В настоящем исследовании подчеркивается стандартизированный подход к макроскопической оценке дистальных образцов пантоворктомии для аденокарциномы поджелудочной железы, с особым акцентом на измерение размеров поджелудочной железы и других органов, чернилами поля, измерение размера опухоли и близости к полям, выборка лимфатических узлов и выбор блоков.
Для просмотра этого контента требуется подписка на JoVE. Войдите или начните свой бесплатный пробный период.
Методическая статья
DIPLOMA Подход для стандартизированной патологии Оценка Дисталь панкатомия Specimens
В этой статье
Краткое содержание
Аннотация
Аденокарцинома поджелудочной железы (PDAC) является одним из самых смертоносных злокачественных опухолей. Меньшинство (20%) КПК находятся в поджелудочной железе тела и хвоста. Точная патология оценки образца поджелудочной железы имеет важное значение для предоставления прогностического информации, и это может направлять дальнейшие стратегии лечения. Недавнее8-е издание Американского объединенного комитета по раку /Союз по международному борьбе с раком (AJCC/ UICC) постановка системы опухолей поджелудочной железы включает значительные изменения в опухоли (pT) этапе, который в основном основан на размере опухоли. Это изменение подчеркивает важность тщательного выбора блоков. В связи с большей распространенностью опухолей в головке поджелудочной железы предпринимаются усилия по стандартизации оценки образцов поджелудочной железы. Однако консенсуса в отношении макроскопической оценки дистальных (т.е. левых) образцов пантовиктомии не хватает. Подход DIPLOMA включает стандартизированное измерение поджелудочной железы и других резецированных органов, начерки соответствующих хирургических полей и анатомических поверхностей без удаления покрывающих слоев жира, измерение размера опухоли (для Т-стадии), а также оценку участия селезенки (и других органов при наличии). Оцениваются все соответствующие поля, и для подтверждения этих параметров выбираются соответствующие блоки микроскопически. Нынешний протокол описывает стандартизированный подход к макроскопической оценке образцов дистальной пантофкомии. Этот подход был разработан в ходе нескольких встреч с патологоанатомами и хирургами на этапе подготовки к международному многоцентровому исследованию (DIPLOMA, ISRCTN4897265), который фокусируется на радикальности дистальной панкопровативной панкотомы при аденокарциноме поджелудочной железы. Этот стандартизированный подход может играть важную роль в разработке исследований и будет единообразной отчетности о результатах дистальной пантофкомии. Описанный метод используется в исследовании DIPLOMA для аденокарциномы поджелудочной железы, но также может быть полезен для других показаний.
Введение
Аденокарцинома поджелудочной железы (PDAC) связана с очень плохим прогнозом1. Хирургия, в сочетании с (нео) адъювантной терапии остается единственным лечебным лечением2. После операции, адекватная гистопатологическая оценка резеченного образца имеет важное значение для прогностического стратификации и, кроме того, он может направлять дальнейшие стратегии лечения3. Кроме того, недавнее8-е издание Американского объединенного комитета по раку / Союз по международному борьбе с раком (AJCC / UICC) постановочная система опухолей поджелудочной железы включает значительные изменения в опухоли (pT) этапе, который в основном основан на размер опухоли4,5. В то время как максимальный размер опухоли оценивается макроскопически, для подтверждения этих выводов требуется адекватная выборка образца, особенно в виде хронического панкреатита, который может имитировать появление опухоли невооруженным глазом.
Как большинство аденокарциномы поджелудочной железы (до 80%) встречаются в голове поджелудочной железы, большая часть литературы основана на оценке образцов поджелудочной железы6,7. В Соединенном Королевстве, Королевский колледж патологоанатомов (RCPath) опубликовали наборы данных, которые обеспечивают на основе фактических данных руководящие принципы по обработке образцов, вскрытие и отчетности рака поджелудочной железы, с акцентом на более распространенные образцы поджелудочной железы8. Тем не менее, международный консенсус в отношении образца кассовых по-прежнему отсутствует и практика по-прежнему весьма расходятся между центрами6. Эквивалентный процесс стандартизации патологии оценки образца, происходящих из дистальной (т.е. слева) пантоветэктомии в настоящее время представляет растущий клинический интерес.
Distal Pancreatectomy, минимально инвазивных или открытых, для злокачественности (DIPLOMA, ISRCTN44897265) испытание является международным мультицентр, рандомизированное контролируемое испытание сравнения открытого и минимально инвазивного хирургического подхода для управления PDAC поджелудочной железы тела и хвоста. Протокол методологии DIPLOMA был разработан как средство стандартизации оценки патологии и отчетности для этого исследования. Протокол описывает оценку образцов дистальной пантофкомии, включая ориентацию образцов, отбор чернил, отбор лимфатических узлов, оценку участия селезенки (и других органов, если они присутствуют), и выбор блоков.
Описанный метод был разработан в ходе четырех встреч исследовательской группы DIPLOMA (апрель 2015 г. Манчестер, декабрь 2016 г. Амстердам, май 2017 г. Май 2017 г. и апрель 2018 г. в Амстердаме) с опытными 20–40 хирургами и патологоанатомами поджелудочной железы из 10 стран по всей Европе. Обсуждения включали в себя актуальность различных полях, трансрезекции плоскости и особенно вскрытия плоскости между задней части тела и хвоста.
Характеристики пациента
79-летняя женщина представила случайную находку 34-мм опухоли в теле поджелудочной железы, которая была подозрительной для злокачественных новообразований. Компьютерная томография не выявила радиологических данных о вовлечении опухолей основных сосудистых структур или наличии (удаленных) метастазов. Отмечалась только прилегающая малогабаритная лимфадонопатия. Пациентка обсуждалась на заседании многопрофильной команды, где было решено, что она имеет право на операцию. В рамках испытания DIPLOMA была проведена открытая радикальная дистальная пантоэктомия, спленэктомия и резекция клина желудка.
Макроскопическая оценка образцов дистальной пантофкомии и номенклатуры краев
Соответствующие поля, которые должны быть оценены в дистальной пантовертэктомии образца включают трансрезекцию края, селезенки артерии и вены поля, задней рассечения маржи, а также дополнительные поля в случае многовисцеральных ресектоци, как показано в таблице 1.
Transection края поверхности, где поджелудочной железы тело было отделено от шеи. В основном в лапароскопической, но и во все большем количестве открытых, хирургических образцов, эта маржа является линейной основной линии. Селезенка артерии и вены края находятся в непосредственной близости от скрепленных transection края и отмечены сосудистыми зажимами или небольшие скобы. Задняя маржа является рассечение плоскости между задней части тела и хвост поджелудочной железы и лобной плоскости почечной фасции, в ретроперитонеум. Между передней и задней почечной фасции находится перипочечное пространство, в котором лежат почки и надпочечники в свободном фиброжирном соединительном отсеке. Задняя разница вскрытия варьируется в зависимости от точной хирургической процедуры. Это может включать в себя переднюю почечную фасцию, с или без надпочечников и задней почечной фасции9,10. В то время как передняя, перитонеализированная поверхность не считается хирургической поля, нарушение опухоли этой поверхности связано с повышенным риском локального рецидива3.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Протокол
Протокол следовал этическим принципам Саутгемптонской университетской больницы NHS Foundation Trust. Было получено информированное согласие на использование ткани в учебных и исследовательских целях.
ПРИМЕЧАНИЕ: Соответствующие шаги обобщены в таблице 2 и соответствующих материалахв таблице материалов .
1. Ориентация на пробы
ПРИМЕЧАНИЕ: Для того, чтобы помочь гитопатологу в точной ориентации образца, убедитесь, что операционный хирург помещает ориентационные швы, чтобы отметить заднюю плоскость вскрытия, края селезенки сосуда, и поджелудочной железы transection края.
- После получения, исправить образец в формалин, при комнатной температуре, для 24'48 ч.
ПРИМЕЧАНИЕ: Фиксация может привести к искажению образца, что затрудняет точную ориентацию, поскольку передняя перитонеальная поверхность и ретроперитонеальная (задняя рассечение) поля могут иметь аналогичные проявления. Кроме того, некоторые центры берут свежие образцы опухоли для исследовательских целей. В этой ситуации следует позаботиться о том, чтобы свести к минимуму искажение путем чернил, до фиксации, одного или нескольких полей, если они должны быть разрезаны в то время как образец свеж. - Определите заднюю плоскость вскрытия по ориентационному шову (размещенному операционным хирургом) или наличием селезенки, которая является боковой, и селезенки на постер-высшей границе, швом, маркирующим задний драздел, и скобы, маркирующие (средний) transection margin. Определите также другие поля/поверхности. Окончательно определите селезенку.
ПРИМЕЧАНИЕ: В этом экземпляре можно определить переднюю поверхность, маржу транссекции, заднюю окраину, высшую границу, нижнюю границу и дополнительный желудочный клин. - Убедитесь, что перипанкреатический жир остается нетронутым и прилагается к образцу.
2. Измерения
- Измерьте все размеры в миллиметрах.
- Измерьте поджелудочную железу от медиальной до боковой (95 мм для этого образца), черепно-мозговую (30 мм) и переднюю до задней (20 мм).
- Измерьте селезенку также от черепной до каудальной (110 мм для этого образца), переднюю до задней (60 мм) и медиальный до боковой (20 мм). Кроме того, по возможности взвесьте селезенку (см. примечание ниже).
ПРИМЕЧАНИЕ: Если опухоль находится в непосредственной близости от селезенки hilum, селезенка не должна быть отделена от поджелудочной железы и взвешивания селезенки должно быть сделано ан блок с поджелудочной железой. - Измерьте любые потенциальные дополнительные органы, включая надпочечниковую железу.
ПРИМЕЧАНИЕ: В этом протоколе, стенка желудка была resected и измерены. Клиновая желудка измеряет 35 мм х 10 мм х 5 мм.
3. Чернила
- Измерив поджелудочную железу и селезенку в трех измерениях, чернила заднего края вскрытия, transection края, передней перитонеализированной поверхности, и дополнительные поля органа с использованием различных цветов. Если края селезенки представляются грубо вовлеченными, чернила эти для того, чтобы определить истинную маржу с разделами 'en face'.
- Хотя, не является требованием для оценки маржи, чернила начальника и нижней границы поджелудочной железы для улучшения ориентации образца и микроскопически группы лимфатических узлов в соответствующих анатомических станций в отдельных поперечных разделах на гематоксилин и eosin окрашенные слайды.
- Кроме того, чернила любой дополнительный запас (например, желудка стенки маржи) с другим цветом.
ПРИМЕЧАНИЕ: Образец чернилами в следующем порядке: передняя перпиритонеализированная поверхность чернилами в желтый цвет, желудка стены маржа чернилами в синий, transection маржа чернилами в красном, начальник границы поджелудочной железы чернилами в зеленый цвет для того, чтобы определить станция 11 лимфатических узлов, нижняя граница чернилами в оранжевый цвет для идентификации станции 18 узлов, а задний отдел сечения края чернилами в черном цвете.
4. Рассечение
- После измерения и чернил образца, используйте лезвие, чтобы вырезать блоки из трансрезекции и селезенки поля судна. Удалите с помощью лезвия скобы для того, чтобы взять 'en лицо' раздел transection края. Вырезать близко к основной линии, чтобы сохранить как можно больше близости к истинной маржи.
ПРИМЕЧАНИЕ: Основная линия transection маржи должны быть удалены, как металлические скобы не могут быть сокращены на лезвия микротома. - Вырезать лезвием один раздел "en face" 3'5 мм транссекционной поля из селезенки артерии и вены. Кроме того, нарезать ломтики хлеба 3'5 мм transection маржи перпендикулярно скобы.
ПРИМЕЧАНИЕ: селезенка артерии и вены находятся в непосредственной близости от трансрезекции края и, как правило, отмечены клипы. Это может быть использовано, чтобы дать точные расстояния опухоли на краю. - Удалите любые дополнительные поля с помощью лезвия.
ПРИМЕЧАНИЕ: В сопроводительном видео, основная линия из желудочного клина резекции удаляется. - Используя длинный нож, нарежьте образец от медиальной до боковой (тряпочечная маржа селезенки) с интервалом в 3,5 мм и нанизьте ломтики (например, 1–15 с 15 ломтиками). Не удаляйте задний жир поджелудочной железы.
- С поперечных разделов образца, выложенных от медиального к боковому, запишите количество опухолей, включая их расположение (тело, и/или хвост), внешний вид (ы) и максимальный размер опухоли (ы).
ПРИМЕЧАНИЕ: В отличие от опухолей поджелудочной железы голову, где значение имени участия судна находит свое отражение в TNM постановки, с превосходной мезентерической артерии и / или целиакии оси участие, соответствующее болезни pT4, клиническое значение вторжения селезенки остается под следствием11. Для целей будущего исследования рекомендуется зафиксировать селезенку и вену в макроскопческом описании, а также подтвердить его микроскопически. Селепная артерия находится в верхней границе поджелудочной железы, в то время как вена проходит вдоль задней границы поджелудочной железы.
5. Оценка опухоли
- Оцените опухоль и ее вовлеченность краев и/или (селенических) сосудов.
ПРИМЕЧАНИЕ: Здесь опухоль присутствует в ломтиках 9–14. Поверхность разреза опухоли бледная и однородная. - Измерьте макроскопический размер опухоли в трех измерениях (черепные к каудальному, медиальное к боковому, и переднее к задней).
ПРИМЕЧАНИЕ: Здесь опухоль измеряет 30 мм черепа к каудальной плоскости, 25 мм передней к задней, и 13 мм медиаль боковой боковой. Измерение основано на толщине срезов. Чаще всего максимальный размер опухоли находится в медиальной к боковой плоскости. Это измерение оценивается сложение толщины ломтика каждого слайда, содержащего опухоль. Расстояние до поля может быть трудно оценить макроскопически, как протокальная аденокарцинома поджелудочной железы имеют высоко рассеянный рост8,12. Исходя из этого, хотя оценка расстояний до краев может быть записана в макроскопческом описании, важно подтверждение этих выводов, основанное на адекватной выборке опухоли. - Нарежьте селезенку перпендикулярным сечением с интервалом 3:5 мм, начиная с ее внешней выпуклости, и пройдите внутрь к селезенке. В тех случаях, когда опухоль находится в непосредственной близости от селезенки, сохранить селезенку нетронутыми с образцом и принять раздел в непрерывности между опухолью и селезенки.
6. Выборка тканей
- Как это делается для образцов панкреатодуодектомии, рационализировать выбор блока, чтобы продемонстрировать тип опухоли, размер, большой сосуд и другие органы участия, узловой постановки, состояние поля, и регрессия опухоли в тех случаях, когда нео-адъювантной терапии было дано. Сделать крупным планом фотографии фрагментов образца.
ПРИМЕЧАНИЕ: Выбор блока включает в себя transection маржи, (селеник) сосудистой резекции поля, желудка стенки поля, блоки опухоли, демонстрирующие максимальный размер и расстояние до края, фоновая поджелудочная железа, представительное отделение селезенки, и лимфатических узлов. - Возьмите образцы тканей из опухоли ан-блок с перипанкреатного жира из вышестоящих и нижних границ, который гавани лимфатических узлов от станций 11 и 18. Вскрыть отдельные лимфатические узлы из перипанкреатного жира в частях образца, которые находятся далеко от места опухоли.
ПРИМЕЧАНИЕ: Особенно взять дополнительные образцы из того, что макроскопически, кажется, периферия опухоли и смежных тканей, которые появляются опухоли бесплатно. Именно в последнем, что микроскопически инвазивной опухоли чаще всего оказывается присутствует. То же самое обоснование тщательного блокирования относится и к оценке маржи. В отличие от колоректальных карциномы, которые обычно имеют более хорошо ограниченный фронт опухоли, поджелудочная протоковая аденокарциномы имеют инфильтративную, прерывистую картину роста. Интерфейс опухоли с нормальной поджелудочной железой часто затушевывается наличием хронического панкреатита, устанавливая дополнительный насебя на маржу выборки3. Настоятельно рекомендуется не удалять задний перипанкреатический жир, так как это поставит под угрозу оценку заднего края. - Для опухолей 20 мм или меньше, образец всей опухоли, чтобы обеспечить точную постановку pT. Для более крупных опухолей, образец достаточной ткани. При отборе проб опухоли, включают перипанкреатический жир, лимфатические узлы и отношения с полями и смежных структур.
ПРИМЕЧАНИЕ: В сопроводительном видео, связь между опухолью и стенкой желудка выделена. Региональные лимфатические узлы для дистальной поджелудочной железы станции 11 вдоль верхней границы поджелудочной железы, станция 18 вдоль нижней границы, и станция 10 в селезенки hilar жира13. Для опухолей, расположенных в поджелудочной теле хирург будет дополнительно резекции лимфатических узлов станций 8a и 9, которые представлены в отдельных горшках. - Возьмите перпендикулярные участки селезенки с интервалом 3-5 мм, после чего пробы селезенки hilum (станция 10) лимфатических узлов.
ПРИМЕЧАНИЕ: Существует никаких рекомендаций о том, чтобы удалить селезенку из образца или нет. В случае, если опухоль находится в кончике поджелудочной железы, не удаляйте селезенку и степени сагиттальной нарезки в селезенку. - Возьмите блоки из дополнительных органов.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Результаты
Микроскопическая оценка показала 28 х 25 х 30 мм, умеренно дифференцированной, поджелудочной железы протоковой аденокарциномы, как показано в таблице 3. Наблюдалось периневрюто-лимфоваскулярное нашествие без селеблики или вен. Всего было обнаружено 17 лимфатических узлов, из которых 3 были задействованы (1 граница, 2 нижних границы). Дистанционные лимфатические узлы (станция 8 и печеночная артерия) не показали признаков метастатической злокачественности. Все поля резекции...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Обсуждение
Адекватная гистопатологическая оценка резеченного образца имеет важное значение для расслоения прогноза заболевания и руководства дальнейшими стратегиями лечения. Не хватает стандартизированных протоколов для оценки образцов, полученных в результате дистальной пантовэктомии для PDAC. Это потенциально создает значительную изменчивость среди сообщили гистопатологических выводов14. Различия в определениях и практике между центрами ограничивают сопоставимость исследований15. Кр...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Раскрытие информации
Авторам нечего раскрывать.
Благодарности
Мы хотели бы поблагодарить Джоану Рибейро за съемку образца.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Материалы
| Имя | Компания | Каталожный номер | Комментарии |
|---|---|---|---|
| Перчатки Formalin | Genta | BFNC50 | |
| Healthline | FTG182, FTG183, FTG184 (в зависимости от размера) | ||
| Рукоятки лезвий | Swann Morton | ||
| Лезвия | Swann Morton | FSF440 | |
| Чешуйки | Ohaus | ||
| Длинные ножи | Cellpath | KMY811 | |
| Линейка | Solmedia | RUL003 | |
| Ножницы | Weiss | FGP8939 |
Ссылки
- Ilic, M., Ilic, I. Epidemiology of pancreatic cancer. World Journal of Gastroenterology. 22 (44), 9694-9705 (2016).
- Strobel, O., Neoptolemos, J., Jäger, D., Büchler, M. W. Optimizing the outcomes of pancreatic cancer surgery. Nature Reviews Clinical Oncology. 16 (1), 11-26 (2019).
- Verbeke, C. S. Resection margins in pancreatic cancer. Der Pathologe. 34, 241-247 (2013).
- van Roessel, S., et al. International Validation of the Eighth Edition of the American Joint Committee on Cancer (AJCC) TNM Staging System in Patients With Resected Pancreatic Cancer. JAMA Surgery. 153 (12), e183617(2018).
- Cong, L., et al. Tumor size classification of the 8th edition of TNM staging system is superior to that of the 7th edition in predicting the survival outcome of pancreatic cancer patients after radical resection and adjuvant chemotherapy. Scientific Reports. 8 (1), 1-9 (2018).
- Verbeke, C. Operative Specimen Handling and Evaluation of Resection Margins. Pancreatic Cancer. , 67-87 (2017).
- Barreto, S., Shukla, P., Shrikhande, S. V. Tumors of the Pancreatic Body and Tail. World Journal of Oncology. 1 (2), 52-65 (2010).
- Campbell, F., Cairns, A., Duthie, F., Feakins, R. Dataset for the histopathological reporting of carcinomas of the pancreas, ampulla of Vater and common bile duct from the Royal College of Pathologists. , https://www.rcpath.org/uploads/assets/34910231-c106-4629-a2de9e9ae6f87ac1/g091-pancreasdataset-mar17.pdf (2017).
- Strasberg, S. M., Drebin, J. A., Linehan, D. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy. Surgery. 133 (5), 521-527 (2003).
- Abu Hilal, M., et al. Laparoscopic radical 'no-touch' left pancreatosplenectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma: technique and results. Surgical Endoscopy. 30 (9), 3830-3838 (2016).
- Kanda, M., et al. Invasion of the splenic artery is a crucial prognostic factor in carcinoma of the body and tail of the pancreas. Annals of Surgery. 251 (3), 483-487 (2010).
- Verbeke, C. S., Knapp, J., Gladhaug, I. P. Tumour growth is more dispersed in pancreatic head cancers than in rectal cancer: Implications for resection margin assessment. Histopathology. 59 (6), 1111-1121 (2011).
- Tol, J. A. M. G., et al. Definition of a standard lymphadenectomy in surgery for pancreatic ductal adenocarcinoma: A consensus statement by the International Study Group on Pancreatic Surgery (ISGPS). Surgery. 156 (3), 591-600 (2014).
- Demir, I. E., et al. R0 Versus R1 Resection Matters after Pancreaticoduodenectomy, and Less after Distal or Total Pancreatectomy for Pancreatic Cancer. Annals of Surgery. 268 (6), 1058-1068 (2018).
- Verbeke, C. S. Resection margins and R1 rates in pancreatic cancer - Are we there yet? Histopathology. 52 (7), 787-796 (2008).
- Verbeke, C. S., et al. Redefining the R1 resection in pancreatic cancer. British Journal of Surgery. 93 (10), 1232-1237 (2006).
- Malleo, G., et al. Number of examined lymph nodes and nodal status assessment in pancreaticoduodenectomy for pancreatic adenocarcinoma. Annals of Surgery. , Published Ahead-of-Print (2018).
- Zhou, W., et al. Stapler vs suture closure of pancreatic remnant after distal pancreatectomy: A meta-analysis. American Journal of Surgery. 200 (4), 529-536 (2010).
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Перепечатки и разрешения
Теги
