Изолированные печени перфузии для лечения метастазов в печени сосудистой меланомы

Краткое содержание

Здесь мы представляем протокол, как выполнить изолированную перфузию печени (IHP) с мелфаланом, а также обсуждаем IHP как вариант лечения метастазов в печени увеальной меланомы.

Аннотация

Изолированные печени перфузии (МГП) представляет собой процедуру, в котором печень хирургическим выделены и перфузии с высокой концентрации химиотерапевтического агента мелфалана. Вкратце, процедура начинается с настройки чрескожной вено-венозного шунтирования из бедренной вены по наружной яремной вены. Через лапаротомии, катетеры затем вставлен в соответствующую печеночной артерии и вены в вену. Воротной вены и вены вены, как над- и infrahepatically, затем зажимается. Артериальных и венозных катетеров подключены к легочное сердце машины, и печень перфузии мелфалана (1 мг / кг массы тела) в течение 60 мин. Таким образом, можно локально заливать печени с высокой дозой химиотерапевтического агента, без утечки в системный кровоток.

В предыдущих исследованиях, включая больных с изолированными метастазами в печень сосудистой меланомы, общий уровень ответ 33-100%, а медиана выживаемости между 9 и 13 месяцев,не поступало. Цель этого протокола заключается, чтобы дать четкое описание того, как выполнить процедуру и обсудить МГП в качестве варианта лечения для печени метастазы сосудистой меланомы.

Введение

Увеальная меланома является наиболее распространенной первичной внутриглазной злокачественной опухолью у взрослых, с заболеваемость быть высоким в кавказских популяциях ^1. Местное лечение состоит из энуклеации или местное бляшки лучевой терапии ^2,3. Независимо от местного лечения, метастазы в конечном итоге развивается у 35-50% больных ^4,5. Печень является наиболее распространенным сайт метастазов и примерно 50% пациентов, присутствующих с изолированными метастазами в печень. Медиана общей выживаемости (ОВ) больных с метастазами в печени составляет 6-12 месяцев ^4. Несколько различных системных и региональных стратегий лечения были изучены, но выживаемость не улучшились ^2.

Лечение системной химиотерапии, как одно вещество (Дакарбазин или Temozolomide ⁶⁾ или комбинированное лечение (жирный режим ^7, гемцитабин с Треосульфан ^8), показывает, цены отклика менее чем10%. Печеночная внутриартериальной химиотерапии (ОВЗ) показал немного более высокий общий уровень ответа по сравнению с системной химиотерапией, но без увеличения общей выживаемости ^9. Трансартериальная химиоэмболизация (TACE) с цисплатин и карбоплатин показала частичный ответ у 57% пациентов с медианой выживаемости 9 месяцев ^10. Селективный Внутренняя лучевая терапия (SIRT) показал частичный ответ у 62% пациентов с медианой выживаемости 7 месяцев ^11. В исследовании резекции печени, в том числе 255 пациентов, сообщил общая выживаемость 14 месяцев; в 76 из пациентов, у которых микроскопически полная резекция удалось, выживаемость была 27 месяцев ^12.

Изолированные печени перфузии (МГП) является вариант регионального лечение, первоначально разработанный Райан и Ausman. Смысл метода заключается в хирургическое изолировать и заливать печень с высокой дозой химиотерапевтического агента, избегая при этом системная кxicity ^13. Кроме того, одновременно гипертермия опосредует повышенное поглощение химиотерапевтического агента изменениями кровотока опухоли и клеточных мембран проницаемости ^14. Полный сосудистой изоляции подтверждается с радиоактивным методом меченых атомов с использованием Tc-99 помечены сывороточный альбумин человека ^15. Ретроспективное исследование фазы II показало потенциальную выгоду выживания 14 месяцев (26 против 12 месяцев) для пациентов, которые подверглись МГП по сравнению с длинных выживших с увеальная меланомы печени метастазами в Швеции ^16.

Здесь мы представляем технику МГП с краткого обзора текущих результатов и перспектив на будущее.

Протокол

Пациенты дали письменное информированное согласие и исследование было одобрено Региональным этике Совета по университета Гетеборга.

1. Анестезия

1. Установить все мониторинга (ЭКГ, манжеты кровяное давление) ^17.
2. Вставьте эпидурального катетера в ниже к середине грудной уровне ^17.
3. Анестезии с пропофола 2 мг / кг, 150 мкг фентанила, и Rocuronium 0,6 мг / кг через предварительно вставленного периферической венозного катетера.
4. Preoxygenate и интубации больного. Поддержание анестезии с севофлурана, кислорода и воздуха ^17.
5. Вставьте двойной просвет центральный венозный катетер и артериальный катетер. Монитор ЦВД и артериального давления ^17.

2. Выделение печени и катетеризации сосудов,

1. Администрирование 100 МЕ / кг гепарина и дать антибиотикопрофилактики (например, 160 мг триметоприма и 800 мг сульфаметоксазола).
2. Использование чрескожной техники Сельдингера, место 17 Fr катетер в бедренную вену и 15 Fr катетер в наружной яремной вены ^18. Проверьте положение катетера по рентгеноскопии.
3. Выполните лапаротомии с помощью L-образный разрез от мечевидного отростка вниз по средней линии, а затем продолжен до правого подреберья разрез ^19.
4. Убедитесь, что не существует никаких экстра-печеночной метастазы в брюшной полости полным осмотре и пальпации.
   1. Если какие-либо подозрительные поражения найдены, проверьте злокачественности по замерзшей разделе.
   2. Завершить процедуру, если есть доказательства внепеченочных проявлений (periaortal лимфаденопатией, брюшной метастазы). Увеличение лимфатических узлов в ворот печени не считается противопоказанием.
5. Мобилизовать печень путем деления серповидной связки, левую и правую треугольную связку и коронарной связки ^19.
6. Проанализируйте венывен, начиная от почечных вен до диафрагмы с перевязкой забрюшинного пространства притоков вены.
7. Определить необходимый надпочечников вены и поместите петлю сосудов вокруг него.
8. Определить необходимый половых желез вену. Проанализируйте его 5-10 см. Поставьте кошелек-строку шов вокруг входа в вены вены.
   1. Поставьте лигатуры дистально на половых вены. С помощью ножниц, откройте половых желез вены 3-5 см от вены вены.
   2. Вставьте 18 Fr проволоки, армированного катетер через правую половых вены и поместить кончик retrohepatically выше почечных вен.
   3. Поместите лигатуру вокруг половых вену, чтобы обеспечить положение катетера.
   4. Проверьте возврат крови через катетер. Heparinize катетер ^18.
9. Проанализируйте гепатодуоденальной связки и визуализировать общей печеночной артерии, гастродуоденальной артерии и надлежащего печеночной артерии.
   1. Место судна петли вокруг общей печеночной артеры и gastrodoudenal артерии.
   2. Проанализируйте воротной вены и поместите петлю сосудов вокруг него.
   3. Изолировать остальную часть связки, содержащей общий желчный проток и включают все это в цикле сосуда.
10. Поднимите гастродуоденальной артерии с петлей судна. После прерывания артериального притока, сделать надрез с помощью ножниц.
    1. Вставьте 8-12 Fr катетер с наконечником в соответствующий печеночной артерии. Закрепите положение с вязью вокруг гастродуоденальной артерии.
    2. Убедитесь, возврат крови в катетер и затем heparinize ему ^18.
11. Председатель перфузии система с одной единицы упакованных эритроцитов, 100 мл альбумина (50 г / л), 100 мл Tribonat (бикарбонат натрия), 2500 единиц гепарина (5000 МЕ / мл) и 250 мл кристаллоидов.
12. Подключите артериальную и полых вен катетеры системы перфузии, состоящие из легочное сердце машине, оснащенной роликовым насосом и нагревателем тogether с венозной водохранилище, оксигенатора и насосно-компрессорных труб систем одноразового типа.
13. Подключите бедренной и наружной яремной катетеров в venovenous байпасного насоса, состоящей из центробежного насоса, наряду с отопителя и начать обход.
14. Заполните выделение печени, затянув жгут Rumel вокруг полой вены infrahepatically выше почечных вен и зажима вены вены suprahepatically помощью сосудистого зажима Klintmalm.
    1. Затяните жгут Rumel вокруг общего желчного протока, воротной вены и правой надпочечников вены и, наконец, зажим печеночной артерии с помощью сосудистого зажима.

3. перфузии

1. Начните перфузии и вручную контролировать уровень крови в венозной водохранилище. Отрегулируйте расход пока не будет достигнуто стационарного уровня, как правило, скорость потока между 500-1,200 мл / мин.
2. Поместите терморезисторов в правый и левый печени лопастями и один непосредственно вАртериальный катетер.
3. Нагрейте перфузат, направленную на целевую температуру печени 40 ^о С. Держите эту температуру в течение перфузии.
4. Поставьте сцинтилляционный датчик на venovenous голову обойти насоса.
5. Калибровка системы мониторинга утечки, путем введения небольших доз 10 МБк ^99m Tc-альбумина (1 мл) в системный кровоток и зарегистрировать базовый активности.
   1. Подайте в десять раз выше, дозы, 100 МБк ^99m Tc-альбумин (1 мл), в печени блока перфузии.
   2. Запись любой утечки из системы перфузии в системный кровоток в виде увеличения активности, измеренной с помощью сцинтилляционного датчика.
   3. Запись любой утечки из системной циркуляции в системе перфузии как увеличение объема в венозной резервуара.
6. При стационарной скорости потока устанавливается, никакой утечки не присутствует, а температура печени достигла 40 ° С, вводят мелфалана в дозе1 мг / кг веса тела в систему перфузии разделен на две дозы данных 30 мин друг от друга.

4. Завершите перфузии и удаление Катетеры

1. Через 60 мин перфузии, очистить перфузата из системы и орошают печень с 1000 мл кристаллоидов.
2. Добавьте одну единицу упакованных эритроцитов к перфузионной блока, настоять в печени, а затем остановить перфузии.
3. Отпустите зажим Klintmalm и жгут Rumel из вены вены.
4. Отпустите жгут Rumel от печеночно-двенадцатиперстной связки.
5. Удалить лигатуры из гастродуоденальной артерии. Удалите катетер и лигируют сосуд.
6. Отпустите зажим с печеночной артерии.
7. Удалить катетер из половых вены и перевязывать сосуд.
8. Остановите вено-венозного шунтирования насос и отсоедините трубки.
9. Закройте живот с непрерывным фасции шва, а затем внутрикожной шва кожи.
10. Удалить Сatheters в бедренной и наружной яремной вены и применяются локальное давление в течение 5 мин.

5. Послеоперационный период

1. Экстубации пациента и передавать в блок послеоперационного ухода в течение 24 часов. Держите мониторинга центрального венозного давления и артериальное давление.
2. Перевод больного на хирургическом отделении для типично 3-7 дней послеоперационного ухода.
3. Продолжить с низким молекулярным гепарином (НМГ) в дозе 5000 IE / день в течение в общей сложности 4 недель.

Результаты

Первоначальный доклад включены 22 пациентов, получавших мелфалан с или без TNF-альфа. Результаты показали, что общий уровень отклика 62%, в том числе двух больных с CR (10%), а медиана общей выживаемости 11 месяцев ^20. Последующее исследование сообщил о результатах 29 последовательных пациентов, получавших используя только Мелфалан. Результат был очень похож с общей 62% ответов, включая 10% полного ответа и медианы выживаемости 12 месяцев ^21.

В исследовании Rizell и...

Обсуждение

Пациенты с метастатическим сосудистой меланомы имеют несколько терапевтических возможностей. Химиотерапия ^6, иммунотерапия ²³ и таргетной терапии ²⁴ не смогли показать более эффективного ОС. Для пациентов с нескольких метастазов в печени, резекция печени опция ^12. Другие методы лечения включают печени внутриартериальной химиотерапии (ОВЗ) ^9, Трансартериальная химиоэмболизации (TACE) ²⁵ и селективного Внутренняя лучевая терапия (Сирт) ^26.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье

Имя	Компания	Каталожный номер	Комментарии
Проволочные армированные катеты	Medtronic Inc, Миннесота, США		12-18Fr
Stö ckert S5 Sorin	Group, Мирандола, Италия		Аппарат искусственного кровообращения
Rotaflow	Maquet, Jostra Medizintechnik AG, Хиррлинген, Германия		Центробежный насос
HU 35	Maquet cardiopulmonary AG, Хиррлинген, Германия		Нагревательный аппарат
Flexbumin 200 г/л	Baxter Medical AB, Kista, Швеция
Tribonat	Fresenius Kabi AB, Уппсала, Швеция
Гепарин LEO, 5000 МЕ/мл	LEO Pharma AB, Швеция
Ringer Ацетат	Baxter Medical AB, Kista, Швеция
Васкулез	Cis-Bio International, Gif-Sur-Yvette, Франция		99mTc-альбумин
MedicView	SystemData AB, Гётеборг, Швеция		Система мониторинга утечек
Alkeran	Aspen Europe GmbH, Бад-Ольдесло, Германия		melphalan