Методическая статья

Трансаксиллярная резекция первого ребра для лечения синдрома грудного выхода

DOI:

10.3791/59659

⸱

13 сентября 2020 г.

 ,  , 
1Department of Thoracic Surgery, Mehmet Akif Ersoy Thoracic and Cardiovascular Surgery Training and Research Hospital, 2Department of Thoracic Surgery, Bakırköy Dr. Sadi Konuk Training and Research Hospital, 3Department of Thoracic Surgery, Yedikule Chest Disease and Thoracic Surgery Training and Research Hospital

В этой статье

Краткое содержание

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Представлен протокол трансаксиллярной резекции первого ребра для лечения синдрома грудного выхода, вызванного сдавлением плечевого сплетения, подключичной вены и артерии.

Аннотация

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Синдром грудного выхода (TOS) является распространенным заболеванием, которое вызывает значительную потерю продуктивности. Протокол трансаксиллярной резекции первого ребра (TFRR) был использован для декомпрессии защемленных сосудисто-нервных структур в TOS. Среди других хирургических процедур преимущество СКФР заключается в том, что она имеет наименьшую частоту рецидивов и лучшие косметические результаты. Недостаток TFRR заключается в том, что он обеспечивает узкий и глубокий рабочий коридор, что затрудняет получение сосудистого контроля.

Введение

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Компрессия плечевого сплетения, подключичной артерии или вены в лестничном треугольнике клинически известна как синдром грудного выхода (TOS), впервые описанный Peet et al.1. Синдром грудного выхода подразделяется на нейрогенный (NTOS), артериальный TOS и венозный TOS в зависимости от основной этиологии1. Пациенты с НТОС (93-95% случаев ТОС) жалуются на боль, онемение и ипсилатеральную слабость. У пациентов с венозным ТОС (3-5%) наблюдается венозный тромбоз, а у пациентов с артериальным ТОС (1-2%) - артериальное тромбоэмболическое событие и ишемия. Консервативное лечение ТОС включает в себя медикаментозное лечение и физиотерапию и является препаратом первого выбора в случаях ТОС. Хирургические методы лечения включают декомпрессионные процедуры и проводятся после того, как консервативное лечение не далорезультата 2. Методы декомпрессии включают трансаксиллярную резекцию первого ребра (TFRR), супраключичную резекцию первого ребра (SFRRS), скаленектомию (без резекции первого ребра через надключичную или трансаксиллярную) и резекцию первого ребра задним доступом (PA-FRR)3. Трансаксиллярная резекция первого ребра, методика, описанная Roos et al. в 1966 году, является эффективным методом лечения TOS 4,5. Основной целью СКПП является полное удаление последних шейных и первых грудных ребер и декомпрессия нижележащего сосудисто-нервного пучка.

Сосудистые TOS (VTOS) диагностируются с помощью КТ-ангиографии, цветной дуплексной УЗИ и артериографии или венографии, в то время как NTOS диагностируется с помощью рентгенографии, электродиагностических исследований (игольчатая электромиелография), цветной дуплексной допплерографии УЗИ и МРТ шейного отдела. Перед операцией необходимо получить консультацию физиотерапевта и психиатра, чтобы исключить другие нарушения. Облегчение симптомов при инъекции лидокаина в переднюю лестничную мышцу также является хорошим показателем для диагностики и предиктором хирургической пользы у пациентов с НТОС6.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Протокол

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Исследование проводилось в соответствии с Хельсинкской декларацией и местным комитетом по клинической этике (2018/09).

1. Физикальное обследование

ПРИМЕЧАНИЕ: Провокационные тесты для диагностики TOS изображены на рисунке 1.

  1. Для теста Адсона (тест Скалена, рис. 1А) подведите плечо пациента к наружной ротации с небольшим отведением и небольшим разгибанием и пальпируйте лучевой пульс. Вытяните голову пациента назад и поверните ее к тестируемому плечу. Попросите пациента вдохнуть и задержать дыхание.
    1. Считают положительным тест в тех случаях, когда воспроизведение симптомов или отмена лучевого пульса происходит при одновременном разрешении симптомов при повороте головы в контролатеральную сторону.
  2. Для теста с реберно-ключичным корсетом (рис. 1B) подведите руку пациента к спине, надавите и втяните на лопатку пациента с ипсилатеральной стороны. Проверьте пульс. Если радиальный пульс исчезает или симптомы воспроизводятся, тест считается положительным.
  3. Для теста на гиперабдукцию (рис. 1C) слегка вытяните руку пациента и пальпируйте лучевую артерию. Отведите руку на 90-180°. Положительным тестом является снижение пульса лучевой артерии от исходного уровня до нового положения.
  4. Для теста Рооса (Восток) (рис. 1D) выполняйте тест в положении сидя или стоя. Отведите плечи пациента на 90°, поверните наружу и согните локти на 90°. Локти должны находиться немного позади фронтальной плоскости. Попросите пациента открывать и закрывать руки в течение 3 минут.
    1. Считают тест положительным, если пациент испытывает тяжесть, ишемическую боль или слабость рук или онемение и покалывание в руках. Обесцвечивание рук также имеет значение для теста.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Хирургическое лечение является первым вариантом в случаях VTOS, в то время как хирургическое лечение проводится в случаях NTOS после 3 месяцев консервативной терапии без каких-либо улучшений в повседневной жизни, работе и качестве сна.

2. Предоперационная клинико-электродиагностическая оценка

  1. Для оценки клинического улучшения при хирургическом лечении, сделайте клинические выводы при физикальном осмотре, результатах ЭМГ и опроснике QuickDASH (Disability of Arm, Shoulder, and Hand: https://www.hss.edu/physician-files/fufa/Fufa-quickdash-questionnaire.pdf), связанных с симптомами повседневной деятельности и социально-психологическими предоперационными периодами.
  2. Определите предоперационную ЭМГ, измерив совокупный потенциал двигательного действия (CMAP), потенциал сенсорного нервного действия (SNAP), скорость нервной проводимости (NCV) и латентность зубца F. Делайте записи с помощью коммерческой измерительной системы EMG/NCV/EP (например, Nihon Kohden Neuropack 2).

3. Трансаксиллярная резекция первого ребра ступенчато

  1. Анестезия проводится по стандартному протоколу индукции анестезии, который включает 0,6 мг/кг рокурония бромида, 0,05 мг/кг мидазолама и 1-2 мкг/кг фентанила.
  2. Назначают тиопентал натрия в дозе 6 мг/кг для поддерживающей терапии.

4. Положение пациента (рис. 2)

  1. Поместив пациента в положение пролежня, оберните руку, приподнимите и повисните в положении отведения под углом 90°. При необходимости уменьшайте вытяжение каждые 3-5 минут, чтобы предотвратить послеоперационные осложнения.
  2. Для местной стерилизации используют раствор 10% стерильного повидон-йода. Задрапируйте руку, подмышечную впадину и грудь. Используйте стерильные простыни для остывания тела, чтобы предотвратить загрязнение.

5. Добираемся до первого ребра

  1. Использование хирургических инструментов показано на рисунке 3 и в таблице материалов.
  2. Сделайте надрез поперечным образом ниже линии роста волос в подмышечных впадинах, идущих от грудной мышцы спереди и широчайшей мышцы спины сзади на длину 5-7 см.
  3. Пересечь кожу, подкожную клетчатку и фасции, чтобы добраться до передней грудной стенки.
  4. Используйте тупое рассечение, чтобы добраться до первого ребра.

6. Освобождение первого ребра от мышц и фасции

  1. Проткните фасцию, лежащую над первым ребром, и рассеките надкостницу, находящуюся над верхней частью ребра. Тупо рассекают нижний край ребра от окружающих мышц с помощью монополярного прижигания и реберного распатора.
  2. Расщепите межреберные мышцы до реберно-ключичной связки в области грудино-реберного соединения и угловой кости в заднем реберно-овертебральном соединении.
  3. В верхнем крае первого ребра обнажают переднюю честную мышцу спереди и среднюю лестничную мышцу кзади. Поместите изогнутые щипцы под переднюю и среднюю чешуйчатые мышцы, чтобы разрезать мышцы на уровне их прикрепления над первым ребром, где они находятся дальше всего от сосудисто-нервного пучка.

7. Удаление первого ребра или шейного ребра

  1. Начинают резекцию первого ребра в области грудино-реберного соединения спереди. Сначала поверните от его верхнего края, а затем от нижнего края, чтобы резецировать его с помощью реберного резака от грудины. Следить за тем, чтобы сосудисто-нервные структуры были сохранены.
  2. После этого резецируют заднюю часть ребра и расчленяют часть, расположенную дистальнее угла ребра; Следовательно, завершите резекцию ребра.
  3. После полного освобождения шейного ребра от окружающих тканей резецируют и расчленяют ребро до тех пор, пока не будет видна суставная поверхность поперечного отростка.

8. Послеоперационный период

  1. В послеоперационном периоде провести рентгенографию грудной клетки, чтобы исключить осложнения, такие как пневмоторакс.
  2. Удалить дренаж грудной клетки на 1-е послеоперационное время в неинфекционных случаях.
  3. Используйте нестероидные противовоспалительные препараты, наркотические анальгетики, миорелаксант при послеоперационных болях.
  4. В раннем послеоперационном периоде исследуют движение руки в прооперированной стороне. Продолжайте физиотерапию в течение первых двух послеоперационных месяцев.
  5. Посоветуйте пациенту не выполнять никаких изнуряющих действий с прооперированной стороной.

9. Послеоперационная клинико-электродиагностическая оценка

  1. Для оценки клинического улучшения при хирургическом лечении сравните клинические данные физикального осмотра, результаты ЭМГ и опросника QuickDASH (Инвалидность руки, плеча и кисти: https://www.hss.edu/physician-files/fufa/Fufa-quickdash-questionnaire.pdf), связанные с симптомами повседневной деятельности, а также социально-психологическим предоперационным и послеоперационным периодами (3 месяца).
  2. Сравните предоперационную и послеоперационную ЭМГ, измерив совокупный двигательный потенциал действия (CMAP), потенциал сенсорного нервного действия (SNAP), скорость нервной проводимости (NCV) и латентность зубца F. Делайте записи с помощью коммерческой измерительной системы EMG/NCV/EP (например, Nihon Kohden Neuropack 2).
  3. Проведите физикальное обследование в послеоперационном периоде, чтобы оценить боль и парестезию.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Результаты

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Клинические исходы
Всего в исследование было включено 15 пациентов. Три пациента (20%) были мужчинами и 12 пациентов (80%) женщинами. Средний возраст пациентов составил 30,6 ± 8,98 лет. Все участники мужского пола и 5 женщин занимались физическим трудом. Наиболее частой жалобой группы NTOS были боль и онемение рук и предплечья, слабость хвата и гипотенарная атрофия. В послеоперационном клиническом наблюдении пациентов опрашивали о тяжести парестезии и боли, общей удовлетворенности, активности и рабоче...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Обсуждение

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

TFRR является наиболее часто используемой хирургической техникой для лечения TOS 9,10,11. Преимущество TFRR заключается в том, что он обеспечивает лучший косметический результат благодаря скрытому разрезу в подмышечной впадине без необходимости разрезания мышц для доступа к операционному полю. Его недостаток – относительно узкое и глубокое рабочее пространство. Надключичный доступ, который является предпочтительным для лечения а...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
ИмяКомпанияКаталожный номерКомментарии
Ag Debakey сосудистые щипцы 24 см, 3,5 ммLawton medizintechnik30-0032Проверка кровоизлияния
Костные долота изогнутые 13x9,1/2''Aesculap Inc.MB-992RРассечение надгорья первого ребра
Doyen-stille ретрактор 24 смLawton medizintechnik20-0650Втягивание кожи и мышц
Foerster губчатые щипцы прямыеLawton medizintechnik07-0156Для взятия мазка
Luer stille bone rongeur изогнутый 27 смLawton medizintechnik38-0703Костные пробивки
Luer stille rongeur прямой 22 смLawton medizintechnik38-0400Ребра ребер
Mayo hegar иглодержатель 20,5 смLawton medizintechnik08-0184Наложение швов
Metzenbaum ножницы изогнутые тонкие 23 смLawton medizintechnik05-0665Диссекция
Overholt изогнутые щипцы деликатные 30,5 смLawton medizintechnik06-0807Разделение чешуйчатых мышц от ребра
Roberts art щипцы прямые 24 смLawton medizintechnik06-0370Для губки и удаления остатков кости
Roux ретрактор среднего размера 15,5 смLawton medizintechnik20-0402Ретракция раны
Semb rasparotry 22,5 см, 12ммLawton medizintechnik39-0252Рассечение мышцы первого ребра
Smith Peterson модель изогнутый остеотом 13x205 ммLawton medizintechnik46-0783Рассекаем мышцу первого ребра
ножницами для ребер Стилле-Гирца 27 смLawton medizintechnik38-0200Разрезаем первого ребра
остеотомом Стилле 8x205 ммLawton medizintechnik46-0248Рассекаем периост первого ребра
Wagner rongeur 5,5x210 ммLawton medizintechnik53-0703Пуансоны

Ссылки

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Peet, R. M. Thoracic outlet syndrome: evaluation of a therapeutic exercise program. InProc Mayo Clinic. 31, 281-287 (1956).
  2. Han, S., et al. Transaxillary approach in thoracic outlet syndrome: the importance of resection of the first-rib. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 24 (3), 428-433 (2003).
  3. Yavuzer, Ş, Atinkaya, C., Tokat, O. Clinical predictors of surgical outcome in patients with thoracic outlet syndrome operated on via transaxillary approach. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 25 (2), 173-178 (2004).
  4. Roos, D. B. Transaxillary approach for first rib resection to relieve thoracic outlet syndrome. Annals of Surgery. 163 (3), 354(1966).
  5. Jubbal, K. T., Zavlin, D., Harris, J. D., Liberman, S. R., Echo, A. Morbidity of First Rib Resection in the Surgical Repair of Thoracic Outlet Syndrome. Hand. , 1558944718760037(2018).
  6. Likes, K. C., et al. Lessons learned in the surgical treatment of neurogenic thoracic outlet syndrome over 10 years. Vascular and Endovascular Surgery. 49 (1-2), 8-11 (2015).
  7. Akkuş, M., Yağmurlu, K., Özarslan, M., Kalani, M. Y. Surgical outcomes of neurogenic thoracic outlet syndrome based on electrodiagnostic tests and QuickDASH scores. Journal of Clinical Neuroscience. 58, 75-78 (2018).
  8. Peek, J., et al. Long-term functional outcome of surgical treatment for thoracic outlet syndrome. Diagnostics. 8 (1), 7(2018).
  9. Sanders, R. J., Annest, S. J. Technique of supraclavicular decompression for neurogenic thoracic outlet syndrome. Journal of Vascular Surgery. 61 (3), 821-825 (2015).
  10. Sanders, R. J., Hammond, S. L., Rao, N. M. Thoracic outlet syndrome: a review. The Neurologist. 14 (6), 365-373 (2008).
  11. Vos, C. G., Ünlü, Ç, Voûte, M. T., van de Mortel, R. H., de Vries, J. P. Thoracic outlet syndrome: First rib resection. Shanghai Chest. 1 (1), (2017).
  12. Desai, S. S., et al. Outcomes of surgical paraclavicular thoracic outlet decompression. Annals of vascular surgery. 28 (2), 457-464 (2014).
  13. Peek, J., et al. Long-term functional outcome of surgical treatment for thoracic outlet syndrome. Diagnostics. 8 (1), 7(2018).
  14. Urschel, H. C. Transaxillary first rib resection for thoracic outlet syndrome. Operative Techniques in Thoracic and Cardiovascular Surgery. 10 (4), 313-317 (2005).
  15. Sheth, R. N., Campbell, J. N. Surgical treatment of thoracic outlet syndrome: a randomized trial comparing two operations. Journal of Neurosurgery: Spine. 3 (5), 355-363 (2005).
  16. Urschel, H. C., Razzuk, M. A. Neurovascular compression in the thoracic outlet: changing management over 50 years. Annals of Surgery. 228 (4), 609(1998).
  17. Povlsen, B., Hansson, T., Povlsen, S. D. Treatment for thoracic outlet syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews. 11, (2014).
  18. George, R. S., Milton, R., Chaudhuri, N., Kefaloyannis, E., Papagiannopoulos, K. Totally endoscopic (VATS) first rib resection for thoracic outlet syndrome. The Annals of Thoracic Surgery. 103 (1), 241-245 (2017).
  19. Strother, E., Margolis, M. Robotic first rib resection. Operative Techniques in Thoracic and Cardiovascular Surgery. 20 (2), 176-188 (2015).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Перепечатки и разрешения

Запросить разрешение на повторное использование текста или иллюстраций этой статьи JoVE

Запросить разрешение

Теги

QuickDASH

Похожие статьи