Для просмотра этого контента требуется подписка на JoVE. Войдите или начните свой бесплатный пробный период.

Методическая статья

Модифицированная однопетичная реконструкция для Pancreaticoduodenectomy

7.4K просмотров

⸱

DOI:

10.3791/59319

⸱

28 сентября 2019 г.

 ,  ,  ,  , 
1Department of General and Visceral Surgery, St. Josef Hospital, Ruhr University Bochum

В этой статье

Краткое содержание

Техника модифицированной однопетичной реконструкции после панкреатикодуодеэктомии отделяет секрецию поджелудочной железы от желчи, тем самым уменьшая тяжесть POPF без продления продолжительности операции.

Аннотация

Модифицированная однопетичная реконструкция в панкреатикодуоденектомии отделяет секрецию поджелудочной железы от желчи. Он проводится в случаях высокого риска остатков поджелудочной железы, чтобы уменьшить тяжесть послеоперационных свищей поджелудочной железы и, кроме того, общая послеоперационная заболеваемость. Эта методика реконструкции характеризуется сверхдлинной джемунальной петлей для строительства панкреатикоджунюностромии и гепатикоджеджуностомии. Большее расстояние между этими анастомозамии и дополнительные jejuno-jejunostomy между афферентной и efferent конечности гепатикоджеджуностомии отдельных жидкостей и предотвратить обратный приток желчи к pancreaticojejunostomy. Таким образом, выделения не могут активировать друг друга и усугубить существующую анастомотическую утечку. Мы наблюдали снижение скорости тяжелых послеоперационных свищей поджелудочной железы после модифицированной однопетичной реконструкции по сравнению с обычной однопетичной реконструкцией. Техника проста в выполнении, безопасна и отнимает меньше времени, чем традиционная двухпетяная реконструкция.

Введение

Панкреатикодуоденектомия (PD) считается сложной хирургической процедурой. Хотя смертность снизилась за последние десятилетия, заболеваемость по-прежнему остается высокой1. Наиболее частым и страшным осложнением является послеоперационная свища поджелудочной железы (POPF), которая происходит в более чем 20% операций2,3,4,5. POPF может привести к последующим осложнениям, таким как послепантовтэктомия кровоизлияние, задержка опорожнения желудка, внутриабдомданный абсцесс и сепсис. Увеличение расходов на больницу, длительное пребывание в больнице, и задержки начала химиотерапии у онкологических больных имеют драматические социально-экономические последствия2,3,4.

Различные хирургические подходы были введены в последние десятилетия, чтобы уменьшить частоту и тяжесть POPF. Одним из них является двухпетляя реконструкции (DLR) с изолированными Ру-ан-Y петли для желчных и поджелудочной анастомы. Разделение сока поджелудочной железы от желчи, как полагают, уменьшить пагубное воздействие взаимно активированных выделений на панкреатикоджеджунозтомии (PJ). Результаты в литературе были обнадеживающими6,7,8. Тем не менее, оперативное время значительно продлевается с DLR4,9.

Здесь мы вводим технику модифицированной однопетичной реконструкции (mSLR) во время PD, чтобы отделить секрецию поджелудочной железы от желчи по сравнению с обычной однопетичной реконструкцией (SLR, Рисунок 1). В этом методе, один длинный петли малого кишечника используется для строительства гепатикоджеджунозтомии (HJ) и PJ. Бок-к-бок анастомоз между афферентной и efferent конечности HJ облегчает изолированный поток желчи и поджелудочной железы выделения. Первые многообещающие результаты, подтверждающие снижение смертности и заболеваемости у пациентов с панкреатом высокого риска, были зарегистрированы нашей группой в 2018 году10.

Этот метод уменьшает тяжесть POPF путем разделения поджелудочной жидкости и желчи без продления продолжительности операции значительно по сравнению с двойной петли реконструкции.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Протокол

Этот протокол фокусируется на этапе реконструкции PD с использованием mSLR и следует руководящим принципам комитета по этике Рур-Университета Бохум, Германия.

ПРИМЕЧАНИЕ: Пациенты с резектабельной опухолью головы поджелудочной железы, папиллярной области или тяжелой огнеупорной хронической кальцительной панкреатита прошли PD. Резекционность присутствовала, если опухоль имела менее 50 % контакт с перипанкреатические артерии и не проникнуть в вену портала или верхней мезентерической вены. Дистанционные метастаза в случаях аденокарциномы также были противопоказаниями для PD. Техника резекции в PD стандартизирована и подробно описана в другом месте11,12. Это не влияет на сам тип реконструкции.

1. Подготовка пациента

  1. После того, как пациент был доставлен в операционный зал медсестрами, анестезиолог завести анестезию. Мониторинг глубины анестезии на протяжении всей операции анестезиологом, включая непрерывную проверку жизненно важных признаков.

2. Установление индикации для mSLR

  1. Подтвердите указание на mSLR после резекции фазы в PD. Постройте mSLR в случаях высокого риска остатков поджелудочной железы характеризуется мягкой и хрупкой ткани поджелудочной железы и / или крошечные основные проток поджелудочной железы с диаметром 1-2 мм.
  2. Палпатпод поджелудочной железы, чтобы определить субъективно ли текстура поджелудочной железы является мягким или твердым. Используйте шор дюрометр для измерения текстуры поджелудочной железы. Береговые агрегаты Злт; 40 характерны для мягкой панкреаты.

3. Этап реконструкции: мобилизация джеджунальной петли

  1. Resect первые 10 дюймов jejunum обеспечить достаточную длину мезентерии. Jejunum следует за двенадцатиперстной квадроком и начинается после связок Трейца.
  2. Продвигайпетите петлю в правый верхний брюшной квадрант через широкую щель в поперечной мезоколонной дисталь к правой колике.
  3. Закройте щель прерванным полипропиленом 4 - 0 швом.
  4. Oversew скрепленную линию с непрерывным швом PDS 5-0.

4. Этап реконструкции: панкреатикиджеджунозтомия

  1. Расположите джеджунальную петлю, как показано на рисунке 1 ("модифицированная однопетичная реконструкция"), чтобы построить сквозную панкреатикоджуностомию.
  2. Создайте двухслойный, сквозной, воздуховод к слизистой PJ с помощью прерванного полидиоксанона (PDS) 5-0 шва для внешнего слоя и прерванного полипропилена 5-0 шва для внутреннего слоя.
  3. Используйте прерванные швы между протоком поджелудочной железы и слизистой оболочки джеджунальной для внутреннего слоя. Постройте внешний слой с помощью одного шва между паренхимой/капсулой поджелудочной железы и серомышечным слоем джеджунальной петли.

5. Подготовка длинной джеджунальной конечности и jejunojejunostomy

  1. Выберите джеджунальный сегмент между PJ и HJ (который будет построен впоследствии), который измеряет 25-35 см вместо 10 см, как в обычной однопетиной реконструкции. Создайте jejuno-jejunostomy до или после строительства HJ.
  2. Теперь постройте дополнительный междоусобный анастомоз jejunojejunal в самой низкой точке между афферентными и эфферентными конечностями HJ. Начните с размещения маркировки швы на участках jejuno-jejunostomy с одним PDS 5-0 стежков.
  3. Выполните кишечный анастомоз в непрерывной двухслойной технике швов PDS 5-0. Постройте внешний слой задней стенки с непрерывным серомышечным швом. Выполните внутренний слой задней стенки с непрерывным швом с сшиванием всех jejunal слоев с обеих сторон. Построить внутренний слой и внешний слой передней стены таким же образом.
  4. Убедитесь, что анастомоз достаточно широк - около 1 дюйма. Это позволяет хороший поток желчи и поджелудочной железы выделения даже в начале послеоперационного периода, когда темукоса является отечным и может препятствовать узкому анастомозу. Закройте щель вокруг джеджунальной петли с помощью прерванных полипропиленовых 5-0 швов.

6. Этап реконструкции: гепатикодженьоностомия

  1. Используйте однослойный прерванный или непрерывный шов PDS 5-0 для строительства HJ. Используйте прерванные швы специально для крошечных воздуховодов. Убедитесь, что стежки огражтся все jejunal слоев и всех слоев общего желчного протока.
  2. Шины тонкостенными и крошечными общими желчными протоками с внешне отвлеченной Т-трубкой.

7. Этап реконструкции: дуоденоджеджуностомия

  1. Реконструкция кишечного прохода с помощью сквозного двухслойного дуодено (пилоро-)джеджуностомии с помощью непрерывных швов PDS 4-0.
  2. Построить непрерывные серомышечные швы для внешнего слоя задней и передней стены, как описано в шаге 5.3. Используйте непрерывные швы со сшиванием всех дуоденоджеджунальных слоев для внутренних слоев анастомоза.

8. Управление дренажными системами, послеоперационное лечение и POPF - мониторинг

  1. В конце операции, место 2 интрабрюмных мягких силиконовых стоков в непосредственной близости от HJ и PJ. Направляй их отдельно через кожу правой и левой средней живота.
  2. Нанесите подкожный октриотид 100 мкг три раза в день в течение 7 дней после операции. Используйте pasireotide в качестве альтернативы.
  3. Определить активность амилазы поджелудочной железы и липасы в дренажной жидкости каждые 48 ч, начиная с послеоперационного дня 3.
  4. Вырвуте пациента, как только они оправились от операции - как правило, вокруг послеоперационного дня 21. Убедитесь, что дренажи были удалены, пациент полностью мобильный и в состоянии питаться регулярно.
  5. Выполняйте последующие исследования, включая компьютерную томографию брюшной полости, магнито-резонансно-холангиопанкреатографию и эзофагогастроскопию по крайней мере через 6, 12 и 24 месяца после операции, чтобы исключить рецидив опухоли, метастазов и анастомотических язв. Опухолевый маркер углеводного антигена 19 - 9 должны быть определены, а также.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Результаты

Каждый пациент, проходящий PD прошли исследование ткани поджелудочной железы для оценки показаний для mSLR. Остатки поджелудочной железы высокого риска (т.е. мягкая ткань поджелудочной железы и крошечный основной проток поджелудочной железы) были реконструированы с использованием модифицированной однопетичной петли, когда это возможно.

Мы выявили 50 пациентов с высокой подверженной риску тканью поджелудочной железы и небольшим основным протоком поджелудочной железы. Все они прошли мЛР. Средний...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Обсуждение

На сегодняшний день, POPF вносит значительный вклад в послеоперационную заболеваемость после PD1.

Смесь желчного и поджелудочного сока может привести к взаимной активации обоих выделений, увеличивая их неблагоприятное воздействие на PJ или HJ9,13,14,15,16. Цитотоксическая активность активированной фосфолипасы...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Раскрытие информации

Авторам нечего раскрывать.

Благодарности

Не применимо.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
ИмяКомпанияКаталожный номерКомментарии
Alexis O XXLПрикладной медицинскийC8405
Bauchtuch Grü n 10x90Нобатраст603219компресс для живота
Bauchtuch Grü n 45x45Нобатраст607544брюшной компресс
GIA 60мм-3.8ммCovidien/MedtronicGIA6038S
Нагрузочное устройство GIACovidien/MedtronicGIA6038L
OP-Flex YankauerUnomedical34094182аспиратор
Prä pariertupfer-SetFuhrmann32019стерильный тампон
Schlinggazetupfer 30x40Fuhrmann32016стерильный тампон
Телескопический дымовой карандашLiNA MedicalSHK-TSP-CLэлектроприжигание
Термочехол ECOPEMAXTC43-75EC2чехол
для кишечника Whipple-SetMö lnlycke97016042-00
Дренаж:Drainagebeutel
Coloplast?мешок для дренажа
Силикон-капиллярный дренажAsidBonz551012капиллярный дренаж
Trichteransatz fü r T-RohrRü sch333169-0000252,5 мм
T-Rohr nach KehrRü sch423600-000025Т-образная трубка 2,5 мм
<прочная>Шовные нити:
Ethiloop 2мм 2x45смEthiconEH387петля
Mersilene 0 FSLEthiconEH7637фиксация дренажа
PDS 1 CTEthiconPDP9234наложение швов на фасцию
Vicryl 2-0, 6x45смEthiconVCP1226для лигатуры
Vicryl 2-0 SHplus, 8x70EthiconVCP7850для лигатуры
Vicryl 3-0 MH-1plusEthiconVCP245подкожный шов
<прочный>Анастомозы поджелудочной железы:
Prolene 5-0 c1Ethicon88906 х
PDS 5.0 RB-1plusEthiconX11532 x Multipack
Prolene 4-0 RB-1Ethicon88712 x удерживающие
Hepaticojejuostomy:
Prolene 5-0 c1Ethicon88902 x удерживающие швы
PDS 5-0 c1EthiconPDP10137 x
PDS 6-0 c1EthiconPDP10121 x швы
Gastrojejuostomy:
PDS 4-0 SH-1 plusEthiconX11541 x Multipack
Jejuno-Jejunostomy
LigasureCovidienLS1520
PDS 5-0 RB-1 plusEthiconX11531 x Multipack
Prolene 2-0 SHEthicon8833Сосуд-шов и т.д.
Пролен 3-0 SHEthicon8832Кистозная протока, кистозная артерия
Пролен 4-0 RB-1Ethicon88712 Неправильное наложение швов на щель в мезо
швы для фиксации слизистой

Ссылки

  1. Cameron, J. L., He, J. Two thousand consecutive pancreaticoduodenectomies. Journal of American College of Surgeons. 220 (4), 530-536 (2015).
  2. Keck, T., et al. Pancreatogastrostomy Versus Pancreatojejunostomy for RECOnstruction After PANCreatoduodenectomy (RECOPANC, DRKS 00000767): Perioperative and Long-term Results of a Multicenter Randomized Controlled Trial. Annals of Surgery. 263 (3), 440-449 (2016).
  3. Deng, L. H., Xiong, J. J., Xia, Q. Isolated Roux-en-Y pancreaticojejunostomy versus conventional pancreaticojejunostomy after pancreaticoduodenectomy: a systematic review and meta-analysis. Journal of Evidence Based Medicine. 10 (1), 37-45 (2017).
  4. Klaiber, U., et al. Meta-analysis of complication rates for single-loop versus dual-loop (Roux-en-Y) with isolated pancreaticojejunostomy reconstruction after pancreaticoduodenectomy. British Journal of Surgery. 102 (4), 331-340 (2015).
  5. Eshmuminov, D., et al. Systematic review and meta-analysis of postoperative pancreatic fistula rates using the updated 2016 International Study Group Pancreatic Fistula definition in patients undergoing pancreatic resection with soft and hard pancreatic texture. HPB (Oxford). 20 (11), 992-1003 (2018).
  6. Ke, S., et al. A prospective, randomized trial of Roux-en-Y reconstruction with isolated pancreatic drainage versus conventional loop reconstruction after pancreaticoduodenectomy. Surgery. 153 (6), 743-752 (2013).
  7. El Nakeeb, A., et al. Isolated Roux loop pancreaticojejunostomy versus pancreaticogastrostomy after pancreaticoduodenectomy: a prospective randomized study. HPB (Oxford). 16 (8), 713-722 (2014).
  8. Tani, M., et al. Randomized clinical trial of isolated Roux-en-Y versus conventional reconstruction after pancreaticoduodenectomy. British Journal of Surgery. 101 (9), 1084-1091 (2014).
  9. Machado, M. C., da Cunha, J. E., Bacchella, T., Bove, P. A modified technique for the reconstruction of the alimentary tract after pancreatoduodenectomy. Surgery Gynecology Obstetrics. 143 (2), 271-272 (1976).
  10. Aghalarov, I., Herzog, T., Uhl, W., Belyaev, O. A modified single-loop reconstruction after pancreaticoduodenectomy reduces severity of postoperative pancreatic fistula in high-risk patients. HPB (Oxford). 20 (7), 676-683 (2018).
  11. Marangoni, G., Morris-Stiff, G., Deshmukh, S., Hakeem, A., Smith, A. M. A modern approach to teaching pancreatic surgery: stepwise pancreatoduodenectomy for trainees. Journal of Gastrointestinal Surgery. 16 (8), 1597-1604 (2012).
  12. Sülberg, D. U. W. Pyloruserhaltende Duodenohemipankreatektomie nach Traverso-Longmire mit T-Drainage (pp-Whipple). , Available from: https://www.webop.de/Allgemein-und-Viszeralchirurgie/Pankreas-und-Milz/Pyloruserhaltende-Duodenohemipankreatektomie-nach-Traverso-Longmire-mit-T-Drainage-pp-Whipple (2019).
  13. Machado, M. C., Machado, M. A. Systematic use of isolated pancreatic anastomosis after pancreatoduodenectomy: Five years of experience with zero mortality. European Journal of Surgical Oncology. 42 (10), 1584-1590 (2016).
  14. Pescio, G., Cariati, E. A new reconstructive method after pancreaticoduodenectomy: the triple Roux on a "P" loop. Rationale and radionuclide scanning evaluation. HPB Surgery. 9 (4), 223-227 (1996).
  15. Kingsnorth, A. N. Safety and function of isolated Roux loop pancreaticojejunostomy after Whipple's pancreaticoduodenectomy. Annals of the Royal College of Surgeons of England. 76 (3), 175-179 (1994).
  16. Jester, A. L., et al. The Impact of Hepaticojejunostomy Leaks After Pancreatoduodenectomy: a Devastating Source of Morbidity and Mortality. Journal of Gastrointestinal Surgery. 21 (6), 1017-1024 (2017).
  17. Funovics, J. M., Zoch, G., Wenzl, E., Schulz, F. Progress in reconstruction after resection of the head of the pancreas. Surgery Gynecology Obstetrics. 164 (6), 545-548 (1987).
  18. Jover, J. M., et al. Results of defunctionalized jejunal loop after pancreaticoduodenectomy. Cirurgia Espanola. 80 (6), 373-377 (2006).
  19. Albertson, D. A. Pancreaticoduodenectomy with reconstruction by Roux-en-Y pancreaticojejunostomy: no operative mortality in a series of 25 cases. The Southern Medical Journal. 87 (2), 197-201 (1994).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Перепечатки и разрешения

Теги

Панкреатоеюностомиягепатоеюностомияеюностомияпослеоперационная панкреатическая фистуламобилизация еюнального отдела тощей кишкитехника наложения хирургического шваэкстрадлинная петля тощей кишкиразделение желвоя-панкреатического путей
Модифицированная однопетичная реконструкция для Pancreaticoduodenectomy
Связаться с нами
Порекомендовать библиотеке

Конфиденциальность

Условия использования

Политики

© 2026 MyJoVE Corporation. Все права защищены.