Методическая статья

Электромагнитная навигация Локализация трансторакальных узелков для минимально инвазивной торакальной хирургии

DOI:

10.3791/58405

⸱

4 мая 2022 г.

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Section of Interventional Pulmonology, Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, University of North Carolina at Chapel Hill, 2Section of Thoracic Surgery, Division of Cardiothoracic Surgery, University of North Carolina at Chapel Hill

В этой статье

Краткое содержание

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Здесь представлен протокол локализации легочных конкреций с использованием маркировки красителем с помощью электромагнитно управляемого трансторакального доступа к игле. Описанная здесь методика может быть выполнена в периоперационном периоде для оптимизации локализации узелков и успешной резекции при выполнении малоинвазивной торакальной хирургии.

Аннотация

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Более широкое использование компьютерной томографии грудной клетки (КТ) привело к более широкому выявлению легочных узелков, требующих диагностической оценки и / или иссечения. Многие из этих узелков идентифицируются и иссекаются с помощью минимально инвазивной торакальной хирургии; однако субцентиметрические и субтвердые узелки часто трудно идентифицировать внутри оперативно. Это может быть смягчено использованием электромагнитной трансторакальной локализации иглы. Данный протокол очерчивает пошаговый процесс электромагнитной локализации от предоперационного периода до послеоперационного периода и является адаптацией электромагнитно управляемой чрескожной биопсии, ранее описанной Arias et al. Предоперационные этапы включают получение КТ в тот же день с последующей генерацией трехмерной виртуальной карты легкого. На этой карте выбираются целевое поражение и место входа. В операционной виртуальная реконструкция легкого затем калибруется с пациентом и электромагнитной навигационной платформой. Затем пациента успокаивают, интубируют и помещают в боковое пролежневое положение. Используя стерильную технику и визуализацию из нескольких видов, игла вводится в грудную стенку в месте входа в предварительно выбранную кожу и опускается вниз к целевому поражению. Затем краситель вводится в очаг поражения и, затем, непрерывно во время снятия иглы, создается тракт для визуализации интраоперационно. Этот метод имеет много потенциальных преимуществ по сравнению с локализацией под контролем КТ, включая снижение радиационного облучения и сокращение времени между инъекцией красителя и операцией. Диффузия красителя из пути происходит с течением времени, тем самым ограничивая интраоперационную идентификацию узелков. За счет сокращения времени до операции уменьшается время ожидания пациента и уменьшается время диффузии красителя, что приводит к улучшению локализации узелков. По сравнению с электромагнитной бронхоскопией, архитектура дыхательных путей больше не является ограничением, поскольку доступ к целевому узелку осуществляется с помощью транспаренхимального подхода. Подробная информация об этой процедуре описана пошагово.

Введение

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

С увеличением использования КТ грудной клетки в диагностических и скрининговых целях1 наблюдается увеличение выявления субцентиметрических легочных узелков, требующих диагностической оценки2. Чрескожная и/или трансбронхиальная биопсия успешно используется для отбора проб индетерминантных узелков и узелков высокого риска. Эти поражения часто создают сложные цели из-за их дистального паренхиматозного расположения и небольшого размера3. При наличии показаний хирургическое иссечение этих поражений должно быть выполнено с использованием щадящей резекции легких с помощью минимально инвазивной торакальной хирургии (MITS), такой как видео- или роботизированная торакоскопическая хирургия (VATS / RATS)4. Даже с достижениями в хирургической технике остаются внутриоперационные проблемы резекции, несмотря на прямую визуализацию паренхимы легких во время MITS. Эти проблемы в первую очередь связаны с трудностями с локализацией конкреций, особенно с конкрециями из наземного стекла / полутвердыми соединениями, поражениями субцентиметра и поражениями более 2 см от висцеральной плевры5,6. Эти проблемы усугубляются во время MITS из-за потери тактильной обратной связи во время процедуры и могут привести к более инвазивным хирургическим методам, включая диагностическую лобэктомию и / или открытую торакотомию5. Многие из этих проблем с интраоперационной локализацией конкреций могут быть смягчены путем использования методов дополнительной локализации конкреций с помощью электромагнитной навигации (EMN) и / или локализации под управлением CT (CTGL). Этот протокол сначала подчеркнет преимущества использования электромагнитной трансторакальной локализации конкреций (EMTTNL). Во-вторых, он будет пошагово описывать, как воспроизвести процесс до MITS.

Электромагнитная навигация помогает нацеливаться на периферические поражения легких путем перекрытия сенсорной технологии с радиографическими изображениями. EMN во-первых, состоит из использования доступного программного обеспечения для преобразования КТ-изображений дыхательных путей и паренхимы в виртуальную дорожную карту. Затем грудная клетка пациента окружена электромагнитным (ЭМ) полем, внутри которого обнаруживается точное местоположение сенсорного проводника. Когда направляющий инструмент (например, магнитная навигационная [MN]-отслеживаемая игла) помещается в эм-поле пациента (эндобронхиальное дерево или поверхность кожи), местоположение накладывается на виртуальную дорожную карту, что позволяет перемещаться к целевому поражению, идентифицированному в программном обеспечении. EMN может быть выполнен либо с помощью трансторакального игольчатого подхода, либо бронхоскопии. Бронхоскопия EMN ранее была описана для использования как в биопсии, так и в фидуциальной/ крашеной локализации7,8,9,10,11. С переменным успехом был разработан ряд других методов локализации, включая фидуциальное размещение под управлением КТ, инъекцию красителя или радиоиндикатора под контролем КТ, интраоперационную ультрасонографическую локализацию и бронхоскопию EMN12. Недавно представленная платформа EMN включила электромагнитный трансторакальный подход в свой рабочий процесс. Используя дорожную карту КТ, система позволяет пользователю определить точку входа на поверхность стенки грудной клетки, через которую они будут пропускать наконечник иглы с датчиком EMN в паренхиму легких и рассматриваемое поражение. Через этот направляющий иглы затем могут быть выполнены биопсии и/или локализация конкреций7.

До локализации EMN конкреций для MITS основным методом было использование CTGL с использованием маркировки красителя или фидуциального (например, микрокатушек, липоидов, крючковой проволоки) размещения. Недавний мета-анализ 46 исследований фидуциальной локализации показал высокие показатели успеха среди всех трех фидуциалов; однако пневмоторакс, легочное кровоизлияние и смещение фидуциальных маркеров оставались значительными осложнениями13. Инъекция трассера под контролем КТ с метиленовым синим имела аналогичные показатели успеха, но с меньшим количеством осложнений по сравнению с крючковой проволокой фидуциального размещения14. Одним из основных ограничений использования красителя для локализации легочных узелков была диффузия с течением времени15. Пациенты, проходящие КТГЛ с маркировкой красителя, имеют локализацию, выполняемую в радиологическом кабинете, с последующей транспортировкой в операционную, в течение которого может произойти диффузия красителя, что делает эту технику менее привлекательной. Некоторые центры смягчили этот промежуток времени с использованием гибридных операционных с роботизированными C-образными C-образными CTs16,17; однако радиационное облучение может быть выше при повторных изображениях и использовании фторсокопа15. Использование бронхоскопии EMN позволяет проводить периоперационную локализацию узелков. Это, однако, страдает от длительного времени бронхоскопии и неспособности ориентироваться в этих поражениях без доступа к дыхательным путям. EMTTNL позволяет быстро локализовать чрескожные узелки с последующей MITS в одном месте (т.е. в операционной), что сокращает время между локализацией и операцией18. В дополнение к EMN бронхоскопии, Arias et al. описано использование ЭМН для чрескожной биопсии7. Адаптация этой процедуры для локализации конкреций описана ниже.

У 79-летнего мужчины с 40-летней историей употребления табака и рака мочевого пузыря был обнаружен новый ПЭТ-фтордезоксиглюкозный узелок легкого размером 1,0 см х 1,1 см в левой нижней доле с помощью визуализации наблюдения (рисунок 1). Учитывая размер и положение поражения, клиновидная резекция считалась сложной задачей, а легочный резерв пациента делал его далеко не идеальным кандидатом для диагностической лобэктомии. Было решено, что он пройдет EMTTNL, чтобы помочь в резекции MITS легочного узелка.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Протокол

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Процедура выполняется в соответствии со стандартом ожиданий ухода и соответствует руководящим принципам комитета по этике исследований человека в Университете Северной Каролины в Чапел-Хилл.

1. Предоперационная подготовка

  1. Просмотрите предыдущую компьютерную томографию грудной клетки (КТ), чтобы убедиться, что пациент, проходящий локализацию узелков, имеет периферический легочный узел, подходящий для минимально инвазивной торакальной хирургии (MITS).
  2. В день или за день до процедуры выполните неконтрастную компьютерную томографию грудной клетки с пациентом в боковом пролежневом положении с ипсилатеральностью легкого к узелку, расположенному вверху, чтобы имитировать положение во время инъекции красителя. Получите изображения выдоха и вдоха для учета движения конкреций.
    ПРИМЕЧАНИЕ: КТ должен быть отформатирован в соответствии со спецификациями системы EMTTNL7.
  3. Используйте программное обеспечение для планирования навигационной системы для цифрового сегментирования целевого поражения.
  4. Если целевое поражение является рентгенографически «чистым» наземным стеклом по своей природе, программное обеспечение сегментации может не идентифицировать правильное поражение. В этом случае поместите виртуальную мишень в центр поражения мишени.
  5. После того, как целевое поражение было успешно отмечено, используйте программное обеспечение для планирования, чтобы очертить чрескожный участок для ввода иглы. Чрескожное место входа должно быть расположено между двумя ребрами, заботясь о том, чтобы избежать межреберного нервно-сосудистого пучка на нижней границе ребра, и представлять собой кратчайший путь от входа в кожу до приобретения узелков.

2. Периоперационная подготовка и регистрация

  1. Переведите пациента в операционную и попросите соответствующий персонал вызвать общую анестезию при параличе.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Общая анестезия должна проводиться только сертифицированным персоналом, и дозировка препаратов осуществляется по усмотрению поставщика анестезии.
  2. После того, как анестезия и паралич были достигнуты (что подтверждается потерей мышечного тонуса и прекращением спонтанного движения стенки грудной клетки), установите перорально вставленные дыхательные пути с использованием эндотрахеальной трубки с двойным просветом (DL-ETT) в отличие от традиционной односветной эндотрахеальной трубки.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Это устанавливается анестезиологами, и любой размер, требуемый на основе спецификаций пациента, является приемлемым. Это позволит проводить процедурное позиционирование, вентиляцию одного легкого для хирургической резекции и регистрацию системы EMN.
  3. Выполните бронхоскопию белого света (WLB) исследования трахеобронхиального дерева до сегментарного уровня, оценивая оккультные эндобронхиальные заболевания.
  4. После выполнения WLB исследования дыхательных путей расположите пациента в боковом пролежнем положении, максимально точно отражая позиционирование пациента во время КТ. Прикрепите три электронные опорные подушечки к грудной клетке пациента, поместив их на ипсилатеральную стенку грудной клетки к узелку и вне пути выбранной точки входа (рисунок 2).
    1. Например, если выбранной точкой входа является левая передняя грудная клетка, поместите подушечки на левую грудь, на расстоянии не менее 5 см от точки входа. Затем подключите прокладки к системе EMN.
  5. Выполните регистрацию системы для пациента с помощью калибровки системы, сначала расположив генератор поля EMN над опорными площадками. Тонкая настройка позиции с помощью подсказок, предоставляемых системой EMN. Как только генератор поля будет на месте, используя платформу EMTTNL, сделайте виртуальный «снимок» опорных площадок.
  6. После снимка вставьте запатентованный одноразовый катетер с отслеживанием EMN (DSC, наружный диаметр 3,2 мм, рабочий канал 2.0) в каждый просвет DL-ETT, чтобы создать облако точек данных, очерчивающее протяженность основных дыхательных путей (рисунок 3). Выровняйте катетер на главной киле, а затем медленно втяните обратно в трахею, пока система не предложит остановиться (зеленая галочка). Затем введите DSC в правое легкое, а именно в правое нижнее лобовое, пока не появится запрос на остановку (зеленая галочка).
  7. Как только сбор данных будет остановлен, удалите DSC из просвета правого легкого DL-ETT и вставьте его в просвет левого легкого трубки. Вбить ДСК в левый основной ствол бронха на 2 - 3 см проксимально к его бифуркации в левую верхнюю и нижнюю доли. Возобновите сбор данных на этом этапе и введите DSC в левую нижнюю долю, пока не появится запрос на остановку (зеленая галочка). После сбора полного облака точек данных перейдите к EMTTNL.

3. Процедура

  1. Выровняйте гусеничную чрескожную иглу в месте входа в кожу грудной стенки, используя платформу EMN для наведения. Пометьте кожу в точке входа в грудную полость, позаботившись о том, чтобы точка входа была просто выше ребра и избегала любых известных сосудов или костных структур (например, ключицы, подключичные сосуды).
  2. Очистите и подготовьте кожу 2% раствором хлоргексидина минимум на 15 с и дайте ей высохнуть минимум 30 с. Драпируйте поле с помощью стерильной техники.
  3. После того, как стерильное поле было создано, наденьте стерильные перчатки и стерильный халат и введите 1 - 2 мл 1% лидокаина подкожно в точку входа для местной анестезии. Используйте хирургический скальпель No10 лезвия, чтобы сделать поверхностный разрез кожи (5 мм) в месте входа через эпидермис.
  4. Поместите стерильную электромагнитную иглу 19-G на отмеченную точку входа. Используя поперечный и корональный виды на экране электромагнитной системы, отрегулируйте угол входа так, чтобы он совпадал с центром поражения цели (рисунок 4).
    ПРИМЕЧАНИЕ: Маркировка перекрестия должна перекрываться по крайней мере в двух разных плоскостях.
  5. Как только угол входа будет подтвержден, стабилизируйте иглу, отслеживаемую EMN, к стенке грудной клетки и твердо продвигайтесь через стенку грудной клетки, в то время как анестезиологическая бригада удерживает пациента на выдохе. Положительное давление конечного выдоха (PEEP) поддерживается при 5 см воды.
  6. Достигнув дистальной стороны (от грудной стенки) целевого поражения, удалите гусеничный стильт, не двигая иглой, и накройте ступичку иглы пальцем. Соблюдайте крайнюю осторожность, чтобы не выбить иглу. Если в любое время во время следующих шагов возникает беспокойство по поводу движения иглы, снова вставьте отслеживаемый стиль, чтобы подтвердить размещение иглы.
  7. К игле соедините шприц, содержащий либо 2 - 3 мл неразбавленного метиленового синего, либо 2 - 3 мл смеси метиленового синего 1:1 и крови пациента.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Кровь пациента должна быть взята непосредственно перед ее смешиванием, чтобы свести к минимуму свертывание и может быть удалена либо периферической капельницей, либо из венипункции свежей иглы. Смесь рекомендуется, так как она загущает раствор и ограничивает диффузию красителя и/или «разбрызгивание» красителя в плевральном пространстве во время втягивания иглы.
  8. Введите 0,5 мл красителя или смеси красителя: кровь в пределах целевого поражения. Постепенно и непрерывно осаждайте еще 0,5 мл красителя или смеси красителя с кровью, медленно вынимая иглу для создания дорожки.

4. Постпроцедура

  1. После EMTTNL (рисунок 3) выполняют MITS с использованием маркировки красителя для локализации и резекции легочного узелка19,20,21,22,23.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Послеоперационный уход за пациентом будет осуществляться по усмотрению торакального хирурга, поскольку этот протокол не имеет каких-либо конкретных послеоперационных требований.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Результаты

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Пациент был подготовлен в соответствии с протоколом, указанным выше. После этого EMTTNL был выполнен с инъекцией в общей сложности 1 мл смеси 1:1 метиленовый синий: кровь пациента. После удаления иглы пациент был подготовлен и задрапирован для MITS. Роботизированная торакальная хирургия была выполнена с использованием четырехрукой техники с роботизированной хирургической системой, использующей пять общих портов. Четыре порта расположены вдоль восьмого межреберного пространства (каждый на ...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Обсуждение

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Периоперационная локализация трансторакальных конкреций под руководством EMN является новым применением недавно представленной платформы EMN. Критическими шагами в выполнении EMTTNL являются правильная регистрация облака точек устройства и внимательность к чрескожному месту введения и ангуляции иглы. Визуализация и поддержание угла входа на нескольких плоскостях КТ (HUD, косой 90 и косой) имеют решающее значение для успеха процедуры.

Некоторые из следующих модификаций были адаптированы из-за ч...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Раскрытие информации

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Джейсон Акулян и Джейсон Лонг получили институциональные образовательные гранты на деятельность CME и консультационные сборы от Veran Medical Technologies. Никакой финансовой помощи на разработку этой рукописи предоставлено не было. Сохини Гош, Дэвид Чемберс, Адам Р. Беланджер, Аллен Коул Беркс, Кристина МакРости, Анна Контерато, Бенджамин Хейткок и М. Патрисия Ривера не раскрывают информацию, связанную с этим проектом.

Благодарности

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Эта работа поддерживается T32HL007106-41 (для Сохини Гоша).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
ИмяКомпанияКаталожный номерКомментарии
Компьютерный томограф64 - детектор (или лучше) Компьютерный томограф
SPiN Торакальная навигационная системаVeran Medical TecnologiesSYS 4000
SPiN Планирующая ноутбук Рабочая станцияVeran Medical TecnologiesSYS-0185
SPiN View ConsoleVeran Medical TecnologiesSYS-1500
Always-On Tip Tracked Steerable КатетерVeran Medical TecnologiesINS-03223,2 мм OD, 2,0 мм WC
Вид Оптический зондVeran Medical TecnologiesINS-5500
vPAD2 КабельVeran Medical TechologiesINS-0048
vPAD2 Трекер пациентаVeran Medical TechologiesINS-0050
SPiNPerc Набор для биопсийных иглVeran Medical TechologiesINS-5600В комплекте INS 5029 (Коробка из 5 штук)
Аппликатор ChloraPrep BecktonDickinson260815аппликатор 26 мл (оранжевый)
Provay/Methylene BlueCenexi/American Regent0517-0374-0550 мг/10 мл
Стерильные перчаткиCardinal Health2D72PLXXX
Blue X-Ray O.R. ПолотенцаMedLineMDT2168204XR
Scope, катетерДСКнаружный диаметр 3,2 мм, рабочий канал 2,0

Ссылки

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. National Lung Screening Trial Research, T., et al. Results of initial low-dose computed tomographic screening for lung cancer. The New England Journal of Medicine. 368 (21), 1980-1991 (2013).
  2. Gould, M. K., et al. Recent Trends in the Identification of Incidental Pulmonary Nodules. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 192 (10), 1208-1214 (2015).
  3. Ng, Y. L., et al. CT-guided percutaneous fine-needle aspiration biopsy of pulmonary nodules measuring 10 mm or less. Clinical Radiology. 63 (3), 272-277 (2008).
  4. Rocco, G., et al. Clinical statement on the role of the surgeon and surgical issues relating to computed tomography screening programs for lung cancer. The Annals of Thoracic Surgery. 96 (1), 357-360 (2013).
  5. Suzuki, K., et al. Video-assisted thoracoscopic surgery for small indeterminate pulmonary nodules: indications for preoperative marking. Chest. 115 (2), 563-568 (1999).
  6. Libby, D. M., et al. Managing the small pulmonary nodule discovered by CT. Chest. 125 (4), 1522-1529 (2004).
  7. Arias, S., et al. Use of Electromagnetic Navigational Transthoracic Needle Aspiration (E-TTNA) for Sampling of Lung Nodules. Journal of Visualized Experiments. (99), e52723(2015).
  8. Wang Memoli, J. S., Nietert, P. J., Silvestri, G. A. Meta-analysis of guided bronchoscopy for the evaluation of the pulmonary nodule. Chest. 142 (2), 385-393 (2012).
  9. Khandhar, S. J., et al. Electromagnetic navigation bronchoscopy to access lung lesions in 1,000 subjects: first results of the prospective, multicenter NAVIGATE study. BMC Pulmonary Medicine. 17 (1), 59(2017).
  10. Munoz-Largacha, J. A., Ebright, M. I., Litle, V. R., Fernando, H. C. Electromagnetic navigational bronchoscopy with dye marking for identification of small peripheral lung nodules during minimally invasive surgical resection. Journal of Thoracic Disease. 9 (3), 802-808 (2017).
  11. Awais, O., et al. Electromagnetic Navigation Bronchoscopy-Guided Dye Marking for Thoracoscopic Resection of Pulmonary Nodules. The Annals of Thoracic Surgery. 102 (1), 223-229 (2016).
  12. Kamel, M., Stiles, B., Altorki, N. K. Clinical Issues in the Surgical Management of Screen-Identified Lung Cancers. Oncology (Williston Park). 29 (12), 944-949 (2015).
  13. Park, C. H., et al. Comparative Effectiveness and Safety of Preoperative Lung Localization for Pulmonary Nodules: A Systematic Review and Meta-analysis. Chest. 151 (2), 316-328 (2017).
  14. Kleedehn, M., et al. Preoperative Pulmonary Nodule Localization: A Comparison of Methylene Blue and Hookwire Techniques. AJR. American Journal of Roentgenology. 207 (6), 1334-1339 (2016).
  15. Keating, J., Singhal, S. Novel Methods of Intraoperative Localization and Margin Assessment of Pulmonary Nodules. Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery. 28 (1), 127-136 (2016).
  16. Yang, S. M., et al. Image-guided thoracoscopic surgery with dye localization in a hybrid operating room. Journal of Thoracic Disease. 8, S681-S689 (2016).
  17. Gill, R. R., et al. Image-guided video assisted thoracoscopic surgery (iVATS) - phase I-II clinical trial. Journal of Surgical Oncology. 112 (1), 18-25 (2015).
  18. Bolton, W. D., et al. Electromagnetic Navigational Bronchoscopy Reduces the Time Required for Localization and Resection of Lung Nodules. Innovations (Phila). 12 (5), 333-337 (2017).
  19. Hartwig, M. G., D'Amico, T. A. Thoracoscopic lobectomy: the gold standard for early-stage lung cancer? The Annals of Thoracic Surgery. 89 (6), S2098-S2101 (2010).
  20. Veronesi, G. Robotic lobectomy and segmentectomy for lung cancer: results and operating technique. Journal of Thoracic Disease. 7 (Suppl 2), S122-S130 (2015).
  21. Wei, B., Eldaif, S. M., Cerfolio, R. J. Robotic Lung Resection for Non-Small Cell Lung Cancer. Surgical Oncology Clinics of North America. 25 (3), 515-531 (2016).
  22. Ninan, M., Dylewski, M. R. Total port-access robot-assisted pulmonary lobectomy without utility thoracotomy. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 38 (2), 231-232 (2010).
  23. Veronesi, G., et al. Four-arm robotic lobectomy for the treatment of early-stage lung cancer. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 140 (1), 19-25 (2010).
  24. Dhillon, S. S., Harris, K. Bronchoscopy for the diagnosis of peripheral lung lesions. Journal of Thoracic Disease. 9 (Suppl 10), S1047-S1058 (2017).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Перепечатки и разрешения

Запросить разрешение на повторное использование текста или иллюстраций этой статьи JoVE

Запросить разрешение

Теги

Похожие статьи