспечивает для отдыха мозга и маximize тяжести в зависимости опровержение мозга во время вскрытия.
- Эвакуировать спинномозговой жидкости (ликвора) в целях содействия релаксации мозга, открыв паутинной цистерны в Interoptic, сонной-оптических и сонной-глазодвигательные цистерны и терпеливо всасывания СМЖ до желаемого отдыха мозг не был достигнут.
ПРИМЕЧАНИЕ: Это, как правило, занимает около 1 мин; нет слива поясничного не требуется с этой техникой и резко открывает хирургические коридоров.
3. латеральной борозды Рассечение
- Доведите интраоперационной микроскоп с мундштуком в поле с использованием стерильной техники. Также принесите хирургические кресла с поддержкой руки в области стерильных максимально бимануальную ловкость и предотвращения хирург руку и усталость рук.
Примечание: Мундштук должен быть отрегулирован, прежде чем драпировки, чтобы хирург может перемещать микроскоп с рта, одновременно просматривая глазных куски. - Выполните рассечение.
ПРИМЕЧАНИЕ: ДляПередняя общения аневризмы артерий, не латеральной борозды рассечение не требуется, и минимальным (2-3 мм в крайних случаях только, но это редко), чтобы не извилины прямой мышцы резекции необходимо, используя только subfrontal рассечение; все другие места супраклиноидного циркуляция передняя аневризма (в том числе задней соединительной артерии) требуют <1 см проксимального Sylivan трещине рассечение подвергать супраклиноидного внутренней сонной артерии, ее филиалов (задняя общения и передней хориоидальных артерии), внутренний конечную остановку сонной артерии, А1 и М1 происхождение и проксимальный A2 и M2 сегменты дистальные их соответствующим бифуркаций. Всего экспозиция латеральной борозды был пруд-размер (1 см х 1 см) и не ретракторы мозга были использованы для любой из зарегистрированных случаев. Гравитация зависит релаксации мозга было достаточно для отличной экспозиции мягких тканевых структур и сосудистой, необходимых для выполнения хирургического клип перевязка в областях, обсуждавшихся выше. - Использование бимануальную манипулуния с хирургическими микроинструментов аккуратно откройте паутинной коридоры, держа ткани мозга в сторону с краю инструмент ручками или всасывающего устройства по мере необходимости через этого воздействия.
ПРИМЕЧАНИЕ: предпочтение старшего автора является использование всасывания наконечник 4-французский Fukishima в не доминантной рукой и в доминирующую руку биполярных штыками для тупым или острым microscissors для вскрытия. Смоченной Telfa полоски расположены на поверхности мозга в месте манипуляции, чтобы предотвратить повреждение кортикальной. Cottonoids часто прилипают к поверхности мозга и не может быть легко расширенный глубже по ходу вскрытия, не вызывая умеренное кортикального травмы. - Использование мундштук на операционного микроскопа часто регулировать объем и фокус длину по мере необходимости, сохраняя при этом обе руки в области.
- Безопасный аневризмы в стандартной моде, используя всасывание наиболее часто в не доминантной рукой, чтобы сохранить хирургического коридор и визуализации бесплатно СНаучная фантастика
- После размещения клипа, выполните интраоперационной доплеровского аневризмы купола, чтобы подтвердить прекращение потока, а также приток и отток суда, чтобы подтвердить поток и тщательно изучить шеи аневризмы и родителей сосуды. Мы оставляем за собой интраоперационной ангиографии вычитания цифровой (DSA) для передних общения аневризм артерий и тех подрезанными аневризм, где приток, отток или аневризма шею не может быть полностью или визуализированных существует обеспокоенность в связи с интраоперационной Доплера. Интраоперационная суточные предпочтительнее индоцианина зеленый (МКГ) ангиографии, потому что, когда несколько аневризмы клипы используются для восстановления шею аневризмы, клип может препятствовать визуализации. Примечание: После того, как аневризма была надежно подрезаны, микроскоп удаляется из области, и мозг орошали физиологическим раствором, чтобы свести к минимуму количество pneumocephalus после закрытия.
- После осмотра клип на аневризмы окклюзии с доплеровской, аневризма купол перфорированная остроумие га 22 G иглой с внутривенным труб и 10 мл шприц и всасывания вручную атмосферный подтвердить аневризмы окклюзии.
- Reapproximate родной твердую мозговую оболочку с 4-0 surgilon и накрыть синтетической твердой мозговой оболочки замены, если водонепроницаемыми закрытие не в состоянии получить должным образом.
- Безопасные костные пластины с системой нанесения металлических покрытий на уровень обслуживания.
- Закрепите фронтальную край костного лоскута вплотную к родной кости, чтобы избежать пространства между двумя, которая не будет косметически приятны после заживления тканей.
- Reapproximate височной мышцы фасции с прерванной 2-0 викрил швов. Закрепить верхнюю часть височной мышцы с 2-0 Викрил стежка к фронтальной металлической пластины reapproximate его верхней височной линии.
- Reapproximate шлема, используя 3-0 викрила швов и закрыть головы стандартным способом, используя либо скобы, нейлон, или Prolene. Платье с стерильных бинтов на предпочтения хирурга.
- Признайтесь пациента в реанимации после лечения и мобилизации с медицинским персоналом, как только седативный или общая анестезия стерлась достаточно, чтобы сделать так, как правило, в течение 6 ч экстубации.
- Заказать физическую и трудотерапию, чтобы начать день после операции один для того, чтобы оценить пациента для безопасного сброса в доме, если там были какие-либо проблемы со стороны медицинского персонала.
- Выделения больного, когда критерии: боль управляемый только с пероральных препаратов, мочеиспускания самостоятельно, ambulating самостоятельно, а терпеть устный прием пищи.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Результаты
В настоящее время, в нашем учреждении более 150 аневризмы ежегодно лечатся. С августа 2008 года по декабрь 2012 года, 22 выборных аневризмы вырезки, использующие этот минимально инвазивной большой палец размером технику pterional трепанации черепа для supraclinoidal аневризм на пациента ≤55 лет проводились по той же двойной стипендий обученных цереброваскулярной / эндоваскулярной нейрохирурга, которая разработала эту технику (EMD ) (Таблица 1). Эта возрастная группа была выбрана в качестве ранее исследо...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Обсуждение
Хирургическое клип перевязка внутричерепных аневризм остается актуальным и важным вариантом в лечении определенных видов аневризм, хотя эта роль была убывающей в течение последних нескольких лет, как эндоваскулярная технология становится более безопасным и более эффективным. Эндоваскулярная лечения превзошел операцию по аневризм сосудов головного мозга, но выше частота рецидивов после эндоваскулярного лечения, иногда необходимость хирургического лечения аневризмы после рецидива после сбоя эндоваскулярного лечения, конкр...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Раскрытие информации
Эрик Деэ врач-консультант для MicroVention, Covidien сосудисто-нервного Интегра LIFESCIENCES Corporation.
Благодарности
У авторов нет благодарностей.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Материалы
| Имя | Компания | Каталожный номер | Комментарии |
|---|---|---|---|
| Mayfield Infinity зажим для черепа | Integra | A-1114 | |
| Mayfield настольная насадка | Integra | A-1018 | |
| 4-французский присоска Fukishima | Integra | R-8986 | |
| Periosteal elevator (Langenbeck) | Codman | 65-1116 | |
| Metzenbaum ножницы | Codman | 36-5023 | |
| Malis dissector, круглоугольный | Codman | 80-1541 | |
| Penfield dissector, style 1 | Codman | 65-1015 | |
| Lempert bone rongeur | Codman | 19-1232 | |
| Malis Irrigation Module | Codman | Module 1000 | |
| Bovie монополярный электрокаутерный аппарат | Codman | ||
| Изолированное лезвие для электрокоагуляции | Covidien | E1455 | |
| Втягивающие крючки | Lone Star | 3350-8G | |
| Пневматическая дрель | Medtronic | Midas Rex MR7 | |
| Боковая дрель | Medtronic | F2/8TA23 | |
| Рифленая легендарная головка Medtronic | 10MH30 | ||
| Хирургический скальпель No10, 11, 15 | Bard-Parker | 0029064 (No10), 0018291 (No11), 0018043 (No15) | |
| Интраоперационный микроскоп с мундштуком | Leica | ||
| Микроножницы | V. Mueller | NL3785-034(st), NL3785-035(cvd) | |
| Диссектор Ротона, #2 | V. Mueller | NL3785-002 | |
| Полоски Telfa | American Surgical | #80-09 (1/2x3), #80-04 (1/4x3) | |
| Зажим для аневризмы | Aesculap | ||
| Raney аппликатор зажима | Aesculap | FF012R | |
| Система металлического покрытия Synthes Matrix | Synthes | ||
| Плетеные рассасывающиеся хирургические шовные материалы (Vicyrl) | Ethicon | J790D (3-0), J743D (4-0) | |
| Плетеные нейлоновые нерассасывающиеся хирургические нити (Nurolon) 4-0 | Ethicon | C584D | |
| Doppler System | Mizuho | 07-150-02 |
Ссылки
- Guglielmi, G., Viñuela, F., Dion, J., Duckwiler, G. Electrothrombosis of saccular aneurysms via endovascular approach. Part 2: Preliminary clinical experience. Journal of neurosurgery. 75 (1), 8-14 (1991).
- Hoh, B. L., Chi, Y. -Y., Dermott, M. A., Lipori, P. J., Lewis, S. B. The effect of coiling versus clipping of ruptured and unruptured cerebral aneurysms on length of stay, hospital cost, hospital reimbursement, and surgeon reimbursement at the university of Florida. Neurosurgery. 64 (4), 614-619 (2009).
- Wiebers, D. O., Whisnant, J. P., et al. Unruptured intracranial aneurysms: natural history, clinical outcome, and risks of surgical and endovascular treatment. Lancet. 362 (9378), 103-110 (2003).
- Molyneux, A., Kerr, R., et al. International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised trial. Lancet. 360 (9342), 1267-1274 (2002).
- Spetzler, R. F., McDougall, C. G., et al. The Barrow Ruptured Aneurysm Trial: 3-year results. Journal of neurosurgery. , (2013).
- Spetzler, R. F., Sanai, N. The quiet revolution: retractorless surgery for complex vascular and skull base lesions. Journal of neurosurgery. 116 (2), 291–-300 (2012).
- Chalouhi, N., Jabbour, P., et al. Surgical treatment of ruptured anterior circulation aneurysms: comparison of pterional and supraorbital keyhole approaches. Neurosurgery. 72 (3), 437-441 (2013).
- Petraglia, A. L., Srinivasan, V., et al. Unilateral subfrontal approach to anterior communicating artery aneurysms: A review of 28 patients. Surgical neurology international. 2, 124(2011).
- Goettel, N., Chui, J., Venkatraghavan, L., Tymianski, M., Manninen, P. H. Day Surgery Craniotomy for Unruptured Cerebral Aneurysms: A Single Center Experience. Journal of neurosurgical anesthesiology. , (2013).
- Andaluz, N., Zuccarello, M. Recent trends in the treatment of cerebral aneurysms: analysis of a nationwide inpatient database. Journal of neurosurgery. 108 (6), 1163-1169 (2008).
- Barker, F. G. 2nd, Amin-Hanjani, S., et al. Age-dependent differences in short-term outcome after surgical or endovascular treatment of unruptured intracranial aneurysms in the United States. Neurosurgery. 54 (1), 18-28 (1996).
- Cowan, J. A., Ziewacz, J., Dimick, J. B., Upchurch, G. R., Thompson, B. G. Use of endovascular coil embolization and surgical clip occlusion for cerebral artery aneurysms. Journal of neurosurgery. 107 (3), 530-535 (2007).
- Crowley, R. W., Yeoh, H. K., Stukenborg, G. J., Ionescu, A. A., Kassell, N. F., Dumont, A. S. Influence of weekend versus weekday hospital admission on mortality following subarachnoid hemorrhage. Clinical article. Journal of neurosurgery. 111 (1), 60-66 (2009).
- Hoh, B. L., Chi, Y. -Y., Lawson, M. F., Mocco, J., Barker, F. G. 2nd Length of stay and total hospital charges of clipping versus coiling for ruptured and unruptured adult cerebral aneurysms in the Nationwide Inpatient Sample database 2002 to 2006. Stroke; a journal of cerebral circulation. 41 (2), 337-342 (2010).
- Hoh, B. L., Rabinov, J. D., Pryor, J. C., Carter, B. S., Barker, F. G. 2nd In-hospital morbidity and mortality after endovascular treatment of unruptured intracranial aneurysms in the United States, 1996-2000: effect of hospital and physician volume. AJNR. American journal of neuroradiology. 24 (7), 1409-1420 (2003).
- Shea, A. M., Reed, S. D., Curtis, L. H., Alexander, M. J., Villani, J. J., Schulman, K. A. Characteristics of nontraumatic subarachnoid hemorrhage in the United States in 2003. Neurosurgery. 61 (6), 1131-1137 (2007).
- Rodríguez-Hernández, A., Sughrue, M. E., Akhavan, S., Habdank-Kolaczkowski, J., Lawton, M. T. Current management of middle cerebral artery aneurysms: surgical results with a “clip first” policy. Neurosurgery. 72 (3), 415-427 (2013).
- Van Lindert, E., Perneczky, A., Fries, G., Pierangeli, E. The supraorbital keyhole approach to supratentorial aneurysms: concept and technique. Surgical neurology. 49 (5), 489-490 (1998).
- Dott, N. Intracranial aneurysms: cerebral arteriography:surgical treatment. Edinb Med J. 40, 219-234 (1933).
- Dandy, W. E. Aneurysm of the anterior cerebral artery. Journal of the American Medical Association. 119 (16), 1253-1254 (1942).
- Yasargil, M., Fox, J., Ray, M. The operative approach to aneurysms of the anterior communicating artery. Advances and Technical Standards in Neurosurgery. 2, 113-170 (1975).
- Al-Mefty, O., Fox, J. L. Superolateral orbital exposure and reconstruction. Surgical neurology. 23 (6), 609-613 (1985).
- Heros, R. C. The supraorbital “keyhole” approach. Journal of neurosurgery. 114 (3), 850-851 (2011).
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Перепечатки и разрешения
