Для просмотра этого контента требуется подписка на JoVE. Войдите или начните свой бесплатный пробный период.

Методическая статья

Внутрикоронарное Ацетилхолин Тестирование Провокация для оценки коронарного вазомоторных расстройств

16.8K просмотров

⸱

DOI:

10.3791/54295

⸱

18 августа 2016 г.

 ,  , 
1Department of Cardiology, Robert-Bosch-Krankenhaus

В этой статье

Краткое содержание

Интракоронарное тестирование ацетилхолина было установлено для оценки эпикардиального коронарного спазма более 30 лет назад. В последнее время акцент сместился в сторону микроциркуляции и было показано, что микрососудистый спазм можно выявить с помощью ACH-тестирования. В этой статье описывается ACH-тест и его внедрение в повседневную жизнь.

Аннотация

Интракоронарное ацетилхолиновое провокационное тестирование (ACH-тест) - это признанный метод оценки эпикардиального спазма коронарных артерий в лаборатории катетеризации, который был введен более 30 лет назад. Из-за короткого периода полувыведения ацетилхолина его можно вводить только непосредственно в коронарные артерии. Несколько исследований продемонстрировали безопасность и клиническую полезность этого теста. Тем не менее, тестирование на ацетилхолин редко применяется в США или Европе. Тем не менее, показано, что 62% пациентов европеоидной расы со стабильной стенокардией и необструкцией коронарных артерий на коронарной ангиографии страдают коронарными вазомоторными нарушениями, которые могут быть диагностированы с помощью ацетилхолинового тестирования. В последние годы было признано, что ACH-тест не только оценивает наличие эпикардиального спазма, но и может быть полезен для выявления коронарного микрососудистого спама. В таких случаях эпикардиальный спазм после введения ацетилхолина не наблюдается, но присутствуют ишемические сдвиги ЭКГ вместе с воспроизведением симптомов пациента во время исследования. В данной статье описан опыт использования ACH-теста и его внедрения в повседневную клиническую рутину.

Введение

Стенокардия является признаком ишемической болезни сердца и понятие эпикардиального стеноз вызывает ишемию миокарда и вызванная осуществлением стенокардия была создана в течение многих лет. Тем не менее, многие пациенты с стенокардией не имеют типичную триаду боль за грудиной, появления во время физических упражнений и облегчения нитроглицерином или отдыха. Часто пациенты сообщают о стенокардию в покое или комбинации физической нагрузке и отдыха стенокардии, а также одышка при физической нагрузке в качестве возможной стенокардией эквивалент. В 1959 Принцметала был первым ввести понятие переходного спазма коронарных артерий , вызывающих ангину в состоянии покоя , связанного с подъемом ST-сегмента на электрокардиограмме (ЭКГ) , но с сохранением физической емкости 1. Эта гипотеза была подтверждена позже с помощью коронарной ангиографии , и оказалось , что коронарный спазм может присутствовать у пациентов с эпикардиальные стеноза или нормальных коронарных артерий 2. В 1980iэс интракоронарная ацетилхолин провокацией тестирование (ACH-тест) для обнаружения спазма коронарных артерий была создана в Японии и впоследствии заинтересованы в клинических исследованиях коронарного спазма увеличилась 3.

Тем не менее, после введения чрескожных коронарных вмешательств в 1977 году и первой имплантации стента в 1986 году интерес к коронарных расстройств вазомоторной значительно снизилась по крайней мере, в Европе и Соединенных Штатах. Это может быть также в связи с инвазивными природы ACH-теста (из-за короткого периода полураспада ACH его можно вводить только в коронарные артерии для оценки коронарного спазма). Тем не менее, многие пациенты с признаками и симптомами ишемии миокарда не имеют какой - либо соответствующей эпикардиального стеноз коронарной ангиографии 4,5,6. У таких больных интракоронарная тестирование ацетилхолин провокации полезно для выявления клинически значимого коронарного расстройства вазомоторной и институт соответствующей медицинской терапии 7.

Ацетилхолин является нейромедиатором в парасимпатической нервной системы. Он действует через nicotinergic, а также muscarinergic (mAChR) рецепторов. Последние имеют большое значение для сосудистого гомеостаза и ацетилхолин связывается с mAChR как неселективного агониста. Активация этих рецепторов на уровне эндотелиальной приводит к окиси азота опосредованной вазодилатации , тогда как активация mAChR на клетках гладких мышц сосудов приводит к сужению сосудов 8. В зависимости от целостности эндотелия и реакционной способности клеток гладкой мускулатуры чистый эффект интракоронарного введения ацетилхолина является вазодилатации или вазоконстрикции. Физиологический ответ коронарных артерий в ответ на ацетилхолин людьми конца не изучен, но сообщалось, что расширение сосудов, а также сужение сосудов до 25% от диаметра сосуда, может быть физиологическое, как показано у пациентов с нормальными коронарными артериями и нет стенокардия PECТорис 9.

Европейским обществом кардиологов 10, а также руководящим принципам японского общества Circulation 11 для оценки эпикарда и / или микрососудистой спазма у больных стенокардией и беспрепятственным коронарных артерий Внутрикоронарное испытания ацетилхолин провокация была рекомендована. Внутрикоронарное тестирование ацетилхолин провокация была создана в повседневной клинической практике в катетеризационную лаборатории нашего института в 2003 г. С 2006 г. стандартизованный протокол последовало 12. АСН-тестирование не обычно проводят у всех пациентов с признаками и симптомами ишемии миокарда пока нет соответствующего эпикардиального стеноза (<50%) на коронарной ангиографии. АСН-тестирование проводится сразу после диагностической коронарной ангиографии в соответствии с протоколом, описанным ниже. Эргоновиновый другой агент, который используется для тестирования спазма провокации с различным механизмом действия. подробныйинформация о тестировании эргоновина можно найти в другом месте 12.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Протокол

Примечание: Внутрикоронарное тестирование ацетилхолин был одобрен местным комитетом по этике и протокол соответствует рекомендациям нашего института человеческого исследования.

1. Приготовление растворов ацетилхолина (см Материалы таблицу)

  1. Смешайте 20 мг ацетилхолина с 2 мл растворителя, поставляемой с пакетом.
  2. Добавить раствор ACH 2 мл до 98 мл NaCl 0,9%. Это соответствует дозе 0,2 мг / мл и называется раствор 1. Добавить 9 мл исходного раствора 1 до 91 мл NaCl, 0,9%, что соответствует дозе 18 мкг / мл и называется раствор 2.
  3. Подготовьте 3 перфузионных шприцы (каждый из 50 мл), помеченные как "высокий", "средний" и "низкий". Заполните перфузионного шприца 1, помеченную "высокого" с 40 мл исходного раствора 2.
  4. Заполните шприц перфузионного 2 (с надписью "средний") с 8 мл перфузионной шприца 1 (высокий) и добавьте 32 мл NaCl 0,9%. Это соответствуетдоза 3,6 мкг / мл.
  5. Заполните шприц перфузионного 3 (с надписью "низкий") с 4 мл перфузионной шприца 2 (средняя) и добавьте 36 мл NaCl 0,9%. Это соответствует дозе 0,36 мкг / мл.

2. Подготовка Шприцы для инъекций интракоронарной ацетилхолина

  1. Подготовка 5 шприцов для внутрикоронарной инъекций (4 шприцы 5 мл [# 1, # 2, # 3, # 4] и 1 шприц 10 мл).
  2. Заполните 5 мл шприц № 1 с 6 мл с перфузионной шприца с надписью "низкий" (см шаг 1.5). Это соответствует дозе приблизительно 2 мкг.
  3. Заполните 5 мл шприц № 2 с 6 мл с перфузионной шприца с надписью "среда". Это соответствует дозе приблизительно 20 мкг.
  4. Заполните 5 мл шприц № 3 с 5,5 мл с перфузионной шприца с надписью "высокий". Это соответствует дозе приблизительно 100 мкг.
  5. Заполните шприц объемом 10 мл с 11 мл из шприца перфузионной меченой4;. Высокая "Это соответствует дозе приблизительно 200 мкг.
  6. Заполните 5 мл шприц # 4 с 4,5 мл с перфузионной шприца с надписью "высокий". Это соответствует дозе приблизительно 80 мкг. Поместите этот шприц в сторону и использовать его только для оценки правой коронарной артерии.

3. Диагностическая коронарография

  1. Вводят под местной анестезией либо в непосредственной близости от правой лучевой артерии (обычно 2 мл мепивакаином) или в непосредственной близости от правой бедренной артерии (как правило, 15 мл мепивакаином).
  2. Подтвердите успех местной анестезии является прокалывание под наркозом шкуру с иглой и попросить пациента, если боль все еще присутствует.
  3. Прокол артерии в соответствии с методикой Сельдингера 13 с канюлей, а затем вставьте провод через канюлю и снимите его. Вставьте оболочку (обычно 5F) по проводам. Выполнение коронарной ангиографии в стерильных условиях.
  4. Advance проволочные тысгрубая оболочка для восходящей аорты и поместить диагностический катетер выше аортального клапана. Затем снимите провод и соедините катетер с контрастным шприца.
    Примечание: Контрастное вещество содержит иомепрола, трометамол, соляная кислота и вода.
  5. Поместите диагностический катетер для левой коронарной артерии в левом главном стебле, слегка потянув и поворачивая катетер. Подтвердить правильное позиционирование катетера при введении 2 мл контрастного вещества.
  6. Выполнение коронарной ангиографии в соответствии с методикой Judkins 14 с ручным инъекциями примерно 10 мл контраста для визуализации коронарных артерий в различных видах.
    Примечание: Обычно ЛАО 40 ° и 35 ° РАО используются для правой коронарной артерии и ЛАО 45 ° / 25 ° CRAN, РАО 30 ° / 30 ° CRAN и РАО 20 ° / 30 ° CAUD используются для левой коронарной артерии.
  7. Начать тестирование ацетилхолина после исключения какого-либо соответствующего эпикардиального стеноза (≥50%) Путем визуальной оценки.

4. интракоронарной инъекции ацетилхолина

  1. Вводят 6 мл 2 мкг шприца # 1 в левой коронарной артерии. Вводят это в течение 20 секунд с непрерывным мониторингом ЭКГ и симптомов у пациента (например , боль в груди, одышка, головокружение). Выполнение коронарной ангиографии левой коронарной артерии (обычно проекция РАО 20 ° / 30 ° CAUD лучше всего проекция) после инъекции 6 мл.
  2. Выполните коронарную ангиографию путем введения 10 мл контраста вручную с помощью контрастного шприца в катетер. 12-свинцово-ЭКГ должны быть записаны и распечатывается после каждой дозы ацетилхолина. Пауза 1 мин должна лежать между каждой дозой.
  3. Вводят 6 мл 20 мкг шприца # 2 в левой коронарной артерии. Вводят это в течение 20 секунд с непрерывным мониторингом ЭКГ и симптомов пациента. Выполните коронарную ангиографию левой коронарной артерии после инъекциииз 6 мл, как указано выше.
  4. Вводят 5,5 мл на 100 мкг шприца # 3 в левой коронарной артерии. Вводят это в течение 20 секунд с непрерывным мониторингом ЭКГ и симптомов пациента. Выполнение коронарной ангиографии левой коронарной артерии после инъекции 5,5 мл, как указано выше.
    Примечание: Большинство пациентов сообщают некоторые симптомы, показать изменения на ЭКГ или эпикарда вазоконстрикцию в этой дозе. Иногда скорость ручного впрыска должна быть замедлены. Как уже упоминалось ниже различных протоколов для ACH-тестирования используются с разной скоростью впрыска. Более медленное инъекции в течение 3 мин по сравнению с инъекцией в течение 20 сек, также может быть осуществимо.
  5. Если нет спазма (т.е.> 90% по сравнению с вазоконстрикцию расслабленном состоянии сосуда после 200 инъекций мкг nitroglyercine) не происходит при дозе 100 мкг продолжают с дозой ACH 200 мкг (10 мл шприц). Впрыснуть 11 мл в течение 20 секунд с непрерывным мониторомИНГ ЭКГ и симптомов пациента.
  6. Выполните коронарную ангиографию левой коронарной артерии после введения 11 мл, как указано выше (раздел 3).
    Примечание: Хотя доза 200 мкг была применена во многих пациентов, следует отметить, что соответствующие дозы ацетилхолина интракоронар- остаются быть полностью определены. Некоторые авторы предполагают, что 100 мкг должна быть максимальная доза для левой коронарной артерии.
    Примечание: Часто брадикардия происходит и скорость впрыска должна быть замедлены.
  7. Вводят 80 мкг ACH (4,5 мл, шприц # 4) в правой коронарной артерии, если не аномальные результаты не видны во время тестирования левой коронарной артерии. Вводят это в течение 20 секунд с непрерывным мониторингом ЭКГ и симптомов пациента. Часто происходит брадикардия и скорость впрыска должна быть замедлен, чтобы предотвратить длительную брадикардию и / или асистолия.
  8. Выполните коронарную ангиографию правой коронарной артериипосле инъекции 4,5 мл (обычно проекция ЛАО 40 ° / 0 ° лучше), как указано выше (раздел 3).
  9. Вводят интракоронарное нитроглицерин в дозе 200 мкг в каждой тестируемой артерии после испытания или когда тяжелые симптомы (например , сильная боль в груди или тяжелой одышка), ишемические изменения ЭКГ или эпикардиальная спазм происходит.
  10. Изображение судна, как указано в шаге 4.2 через одну минуту к документу реверсии спазма.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Результаты

Интерпретация теста ацетилхолина основан на трех критериях. Во-первых, пациент спрашивает во время испытания, происходят ли или нет симптомов. Часто пациенты сообщают воспроизведение своих обычных симптомов, таких как боль в груди, одышка или другие симптомы. Это представляет собой важный момент для общей интерпретации теста. Во-вторых, регистрация 12-свинцово-ЭКГ осуществляется непрерывно в течение всего испытания с особым акцентом на ишемических сдвиги ЭКГ, таких как ST-сегмента депрес...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Обсуждение

Вполне возможно осуществить испытание ацетилхолина в повседневной клинической практике в лаборатории катетеризации. Помимо подготовки ACH решений существует несколько технических вопросов, которые должны быть решены до начала испытания, включая рентгенопрозрачным ЭКГ приводит к непрерывной 12-выводном регистрации ЭКГ. Это очень важно, чтобы быть в состоянии обнаружить транзиторные ишемические изменения ЭКГ во время теста. Кроме того, важно знать, что ACH растворы могут быть использованы только в течение 2 часов. После т...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Раскрытие информации

Авторам нечего раскрывать.

Благодарности

Этот проект частично поддерживается грантом KKF-15-1.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
ИмяКомпанияКаталожный номерКомментарии
Флакон 20 мг ацетилхолина хлорида порошка и 1 ампула 2 мл разбавителяBausch & Lomb NDC 24 208-539-20
3x 100 мл NaCl 0,9%BBraun3200950
3x шприц по 50 млBBraun4187903
1x шприц 2 млBBraun4606027V
1x шприц 10 млBBraun4606108V
2x канюля 20 G 70 ммBBraun4665791
5x шприц 5 млBBraun4606051V
Контрастное вещество Imeron 350 со шприцем 10 мл для введения контрастного веществаBracco Imaging30699.03.00
Комплект коронарной ангиографии (AXIOM Artis MP eco )Siemensн/д

Ссылки

  1. Prinzmetal, M., Kennamer, R., Merliss, R., Wada, T., Bor, N. Angina pectoris. I. A variant form of angina pectoris; preliminary report. Am J Med. 27, 375-388 (1959).
  2. Cheng, T. O., Bashour, T., Kelser, G. A. Jr, Weiss, L., Bacos, J. Variant angina of Prinzmetal with normal coronary arteriograms. A variant of the variant. Circulation. 47 (3), 476-485 (1973).
  3. Yasue, H., et al. Induction of coronary artery spasm by acetylcholine in patients with variant angina: possible role of the parasympathetic nervous system in the pathogenesis of coronary artery spasm. Circulation. 74 (5), 955-963 (1986).
  4. Bell, M. R., Berger, P. B., Holmes, D. R. Jr, Mullany, C. J., Bailey, K. R., Gersh, B. J. Referral for coronary artery revascularization procedures after diagnostic coronary angiography: evidence for gender bias? J Am Coll Cardiol. 25 (7), 1650-1655 (1995).
  5. Patel, M. R., et al. Low diagnostic yield of elective coronary angiography. N Engl J Med. 362 (10), 885-895 (2010).
  6. Pocock, S. J., Henderson, R. A., Seed, P., Treasure, T., Hampton, J. R. Quality of life, employment status, and anginal symptoms after coronary angioplasty or bypass surgery. 3-year follow-up in the Randomized Intervention Treatment of Angina. Circulation. 94 (2), 135-142 (1996).
  7. Ong, P., Athanasiadis, A., Borgulya, G., Mahrholdt, H., Kaski, J. C., Sechtem, U. High prevalence of a pathological response to acetylcholine testing in patients with stable angina pectoris and unobstructed coronary arteries. The ACOVA Study (Abnormal COronary VAsomotion in patients with stable angina and unobstructed coronary arteries). J Am Coll Cardiol. 59 (7), 655-662 (2012).
  8. Furchgott, R. F., Zawadzki, J. V. The obligatory role of endothelial cells in the relaxation of arterial smooth muscle by acetylcholine. Nature. 288 (5789), 373-376 (1980).
  9. Shimizu, H., Lee, J. D., Ogawa, K., Hara, A., Nakamura, T. Coronary artery vasoreactivity to intracoronary acetylcholine infusion test in patients with chest pain syndrome. Intern Med. 31 (1), 22-27 (1992).
  10. Montalescot, G., et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 34 (38), 2949-3003 (2013).
  11. JCS Joint Working Group. Guidelines for diagnosis and treatment of patients with vasospastic angina (Coronary Spastic Angina) (JCS 2013). Circ J. 78 (11), 2779-2801 (2014).
  12. Ong, P., Athanasiadis, A., Sechtem, U. Patterns of coronary vasomotor responses to intracoronary acetylcholine provocation. Heart. 99 (17), 1288-1295 (2013).
  13. Seldinger, S. I. Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography; a new technique. Acta radiol. 39 (5), 368-376 (1953).
  14. Judkins, M. P. Selective coronary arteriography. I. A percutaneous transfemoral technic. Radiology. 89 (5), 815-824 (1967).
  15. Mohri, M., et al. Angina pectoris caused by coronary microvascular spasm. Lancet. 351 (9110), 1165-1169 (1998).
  16. Chandrasekar, B., et al. Complications of cardiac catheterization in the current era: a single-center experience. Catheter Cardiovasc Interv. 52, 289-295 (2001).
  17. Nakao, K., et al. Hyperventilation as a specific test for diagnosis of coronary artery spasm. Am J Cardiol. 80 (5), 545-549 (1997).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Перепечатки и разрешения

Теги

Тест с ацетилхолиномкоронарное вазомоторное расстройствоэпикардиальный спазммикрососудистый спазминтракоронарное введениеангиографический контрольЭКГ-мониторингвоспроизведение симптомовкупирование нитроглицериномдиагностический протокол
Внутрикоронарное Ацетилхолин Тестирование Провокация для оценки коронарного вазомоторных расстройств
Связаться с нами
Порекомендовать библиотеке

Конфиденциальность

Условия использования

Политики

© 2026 MyJoVE Corporation. Все права защищены.