Методическая статья

Применение анастомоза конец в конец в роботизированной Центральной Панкреатэктомия

7.6K просмотров

⸱

DOI:

10.3791/57495

⸱

2 июня 2018 г.

 ,  ,  , 
1Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgical Oncology, Chinese People's Liberation Army (PLA) General Hospital

* These authors contributed equally

В этой статье

Краткое содержание

Роботизированная Центральной Панкреатэктомия с анастомоза конец в конец осуществимо и безопасно для опухоли поджелудочной железы шеи и проксимальной части поджелудочной железы тела. Представлены методы постановляющей части этой операции.

Аннотация

Центральный Панкреатэктомия осуществляется для лечения доброкачественные или злокачественные низкий потенциал опухолей, расположенных в поджелудочной шеи или проксимальной частью тела поджелудочной железы. С технологическим развитием Роботизированная хирургическая система показывает свои преимущества в минимально инвазивной хирургии и все чаще применяется в центре панкреатэктомия. Однако реконструкция непрерывности поджелудочной железы с анастомоза конец в конец после роботизированной Центральной Панкреатэктомия не применялось. В этом исследовании мы сообщаем хирургические методы для роботизированных Центральной Панкреатэктомия с анастомоза конец в конец. Поджелудочной железы перестраивается воздуховод воздуховод анастомоза протока поджелудочной железы с поджелудочной железы стента, вставляется в двух пни протока поджелудочной железы и анастомоза конец в конец паренхимы поджелудочной железы. По сравнению с традиционными Центральной Панкреатэктомия с pancreaticoenteric анастомоза, этот подход снижает постановляющей части травмы пациента и также способствует сохранению целостности и непрерывности пищеварительной протока и проток поджелудочной железы. Роботизированная хирургическая система интегрирована с несколькими инструментами с гибким и точным движением особенно подходит для вскрытия и реконструкции проток поджелудочной железы. Мы обнаружили, что робот Центральной Панкреатэктомия с анастомоза конец в конец является безопасным и осуществимо, и нам нужно больше опыта, чтобы оценить его лучших указаний и долгосрочные результаты.

Введение

Центральный Панкреатэктомия все чаще проводится для лечения доброкачественные или злокачественные низкий потенциал опухолей, расположенных в поджелудочной шеи или проксимальной части поджелудочной железы тела1. По сравнению с pancreaticoduodenectomy или дистальной диализата, Центральный Панкреатэктомия resects меньше тканей и экономит более поджелудочной железы паренхимы и функции. В настоящее время основные подходы для реконструкции поджелудочной железы чрезмерно шитье поворот на головку поджелудочной железы пень и выполнение pancreaticojejunostomy или pancreaticogastrostomy в дистальной культи2,3. Эти два подхода широко используются в открытой, лапароскопической и робототехнические Центральный pancreatectomies4,5,6,7. Однако вышеупомянутые два реконструкции подходы перерыв анатомической непрерывности пищеварительного тракта и путь для выведения жидкости поджелудочной железы. Напрямую контакт культи поджелудочной железы с кишечного сока может увеличить вероятность кровотечения и свищей8. Хотя желудочный сок может неактивных панкреатических ферментов, чтобы избежать эрозии анастомоза, это может привести к поджелудочной экзокринной недостаточности и в долгосрочной перспективе подорвать пациента состояния питания9,10.

С развитием минимально инвазивной хирургии, роботизированной хирургии показал большие преимущества в его 3-D вид увеличительного, стабильность, и гибкость движения и т.д., которая обеспечивает расширение рассечения и ушивание потенциала для анастомоза и гемостаз11,12. Основываясь на нашем опыте в роботизированной Панкреатэктомия и ремонт для потерпевшего протока поджелудочной железы13,14, мы выполнить серию роботов Центральной Панкреатэктомия с анастомоза конец в конец и видел благоприятные результаты. По сравнению с pancreaticojejunostomy или pancreaticogastrostomy, анастомоза конец в конец поджелудочной железы позволяет избежать повреждения пищеварительного тракта; Таким образом теоретически снижая вероятность pancreaticoenteric свищей. Но с другой стороны, анастомоза конец в конец поджелудочной железы создает более технические трудности. Как обновление обычных Центральной диализата кандидаты на обычных Центральной Панкреатэктомия также подходящ для этой операции. Здесь мы представляем постановляющей части методов для роботизированных Центральной Панкреатэктомия с анастомоза конец в конец в центре третичной hepatopancreatobiliary в этой видео презентации дела.

Показания:

(1) доброкачественная и низким злокачественные потенциальных опухолей, расположенных в поджелудочной шеи и проксимальной тело подходят для этой операции.
(2 дефект Главный проток поджелудочной железы должно быть меньше 5 см после Центральный диализата и размер опухоли не является основной проблемой для реконструкции.

Случае презентации:

Пациентом стал 31-летний мужчина. Поражением поджелудочной железы шеи был найден случайно в медицинский осмотр 2 лет назад. Он прошел очередной пересмотр и поражения было установлено недавно бессимптомно пополняться. Он был не история предыдущих брюшной хирургии. На осмотр существовал не положительный знак. МРТ поджелудочной железы показал квази круговой поражением примерно 14-мм в поджелудочной шеи; Это считается как нейроэндокринная опухоль. На T1 и T2-взвешенный изображений, поражения показали hypointense и hyperintense сигнал, соответственно. На взвешенное распространение изображений, поражения показали hyperintense сигнал. Поражения был слегка расширены в стадии артериальной и показан шаблон постепенное повышение в паренхиме фаза и фаза задержки (рис. 1). Тяжелая жирная печень также был поставлен диагноз, МРТ. Не дилатация или стриктуры был обнаружен в проток поджелудочной железы. Обычной крови экзамен, IgG изоформы тест, опухоли биомаркеров, электрокардиограмма и рентгенография грудной клетки были нормальными. Биохимический анализ показал немного поднятой ALT (аланинаминотрансфераза) на 147.3 U/L и АСТ (аспартатаминотрансфераза) в 53.9U / Л, которая может быть вызвана Жировое перерождение печени.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Протокол

Письменное информированное согласие было получено от пациента для публикации настоящего доклада и любые сопровождающие видео и изображений.

1. предоперационная подготовка

  1. Тщательно оцените предоперационной изображения КТ или МРТ для точного расположения опухоли и ее связь с окружающих тканей.
  2. Дать пациенту мягкой диете за один день до операции и начать голодание в полночь перед операцией.
  3. Место пациента на операционном столе. Затем поместите периферического венозного катетера и побудить наркозом с использованием стандартных процедур. Ввести центрального венозного катетера через право внутренней яремной для лекарств жидкости и периферического артериального катетера для измерения артериального давления.

2. пациент позиции и порт размещение

  1. Место пациента в спине и 20° обратное положение Тренделенбург с ноги раскол. Драпировка в стерильных нормально для верхней брюшной хирургии.
  2. Расположите консоль хирург на левой стороне пациента. Место пациента тележку через головы пациента и видение корзину на правой стороне пациента, соответственно. У помощника хирурга стоять между ног пациента для выполнения процедур. Положение задней таблицу для инструментов и принадлежностей (см. Таблицу материалы) на левой задней помощника.
  3. Сделать разрез 1-см с скальпель 3 см нижней и правой боковой пупка. Вставьте иглу Veress в брюшную полость через этот разрез и установить CO2 пневмоперитонеума из 14 мм рт.ст с автоматической инсуффляции инструмента.
  4. Удалить Veress иглой, а затем вставьте 12-мм троакар через разрез 1-см как порт камеры. Вставить роботизированной эндоскопов и выполнить диагностическая лапароскопия (у помощника хирурга держать робот эндоскоп) для подтверждения статуса брюшной адгезии и оперативной осуществимости. Вставьте оставшиеся 4 trocars следующим под видом эндоскоп.
  5. Место 8-мм троакар в левой передней подмышечной линии (рис. 2) на уровне пупка для первого робота-манипулятора. Как помощник порт место 12-мм троакар 2 см нижней и левой боковой для пупка (рис. 2).
  6. Место 12-мм троакар в правой midclavicular линии (рис. 2) на уровне пупка. Вставьте этот 12-мм троакар в «троакар в троакара» мода для второй манипулятор 8-мм троакар. Место 8-мм троакар под реберную маржа в правой средней подмышечной линии для третьего робот-манипулятор (рис. 2). После стыковки робот армии, док роботизированной эндоскоп в руку камеры.

3. Мобилизация поджелудочной железы шеи и тела

  1. Понять и сохранить подъемные передней стенки желудка, щипцы на третьем манипулятор подвергать Гастроколический связки.
  2. Напряжение Гастроколический связки с биполярного пинцета в второй манипулятор и схватив щипцами в руке помощника. Разделите Гастроколический связки войти меньшей sac и разоблачить передней поверхности поджелудочной железы с лапароскопической ультразвуковой скальпель на первый робот-манипулятор. Выполняют гемостаза с биполярного пинцета на второй манипулятор, до достижения уровня правой gastroepiploic Вену.
  3. Тщательно анализировать поджелудочной железы шеи от высших и низших направления с Прижигающая крючком. Исходя из нижней Улучшенный направлении, делят задней стенки поджелудочной железы шеи от воротной вены (PV), Улучшенный брыжеечных вен (ТТС), уступает брыжеечных вен (IMV) и селезеночной вены (SV) с Прижигающая крючком. После этого создайте туннель между PV-ТТС-IMV-SV и задней стенки поджелудочной железы шеи.
  4. Вскрыть поджелудочной железы тела от селезеночной сосудов и соединительной тканей к хвосту поджелудочной железы с Прижигающая крюк и ультразвуковой скальпель.

4. перерезка паренхимы поджелудочной железы

  1. Щуп лапароскопического УЗИ через помощника троакара и выполнить УЗИ поджелудочной железы подтвердить расположение и размер поражения. По результатам УЗИ Марк две линии перерезка на около 1 см от поражения, на поверхности поджелудочной железы с Прижигающая крючком.
  2. Поднимите поджелудочной железы тела с щипцами, вставив через нижний край и далее отсоединить проксимального отдела поджелудочной железы тела от селезеночной сосудов и соединительной ткани с Прижигающая крюк или ультразвуковой скальпель.
  3. После мобилизации поджелудочной железы шеи и проксимальной поджелудочной железы тела образуют задний сосудов и тканей, надрезать паренхимы поджелудочной железы вдоль линии проксимальном и дистальном перерезка с ультразвуковой скальпель и разоблачить проток поджелудочной железы. Затем разрез паренхимы вокруг проток поджелудочной железы.
  4. Тщательно защищать и мобилизовать протока поджелудочной железы от пересекал паренхимы поджелудочной железы. Затем резко разрез протока поджелудочной железы около 1 см от пня, с использованием лапароскопического ножницы от порта помощник.

5. Реконструкция поджелудочной железы непрерывности

  1. Чтобы уменьшить напряженность анастомоза, дальнейшей мобилизации поджелудочной железы пень от задней сосудов и соединительной ткани, используя Прижигающая крюк и биполярного пинцета.
  2. На основании размера протока поджелудочной железы пни, выберите 10-см пластиковые поджелудочной железы стент с соответствующего диаметра (1.2 мм в диаметре, в данном случае). Вырезать обоих концах стента на наклонной плоскости и сделать несколько стороне перфорации. Имплантации стента в брюшную полость через порт помощник.
  3. Держите боковой стенке культи протока поджелудочной железы в организме поджелудочной железы с микро щипцами и вставьте стента, поймали драйвером иглы в дистальной протока поджелудочной железы пень осторожно. Шовные протока поджелудочной железы с стента с помощью 5-0 рассасывающиеся шовные, так что стента тесно окружена проток поджелудочной железы.
  4. Вставьте другой конец стента в проксимальных протока поджелудочной железы пень, используя аналогичный подход, но без швов.
  5. Шовные проксимальном и дистальном поджелудочной железы пни, используя горизонтальный матрас шовные (4-0 не рассасывающиеся шовные).
  6. Потяните две поджелудочной железы пни ближе и продолжают вставить проксимальный конец стента в пень проксимального отдела протока поджелудочной железы. Наконец сохранить весь стента в проток поджелудочной железы и не привести его в просвете двенадцатиперстной кишки.
  7. Выполните анастомоза конец в конец протока поджелудочной железы пней, используя прерванный шовный материал с не рассасывающиеся шовные 5-0.
  8. Узел связи оставшиеся на поджелудочной железы пни.
  9. Шовные передняя часть поджелудочной железы пни, с помощью непрерывного шва с 4-0 не рассасывающиеся шовные (рис. 3).

6. гемостаза и дренаж

  1. Тщательно проверьте кровотечение сайты и проводить тщательный гемостаз. Окружить сайт анастомоза с рассасывающиеся Кровоостанавливающая марля.
  2. Положите резецированный образца в пластиковый пакет и удалите мешок из расширенного разрез в порту камеры.
  3. Место два водостоки вдоль верхней и нижней границы анастомоза сайта и извлекать стоки из порта для третьего манипулятор.

7. Posteoperative Уход

  1. После операции, дать пациенту внутривенные антибиотики (Цефтриаксон натрия), парентерального питания (глюкоза, составные витамин, составные аминокислоты, жировой эмульсии, инсулин, KCl и NaCl), жаропонижающее (суфентанилом, Ондансетрон), соматостатин, протонного насоса ингибиторы (lansoprazole) и другие обращения, как то же самое, что и обычные Центральной pancreaticectomy. Держать пациента поста, а затем извлеките трубку через назогастральный зонд и кормить ясно жидкости диета на 2-й день после операции. Постепенно переход к нормальной диете, если пациент может терпеть это.
  2. Протестируйте слива жидкости для амилазы и бактериальной культуры после 3rd послеоперационные сутки. Когда нет никаких доказательств панкреатической фистулы и инфекции, и объем стока составляет менее 10 мл/сутки, удаления стоков.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Результаты

Процесс операции был гладким. Оперативного время 141 мин и интраоперационной кровопотери было около 50 мл. Размер резекции поджелудочной железы был около 5,5 × 2,5 × 2,5 см (рис. 4). Пациент плавно оправился после операции и освобожден 6й послеоперационные сутки. Когда пациент был выписан из больницы, он имел нормальную диету и нормальной дефекации и имел не лихорадка, боли в животе или растяжение. Экспертиза и крови биохимический обычной крови был...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Обсуждение

Злокачественных опухолей, расположенных в поджелудочной железы шеи и проксимальной части тела поджелудочной железы часто относятся с pancreaticoduodenectomy или дистальной панкреатэктомия. Однако для доброкачественных или низкой злокачественные потенциальных опухоли в этих местах, Стандартный pancreaticoduodenectomy или дистальной Панкреатэктомия удалит чрезмерного нормальных тканей и привести к чрезмерным травмы. Таким образом Центральный Панкреатэктомия или поджелудочной железы Энуклеация, известный как «паренхимы щадя...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Раскрытие информации

Существует нет конкурирующих финансовых интересов.

Благодарности

Авторы имеют без подтверждений.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
ИмяКомпанияКаталожный номерКомментарии
Роботизированная хирургическая система da VinciIntuitive  Хирургический, СШАSi EndoWrist
Постоянный крючок для прижиганияIntuitive  Хирургические, США420183
Harmonic Ace изогнутые ножницыEthicon, США420275
EndoWrist Большой игольчатый драйверIntuitive  Хирургические,США 420006
щипцы EndoWrist CadiereIntuitive  Хирургические, США420049
EndoWrist Black Diamond МикрощипцыIntuitive  Хирургический, США420033
Lapro-Clip 8 мм Рассасывающиеся зажимыCovidien  , США8886848882
5-0 нерассасывающийся шовный материалEthicon, СШАM8717
4-0 нерассасывающийся шовный материалEthicon, СШАD9775
5-0 рассасывающийся шовный материалEthicon, СШАD9943
Рассасывающийся гемостасEthicon, СШАW1912
Лапароскопический ультразвуковой зондBK Ultrasound, Дания8666-RFповерхность контакта датчика: 30 * 5 мм; Частота: 4,3-10 МГц
стент поджелудочной железыYaxin Medical, Сучжоу, Китай1,2 мм 
Антибиотики ( цефтриаксон натрия для инъекций)Roche, Шанхай, КитайH10983036цефтриаксона натрия (2 г) добавляя к обычному физраствору (100 мл), один раз в день.
Ингибиторы протонной помпы (инъекции лансопразола) Luoxin Pharmaceutical, Линьи, КитайH20055118инъекции лансопразола (30 мг) с добавлением к обычному физраствору (100 мл), два раза в день.
Соматостатин (Соматостатин для инъекций)Merck Serono, ГерманияH20090929Соматостатин для инъекций (6000 мкг) с добавлением к физраствору в общей сложности 48 мл, 2 мл/ч
<сильного>анальгетика
анальгетика (суфентанил цитрат инъекции)Humanwell Healthcare, Фучжоу, КитайH20054171суфентанил цитрат (200мкг),  Ондансетрона гирохлорид (20 мг), добавляя к обычному физиологическому раствору в общей сложности 80 мл, 1 мл/ч
Анальгетик (Ондансетрон гидрохлорид инъекция)Qilu Pharmaceutical, Хайнань, КитайH10970065суфентанил цитрат (200 мкг),  Ондансетрона гидрохлорид (20мг), добавляя к обычному физиологическому раствору в общей сложности 80 мл, 2 мл/ч
<сильно>Парентеральное питание 
Парентеральное питание(Витаминные инъекции Compond)Pude Pharmaceutical, Датун, КитайH200937201 шт.
Парентеральное питание(Compond amino acid injection)Kelun Pharmaceutical, Чэнду, КитайH20066058500 мл
Парентеральное питание(Инъекция жировой эмульсии)Fresenius Kabi AB, ШвецияH20160019250 мл
Парентеральное питание (инъекция 10% KCl)Jinyao Pharmaceutical, Тяньцзинь, КитайH1202051850 мл
Парентеральное питание (инъекция 10% NaCl)CR, Double-Crane, Пекин, КитайH1102086550 мл
Парентеральное питание (инъекции инсулина)No.1 биохимическое и фармацевтическое, Шанхай, КитайH3102051928 единиц

Ссылки

  1. Goudard, Y., et al. Reappraisal of central pancreatectomy a 12-year single-center experience. JAMA Surg. 149 (4), 356-363 (2014).
  2. Iacono, C., et al. Systematic review of central pancreatectomy and meta-analysis of central versus distal pancreatectomy. Br J Surg. 100 (7), 873-885 (2013).
  3. Sperti, C., Beltrame, V., Milanetto, A. C., Moro, M., Pedrazzoli, S. Parenchyma-sparing pancreatectomies for benign or border-line tumors of the pancreas. World Journal of Gastrointestinal Oncology. 2 (6), 272-281 (2010).
  4. Kim, D. H., Kang, C. M., Lee, W. J., Chi, H. S. Robotic central pancreatectomy with pancreaticogastrostomy (transgastric approach) in a solid pseudopapillary tumor of the pancreas. Hepato-gastroenterology. 58 (110-111), 1805-1808 (2011).
  5. Addeo, P., et al. Robotic central pancreatectomy with stented pancreaticogastrostomy: operative details. The international journal of medical robotics + computer assisted surgery: MRCAS. 7 (3), 293-297 (2011).
  6. Abood, G. J., et al. Robotic-assisted minimally invasive central pancreatectomy: technique and outcomes. J Gastrointest Surg. 17 (5), 1002-1008 (2013).
  7. Schwarz, L., et al. Total Laparoscopic Central Pancreatectomy with Pancreaticogastrostomy for High-Risk Cystic Neoplasm. Annals of surgical oncology. 23 (3), 1035(2016).
  8. Topal, B., et al. Pancreaticojejunostomy versus pancreaticogastrostomy reconstruction after pancreaticoduodenectomy for pancreatic or periampullary tumours: a multicentre randomised trial. The Lancet Oncology. 14 (7), 655-662 (2013).
  9. Lemaire, E., et al. Functional and morphological changes in the pancreatic remnant following pancreaticoduodenectomy with pancreaticogastric anastomosis. Br J Surg. 87 (4), 434-438 (2000).
  10. Rault, A., et al. Pancreaticojejunal Anastomosis Is Preferable to Pancreaticogastrostomy after Pancreaticoduodenectomy for Longterm Outcomes of Pancreatic Exocrine Function. Journal of the American College of Surgeons. 201 (2), 239-244 (2005).
  11. Lai, E. C., Tang, C. N. Robotic distal pancreatectomy versus conventional laparoscopic distal pancreatectomy: a comparative study for short-term outcomes. Frontiers of medicine. 9 (3), 356-360 (2015).
  12. Konstantinidis, I. T., et al. Robotic total pancreatectomy with splenectomy: technique and outcomes. Surg Endosc. , (2017).
  13. Liu, R. The surgical outcomes of robot-assisted laparoscopic pancreaticoduodenectomy versus laparoscopic pancreaticoduodenectomy for periampullary neoplasms: a comparative study of a single center. Surg Endosc. 31 (6), 2380-2386 (2017).
  14. Lui, R., Zhao, G., Yin, Z., Zhao, J. Robotic enucleation for pancreatic neoplasm with interposition repair of the main pancreatic duct: a case report. Chinese Journal of Laparoscopic Surgery. 9 (6), Electronic Edition 373-374 (2016).
  15. Ehrhardt, O. Ueber Resektionen am Pankreas1. DMW-Deutsche Medizinische Wochenschrift. 34, 595-597 (1908).
  16. Wolk, S., et al. Evaluation of central pancreatectomy and pancreatic enucleation as pancreatic resections--A comparison. Int J Surg. 22, 118-124 (2015).
  17. Ishii, M., et al. Remnant pancreas reconstruction with duct-to-duct anastomosis after middle pancreatectomy: a report of two cases. Hepato-gastroenterology. 62 (137), 190-194 (2015).
  18. Di Benedetto, F., et al. Meso-pancreatectomy: new surgical technique for Wirsung reconstruction. J Am Coll Surg. 214 (2), 1-4 (2012).
  19. Oida, Y., et al. End-to-end anastomosis after medial pancreatectomy for tumor. Hepato-gastroenterology. 54 (76), 1266-1268 (2007).
  20. Ramesh, H. End-to-end anastomosis of pancreas. Surgery. 131 (6), 691-693 (2002).
  21. Kang, C. M., Kim, D. H., Lee, W. J., Chi, H. S. Initial experiences using robot-assisted central pancreatectomy with pancreaticogastrostomy: a potential way to advanced laparoscopic pancreatectomy. Surgical endoscopy. 25 (4), 1101-1106 (2011).
  22. Lee, J. W., Yoo, J., Ko, J. W., Choi, S. H. Robotic Central Pancreatectomy with Pancreaticojejunostomy for Solid Pseudopapillary Neoplasm. Journal of Minimally Invasive Surgery. 20 (2), 74-76 (2017).
  23. Ronnekleiv-Kelly, S. M., Javed, A. A., Weiss, M. J. Minimally invasive central pancreatectomy and pancreatogastrostomy current surgical technique and outcomes. The Journal of Visualized Surgery. 2 (8), (2016).
  24. Liu, R., et al. Robotic versus laparoscopic distal pancreatectomy: A propensity score-matched study. Journal of surgical oncology. 116 (4), 461-469 (2017).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Перепечатки и разрешения

Запросить разрешение на повторное использование текста или иллюстраций этой статьи JoVE

Запросить разрешение

Теги

Похожие статьи