Методическая статья

Лапароскопическое восстановление парафагеальной грыжи с использованием рассасывающейся биосинтетической сетки

DOI:

10.3791/59565

⸱

11 сентября 2021 г.

 ,  , 
1Department of General Surgery, Bankstown-Lidcombe Hospital, 2Medicine Faculty, University of New South Wales

В этой статье

Краткое содержание

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Здесь представлен протокол парапищадного восстановления. Использование рассасывающейся биосинтетической сетки позволяет избежать риска эрозии через пищевод, одновременно усиливая восстановление. Фиксация клея предпочтительна, чтобы избежать риска травмы, такой как кровотечение или тампонада сердца, которые связаны с швами или накладками.

Аннотация

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Восстановление пара-пищеводной грыжи является сложной процедурой, и нет единого мнения об оптимальном подходе к восстановлению. Укрепление сетки было связано с меньшим рецидивом грыжи по сравнению с первичным восстановлением шва. Тип сетки, который является наиболее подходящим, все еще остается спорным. В литературе изучены синтетические и биосинтетические материалы. Хорошо задокументировано, что синтетическая сетка связана с эрозией пищевода и миграцией в желудок. Хотя существуют ограниченные долгосрочные данные о биосинтетической сетке, краткосрочные результаты превосходны и многообещающи.

Эта статья иллюстрирует, как биосинтетический протез может быть безопасно использован с фиксацией фибринового клея и передней фундопликацией Dor для устранения любого дефекта параэзофага. Было показано, что рассасывающаяся биосинтетическая сетка обеспечивает хорошие долгосрочные результаты удовлетворенности пациентов и низкие показатели рецидивов по сравнению с обычными методами, включая восстановление с помощью синтетической сетки. Этот метод также позволяет избежать риска эрозии пищевода, одновременно усиливая восстановление. От приклеивания, которые до сих пор широко используются для закрепления сетки, можно отказаться из-за связанного с этим риска развития тампонады сердца или других катастрофических последствий. Этот метод ремонта также подчеркивает, как протез может быть преобразован в V-образную форму и легко размещен в накладке за пищеводом. Протокол демонстрирует альтернативный и более безопасный метод фиксации сетки с использованием фибринового клея.

Введение

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Самый последний обзор мета-анализа по восстановлению пара-пищеводной грыжи пришел к выводу, что укрепление сетки было превосходным и было связано с более низкими показателями рецидивов по сравнению с восстановлением шва1. Тем не менее, предпочтительный тип сетки остается спорным из-за неоднородности исследования. Некоторые из них, включенные в обзор, имели противоречивые определения не только парапищеводных грыж (которые определялись либо дооперационным, либо внутриоперационным) или рецидивов грыж (которые были основаны либо на симптомах, либо на исследованиях), но и на неопределенной потере для последующего наблюдения. Эта рукопись подчеркивает успешное восстановление большой грыжи пищевода с помощью биосинтетической сетки.

Наиболее распространенная используемая биосинтетическая сетка состоит из 67% полигликолевой кислоты и 33% триметиленкарбоната. Этот протез постепенно всасывается в течение 6 месяцев и заменяется васкуляризованными мягкими тканями и коллагеном. Эта биосинтетическая сетка была изучена у 395 пациентов, и в этом большом исследовании 16,1% из них испытывали рецидивирующие симптомы через 24 месяца (диапазон, 2-69 месяцев), а 7,3% имели объективный рецидив2. Только у одного пациента было серьезное послеоперационное осложнение (стеноз пищевода), которое потребовало чрескожного эндоскопического введения гастростомической трубки и последующей повторной операции без рецидива через 44 месяца. Аналогичные небольшие исследования сообщали о частоте рецидивов симптомов в диапазоне от 0% до 9%, объективной частоте рецидивов 0,9%-25% и повторных операциях в диапазоне от 0% до 10%4,5,6,7,8. Ни в одном из исследований не сообщалось об осложнениях, связанных с сеткой.

Протокол, описанный ниже, был выполнен на 68-летней женщине, у которая в течение одного года наблюдалась с тяжелыми симптомами рефлюкса, не реагирувшими на медицинское лечение, и железодефицитной анемией, в условиях предыдущего гастрита Helicobacter pylori и вызванной НПВП язвы желудка. Предоперационная гастроскопия продемонстрировала язвы Камерона, большие линейные эрозии в желудочных телах и 10-сантиметровую грыжу пищеводного отставания (по сравнению с 4 см в предыдущей гастроскопии годом ранее). КТ грудной клетки подтвердила диагноз внутригрудной парадогеальной грыжи.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Протокол

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Протокол соответствует руководящим принципам комитета по этике исследований человека авторского учреждения (Юго-Западный округ здравоохранения).

1. Предоперационная подготовка

  1. Поместите пациента на низкокалорийную диету с высоким содержанием белка в течение недели, чтобы уменьшить размер печени и облегчить улучшенный доступ к грыже пищеводы пищевого диафроса.
  2. Под общим наркозом поместите пациента в литотомию и обратное положение Тренделенбурга.
  3. Интрационно назначают цефалоспорин профилактическое (2 г) внутривенно антибиотик и антикоагуляцию для профилактики тромбоза глубоких вен.

2. Хирургия

  1. Подготовьте стерильное поле, побрив живот пациента, нанеся антисептический раствор на кожу и задрапив пациента. Убедитесь, что первый хирург стоит между ног пациента, а помощник находится с левой стороны.
  2. Установить Пневмоперитонеум 12 мм рт.ст. с помощью левой подреберной иглы Вересса в точке Палмера9 (на 3 см ниже подреберного края в левой средней ключикулярной линии). Используя систему прямого безлопастного оптического доступа, вставьте порты, которые являются надсумно-пупочными, на один размах от прибрежного края и слева от средней линии, для камеры.
  3. Поднимите левую мочку печени с помощью втягивающего аппарата печени Натансона через небольшой левый пара-клифоидный разрез.
  4. Поместите еще два 5-миллиметровых порта под прямым обзором рядом с портом камеры: один на уровне правой средней ключикулярной линии, второй порт на левой передней подмышечной линии. Вставьте 10-миллиметровый порт, который является более цефаладным на левой средней ключичной линии, чтобы создать идеальную рабочую триангуляцию.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Размещение портов см. на дополнительном рисунке 1.
  5. На этом этапе убедитесь, что большая часть желудка будет грыжировать в средостения. Поэтому втягивайте заключенный желудок обратно в брюшную полость с непрерывным вытяжением от помощника, чтобы увидеть гастро-пищеводное соединение.
  6. Вводят меньшее искривление на уровне pars flaccida гастропеченочной связки и прогрессивно рассасывайте, уменьшайте и иссечивайте грыжевой мешок с помощью прижигания. Это приведет к постепенному обнажению обеих диафрагмных крур. Он состоит из нижней полой вены и хвостатой доли печени по отношению к правой коре.
  7. Мобилизовать окружность пищевода, разделив все врожденные периэзофагеальные спайки в пределах пищевода. Продолжайте мобилизацию грыжи пищеводы диафрагмы с двусторонней коры, чтобы помочь втянуть грыжевой мешок в брюшную полость. Выявить и сохранить блуждающие нервы и обе плевры.
  8. Создайте окно сподней между пищеводом и грудной аортой и поместите ленту вокруг дистального отдела пищевода, чтобы обеспечить мягкое вытяжение.
  9. Мобилизуйте дистальный пищевод проксимально (расстояние ≥10 см), пока не будет достаточной внутрибрюшной длины пищевода (3-4 см) и таким образом пищевод не будет свободно от напряжения.
  10. Приближьте диафрагмы с 3 или 4 прерванными 1,0 нерассасываемыми плетеными швами и укрепите восстановление предварительно сформированной биосинтетической сеткой, которая вводится за пищеводом в накладном виде.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Правый край сетки должен скользить под хвостатой мочкой печени. При необходимости разделите левую треугольную связку для размещения сетки. Никаких обязательств не требуется, если качество и натяжение crura являются адекватными. Степень закрытия журавли не должна вызывать сужения или сжатия на нижней части пищевода. Приблизительным руководством по адекватному закрытию является возможность пропустить захват через оставшийся зазор.
  11. Закрепите биосинтетическую сетку 4 мл фибринового клея.
  12. Выполните модифицированную 180°-переднюю фундопликацию Дора с использованием 2,0 нерассасывающихся плетеных швов, ушив желудочное дно к левому кору, затем последовательно фиксируя сложенное большее искривление желудка с передней части к диафрагме и вплоть до проксимального правого хруста. Обычно требуется четыре шва. Включайте сетку в первый шов. Позаботьтесь о том, чтобы не травмировать перикард во время фундопликации. Бужи не используется.
  13. Вставьте закрытый всасывающий слив.
  14. Закройте кожу подкутикулярными 3.0 синтетическими, рассасывающейся и монофиламентной швами.

3. Послеоперационные процедуры

  1. После операции поднимите голову пациента на 30°, чтобы избежать аспирации.
  2. Выполняют ранний рентген грудной клетки при выздоровлении, чтобы исключить возможный пневмоторакс или ателектаз.
  3. Начните с пациента с прозрачных жидкостей в первый день. Дают обычные противорвотные средства в течение первых 24 ч. Начните с пациента ежедневную антикоагуляцию для профилактики тромбоза глубоких вен (ТГВ) в соответствии с протоколом больницы.
  4. Начните пациент с пюре на второй день. Снимите слив через 24-48 часов.
  5. Продолжайте пюре в течение двух недель. После этого поместите пациента на более твердую, но мягкую диету в течение трех недель.
  6. Продолжайте профилактику ТГВ до тех пор, пока пациент не отправится домой. Расширенный курс может быть предоставлен по усмотрению хирурга, если сочтет это необходимым.
  7. Наблюдение за пациентом через 2 и 6 недель для планового хирургического осмотра.
  8. Выполняют повторную гастроскопию на 4,12 и 24 месяца после операции.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Результаты

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

После операции пациент оставался без симптомов. Рутинная гастроскопия в 4, 12 и 24 месяца соответственно показала, что кардио-пищеводное соединение оставалось на 38 см от зубной аркады без признаков раннего рецидива или рефлюкс-эзофагита. Был легкий гастрит антрального отдела.

Этот метод был выполнен у 32 пациентов с использованием рассасывающейся биосинтетической сетки. Только один пациент сообщил об осложнении(таблица 1).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Обсуждение

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Ключевые этапы в восстановлении параэзофагеальной грыжи включают в себя размещение порта, полное иссечение грыжевого мешка, внутрибрюшное удлинение пищевода, идентификацию обоих блуждающих нервов, атравматическое укрепление сетки креста и переднюю фундопликацию с гастропластикой.

Этот протокол выделяет 4-портовый метод (одна камера, три рабочих порта), который использует только одного помощника. Безопасная иннуффляция достигается с помощью иглы Veress, вставленной в точку Палмера. Оптическая с...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Раскрытие информации

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Авторам нечего раскрывать.

Благодарности

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

У авторов нет подтверждений.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
ИмяКомпанияКаталожный номерКомментарии
1.0 нерассасывающийся шовный материал
10 мм порт
3.0 рассасывающийся шовный материал
5 мм порт
биосинтетическая сеткаGORE BIO-A
Беслезвийная оптическая система доступаKii
Drain 
Фибриновый клейTiseel
Laparoscopic grasperEthicon
Laparoscopic harmonic  scalpelEthicon
Nathan liver retractor
Sling
Veress needle

Ссылки

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Sathasivam, R., et al. Mesh hiatal hernioplasty' versus 'suture cruroplasty' in laparoscopic para-oesophageal hernia surgery; a systematic review and meta-analysis. Asian Journal of Surgery. 42 (1), 53-60 (2018).
  2. Olson, M. T., et al. Primary paraesophageal hernia repair with Gore® Bio-A® tissue reinforcement: long-term outcomes and association of BMI and recurrence. Surgical Endoscopy. 32 (11), 4506-4516 (2018).
  3. Köckerling, F., Schug-Pass, C., Bittner, R. A word of caution: never use tacks for mesh fixation to the diaphragm. Surgical Endoscopy. 32 (7), 3295-3302 (2018).
  4. Asti, E., et al. Crura augmentation with Bio-A® mesh for laparoscopic repair of hiatal hernia: single-institution experience with 100 consecutive patients. Hernia. 21 (4), 623-628 (2017).
  5. Berselli, M., et al. Laparoscopic repair of voluminous symptomatic hiatal hernia using absorbable synthetic mesh. Minimally Invasive Therapy and Allied Technology. 24 (6), 372-376 (2015).
  6. Priego, P., et al. Long-term results and complications related to Crurasoft((R)) mesh repair for paraesophageal hiatal hernias. Hernia. 21 (2), 291-298 (2017).
  7. Alicuben, E. T., Worrell, S. G., DeMeester, S. R. Resorbable biosynthetic mesh for crural reinforcement during hiatal hernia repair. American Journal of Surgery. 80 (10), 1030-1033 (2014).
  8. Massullo, J. M., Singh, T. P., Dunnican, W. J., Binetti, B. R. Preliminary study of hiatal hernia repair using polyglycolic acid: trimethylene carbonate mesh. Journal of the Society of laproscopic and Robotic Surgeons. 16 (1), 55-59 (2012).
  9. Palmer, R. Safety in laparoscopy. Journal of Reproductive Medicine. 13 (1), 1-5 (1974).
  10. Owens, M., Barry, M., Janjua, A. Z., Winter, D. C. A systematic review of laparoscopic port site hernias in gastrointestinal surgery. Surgeon. 9 (4), 218-224 (2011).
  11. Kohn, G. P., et al. Guidelines for the management of hiatal hernia. Surgical Endoscopy. 27 (12), 4409-4428 (2013).
  12. Luketich, J. D., et al. Laparoscopic repair of giant paraesophageal hernia: 100 consecutive cases. Annals of Surgery. 232 (4), 608-618 (2000).
  13. Wiechmann, R. J., et al. Laparoscopic management of giant paraesophageal herniation. The Annals of Thoracic Surg. 71 (4), 1080-1086 (2001).
  14. Zaninotto, G., et al. Objective follow-up after laparoscopic repair of large type III hiatal hernia. Assessment of safety and durability. World Journal of Surgery. 31 (11), 2177-2183 (2007).
  15. Powell, B. S., Wandrey, D., Voeller, G. R. A technique for placement of a bioabsorbable prosthesis with fibrin glue fixation for reinforcement of the crural closure during hiatal hernia repair. Hernia. 17 (1), 81-84 (2013).
  16. Asti, E., et al. Laparoscopic management of large hiatus hernia: five-year cohort study and comparison of mesh-augmented versus standard crura repair. Surgical Endoscopy. 30 (12), 5404-5409 (2016).
  17. Lee, C. M., et al. Nationwide survey of partial fundoplication in Korea: comparison with total fundoplication. Annals of Surgical Treatment and Research. 94 (6), 298-305 (2018).
  18. Muller-Stich, B. P., et al. Repair of Paraesophageal Hiatal Hernias-Is a Fundoplication Needed? A Randomized Controlled Pilot Trial. Journal of the American College of Surgery. 221 (2), 602-610 (2015).
  19. Broeders, J. A., et al. Laparoscopic anterior 180-degree versus nissen fundoplication for gastroesophageal reflux disease: systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. Annals of Surgery. 257 (5), 850-859 (2013).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Перепечатки и разрешения

Запросить разрешение на повторное использование текста или иллюстраций этой статьи JoVE

Запросить разрешение

Теги

onlay

Похожие статьи