Роботизированная радикальная цистэктомия, диссекция тазовых лимфатических узлов и внутрикорпоральный подвздошный канал для отведения мочи

Краткое содержание

В этой статье описывается роботизированная радикальная цистэктомия, диссекция тазовых лимфатических узлов и внутрикорпоральный подвздошный канал отведения мочи.

Аннотация

Роботизированный подход к радикальной цистэктомии является привлекательным из-за его онкологической эквивалентности открытой радикальной цистэктомии (ОРК), его связи с более низкой хирургической кровопотерей, его потенциальной связи с более коротким пребыванием в больнице после операции. Эти факторы позволяют предположить, что роботизированный подход к радикальной цистэктомии может быть важным компонентом программ ускоренного восстановления, направленных на снижение хирургической заболеваемости. В этой статье описывается важность краниального размещения роботизированных троакаров, использование щипцов Cadiere для атравматического захвата кишечника, диссекции тазовых лимфатических узлов (PLND) и маточно-кишечных анастомозов. Также обсуждаются шаги, которые имеют решающее значение для успешного исхода RARC. Несмотря на увеличение времени операции и связанных с этим затрат, а также стоимость роботизированных хирургических платформ и оборудования, внедрение роботизированной техники хирургами по лечению рака мочевого пузыря увеличилось. В этой статье описывается систематический и воспроизводимый метод, который подробно описывает роботизированную расширенную диссекцию тазовых лимфатических узлов, цистэктомию/цистопростатэктомию и интракорпоральную подвздошную кишку кондуита мочи.

Введение

С момента появления роботизированной хирургии в США в 2000 году робот Да Винчи стал все чаще использоваться в хирургических специальностях. Причины этой тенденции множественны и могут включать в себя простоту использования инструментов на запястье (особенно в небольших или узких полостях тела), желание внедрить новые технологии и потенциал снижения периоперационной заболеваемости, измеряемой интраоперационной кровопотерей, послеоперационной болью и/или продолжительностью пребывания в стационаре после операции 2,3,4,5^{. 6}. Радикальная цистэктомия является стандартом лечения хирургического лечения локализованного мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря (клинические стадии cT2-4a, N0, M0)^7,8,9. Клинические данные убедительно свидетельствуют о том, что онкологические исходы открытой и роботизированной радикальной цистэктомии схожи¹⁰. Толчком к принятию роботизированного подхода к радикальной цистэктомии является возможность того, что минимально инвазивный подход может снизить частоту осложнений.

Поскольку заболеваемость радикальной цистэктомией высока (общая частота осложнений за 90 дней составила 64% и 1,5% за 30 дней), снижение осложнений, ассоциированных с цистэктомией, является неотложной клинической необходимостью^11,12. Фактически, исследование роботизированной радикальной цистэктомии (RARC) в сравнении с ORC у пациентов с раком мочевого пузыря (RAZOR) показало, что роботизированный подход к цистэктомии связан с гораздо более низкой интраоперационной кровопотерей, более низкой частотой переливания крови и несколько более короткой продолжительностью послеоперационного^{пребывания}. Следует отметить, что RARC с интракорпоральным отведением мочи (RARC с ICUD) является сложной процедурой с крутой кривой обучения 13,14,15. Соответственно, цель данной статьи состоит в том, чтобы подробно описать более мелкие составляющие одного подхода, которые при рассмотрении по отдельности являются простыми и воспроизводимыми.

В данной работе описан систематический подход к роботизированной радикальной цистэктомии, диссекции тазовых лимфатических узлов (PLND) и внутрикорпоральному отведению мочи с помощью подвздошной кишки. В институциональном плане решение о проведении экстракорпорального или интракорпорального подвздошного кондуита зависит от хирурга и пациента. Хотя в этом нет необходимости, предпочтительно выполнять двустороннюю расширенную диссекцию тазовых лимфатических узлов (PLND) перед цистэктомией для полной визуализации наружных и внутренних подвздошных сосудов и запирательного нерва и сосудов во время разделения ножок мочевого пузыря для предотвращения непреднамеренного лигирования/разделения специфических обтураторных и внутренних структур подвздошной кости. Это может помочь в случаях объемных опухолей мочевого пузыря. В иллюстративных целях приведены результаты у трех пациентов.

Протокол

Этот протокол и описание репрезентативных результатов соответствуют рекомендациям комитета по этике исследований человека Университета штата Огайо, и одобрение на предоставление этих репрезентативных результатов было получено от каждого пациента в соответствии с рекомендациями учреждения. Критериями включения были пациенты, которым было рекомендовано хирургическое лечение рака мочевого пузыря. Пациенты с метастатическим заболеванием, сопутствующими заболеваниями, препятствующими хирургическому лечению рака, или раком, признанным неоперабельным, были исключены.

1. Постановка и индукция анестезии

1. Убедитесь, что предоперационное голодание начинается в полночь накануне операции.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Совсем недавно был внедрен протокол ускоренного восстановления после операции для роботизированной цистэктомии, который позволяет принимать пероральный углеводный напиток перед сном и за два часа до операции, а также поощряет использование альвимогана. Дополнительная подготовка кишечника не назначается.
2. Обеспечить своевременный прием предоперационных антибиотиков и профилактику венозной тромбоэмболии.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Предпочтительно вводить 40 мг подкожного эноксапарина для профилактики или 5000 единиц подкожного гепарина, если клиренс креатинина составляет менее 30 мл/мин. Предпочтительными антибиотиками являются ампициллин/сульбактам, гентамицин и дифлюкан.
3. Вызвать общий наркоз.
4. Установите орогастральный зонд.
5. Расположите пациента на устройстве с розовой подушечкой, следя за тем, чтобы розовая подушечка находилась по крайней мере на один дюйм выше плеч.
6. Расположите пациента на спине с поджатыми руками при использовании робота Da Vinci Xi. Позиционирование пациента в дорсальной литотомии при использовании робота Da Vinci Si.
7. Подготовьте и закиньте пациента, затем стерильно установите катетер уретры 16-18 Fr.

2. Хирургия

1. Получение доступа и стыковка робота
   1. Сделайте разрез 8 мм на расстоянии 3 см краниально к пупку.
   2. Приподняв пупок и брюшную стенку через разрез с помощью проникающего зажима для полотенца, введите иглу Вересса через прямую фасцию и брюшину.
   3. Проведите испытание каплей физиологического раствора, чтобы убедиться, что доступ находится в нужном месте.
      1. Присоедините к игле Вересса шприц с замком Люэра объемом 10 мл и 10 мл физиологического раствора в шприце. Аспират, чтобы убедиться в отсутствии содержания крови или кала, а затем введите 3-5 мл физиологического раствора.
      2. Извлеките шприц и следите за тем, чтобы жидкость капнула через иглу во внутрибрюшинную полость, подтвердив соответствующий внутрибрюшинный доступ.
   4. Прикрепите инсуффляционную трубку к игле Вересса и начните инсуффляцию CO₂ при давлении 10 мм рт.ст., записывая начальное давление, чтобы еще раз подтвердить правильное внутрибрюшинное расположение.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Начальное давление должно быть менее 8 мг рт.ст.
   5. С помощью 0-градусного лапароскопа, помещенного через визуальный обтюратор троакара диаметром 8 мм, введите троакар в брюшину через ранее сделанный разрез средней линии диаметром 8 мм.
   6. Дополнительные роботизированные троакары поставьте после выполнения дополнительных поперечных разрезов кожи по 8 мм для каждого троара: по два на правом животе на уровне 1-2 см краниально к пупку, на расстоянии 9-10 см друг от друга. Поместите одну из них на левую брюшную полость на уровне пупка, также на расстоянии 9-10 см от пупка (рисунок 1).
   7. Разместите два вспомогательных порта: один 12 мм троакар, размещенный в левой боковой брюшной полости на уровне пупка, расположенного в 8-10 см латерально к левому роботизированному порту, и один стандартный 5 мм ассистентский троакар, размещенный в левом верхнем квадранте, триангулированном между камерным троакаром и левым роботизированным троакаром (краниально обоим этим портам).
   8. Временно снимите троакар 12 мм и установите на это место фасциальный шов 0-Викрила, чтобы подготовиться к закрытию фасции в конце корпуса. Следите за тем, чтобы концы этого шва остались развязанными и зафиксированы кровоостанавливающим зажимом.
   9. Поместите пациента в угол 25 градусов Тренделенбурга и пристыкуйте робота да Винчи. Пристыкуйте робота Xi с правой стороны пациента, а робота Si между ног пациента.
   10. Поместите роботизированные инструменты под прицел: роботизированную камеру в порту средней линии (с последующим нацеливанием роботизированных рук на таз при использовании робота Xi), монополярные ножницы в правой медиальной руке, биполярные захваты Мэриленда в левой руке и захватывающие щипцы Cadiere в правой боковой руке.
2. Первичная диссекция и тазовая лимфаденэктомия
   1. Освободите физиологические спайки сигмовидной кишки от боковой стенки левого таза дистально. Проксимально, когда сигмовидная кишка встречается с нисходящей ободочной кишкой, начните медиализировать нисходящую ободочную кишку, разрезая «белую линию» Тольда.
   2. У пациента мужского пола начинают развивать заднюю плоскость между прямой кишкой и простатой путем разреза брюшины, охватывающей отражение передней прямой кишки и задней шейки мочевого пузыря. Развивайте плоскость между простатой и прямой кишкой, занимая ее как можно дистальнее.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Этот этап сочетает в себе выборочное использование электрокаутеризации, резкое разделение тканей и тупое растекание по мере того, как диссекция протекает дистально.
   3. Начиная слева, надрезайте заднюю брюшину у корня брыжейки сигмовидной кишки и сделайте этот разрез проксимально и латерально, чтобы обнажить левый мочеточник, проходящий через ипсилатеральную общую подвздошную артерию по направлению к мочевому пузырю.
   4. Разработать небольшое пространство позади мочеточника; вставьте щипцы Cadiere в это пространство, чтобы втянуть мочеточник кпереди, чтобы обнажить любые сосудистые прикрепления к мочеточнику, которые могут быть перевязаны с помощью биполярной диатермии и последующего резкого разделения. Таким образом, мобилизуйте мочеточник проксимальнее общей подвздошной артерии (3-5 см) и дистально по направлению к мочевому пузырю.
3. Расширенная тазовая лимфаденэктомия и перевязка мочеточника
   1. Начиная слева, разделите брюшину, лежащую над наружной и общей подвздошной артерией. Разделите брюшину латерально к ипсилатеральной медиальной пупочной связке, и начните развивать ипсилатеральное пространство Ретциуса. Соедините два перитонеальных разреза и используйте биполярную диатермию для перевязки ипсилатерального семявыносящего протока перед резким разделением семявыносящего протока ножницами.
      ПРИМЕЧАНИЕ: PLND может начинаться как слева, так и справа. В настоящее время метод указывает на начало слева, потому что высвобождение и мобилизация сигмовидной кишки от ее физиологических прикреплений к левой боковой стенке таза также обычно обнажает левую общую/наружную подвздошную артерию и левый мочеточник, что облегчает начало лимфаденэктомии с этой стороны.
   2. Заботясь о сохранении ипсилатерального ороговенно-бедренного нерва, рассеките лимфатические сосуды, расположенные латерально к наружной подвздошной артерии от их прикрепления к передней поясничной фасции. Разделить лимфатическую ткань, лежащую над передней стороной общей и наружной подвздошной артерии.
   3. Латерально к наружной подвздошной артерии и вене отделяют лимфатическую ткань от медиальной границы поясничной мышцы и поднимают мышцы боковой стенки таза. Используйте биполярное биполярное свойство Мэриленда для контроля перфорирующих сосудов.
   4. Высвобождать лимфатическую ткань из медиальной границы ипсилатеральной внутренней подвздошной артерии.
   5. Поскольку диссекция протекает дистально вдоль внутренней подвздошной артерии, обратите внимание на отрыв облитерированной пупочной артерии (верхней пузырной артерии). Зафиксируйте облитерированную пупочную артерию большим нерассасывающимся фиксирующим зажимом, установленным ассистентом проксимально, затем переведите биполярную диатермию дистально до резкого деления.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Этот маневр в разгар лимфаденэктомии представляет собой начало деления ипсилатеральной ножки мочевого пузыря.
   6. Проспективная идентификация ипсилатерального обпирательного нерва и сосудов перед удалением пакетов наружных подвздошных, внутренних подвздошных и обтураторных лимфатических узлов. Контролируйте сосудистые прикрепления с помощью биполярных и лимфатических каналов Мэриленда с помощью малых и больших фиксирующих зажимов. Во время этих этапов используйте щипцы Cadiere для наложения медиальной ретракции на медиальную пупочную связку и/или наружные подвздошные сосуды и/или дистальную/переднюю ретракцию развивающихся лимфатических пакетов.
   7. Втяните мочеточник медиально, затем удалите общую подвздошную лимфатическую ткань из ямки Марселя, области, ограниченной поясничной мышцей с боков, общей подвздошной артерией медиально и запирательным нервом сзади.
   8. Удалите пакеты с лимфатическими узлами с помощью многоразового мешка для образцов толщиной 10 мм.
   9. Повторите шаги 2.3.1-2.3.8 справа, чтобы завершить правостороннюю лимфаденэктомию.
   10. Втяните брыжейку сигмовидной кишки (с правой стороны) кпереди, чтобы обнажить корень брыжейки сигмовидной кишки, и с помощью селективной электрокаутеризации и тупой диссекции разработайте прекрестцовое пространство позади брыжейки сигмовидной кишки, двигаясь справа налево.
   11. Выполняют пресакральную лимфаденэктомию только после того, как будет развита область между внутренними подвздошными артериями (пресакральное пространство).
   12. На этом этапе контролируйте мелкие сосудистые и лимфатические каналы с помощью биполярного расстройства Мэриленда.
   13. Позаботьтесь о том, чтобы не повредить правую общую подвздошную вену, так как она находится под правой общей подвздошной артерией во время пресакральной диссекции.
       ПРИМЕЧАНИЕ: Повреждение сосудов в этой местности трудно контролировать.
   14. Лигируйте каждый мочеточник дистально с помощью двух больших стопорных зажимов, расположенных на расстоянии ~5 мм друг от друга. Резко разделите каждый дистальный мочеточник между зажимами.
   15. Сложите дистальную часть левого мочеточника проксимально возле окна позади брыжейки сигмовидной кишки. С помощью щипцов Cadiere втяните сигмовидную кишку спереди и, используя дистальный мочеточниковый зажим в качестве ручки, потяните левый мочеточник слева направо сзади к брыжейке сигмовидной кишки.
4. Апикальная диссекция предстательной железы и разделение оставшихся ножок мочевого пузыря
   1. Не разделяя мочевую связку, которая подвешивает мочевой пузырь к передней брюшной стенке, разработайте пространство Ретциуса и надрежьте эндотазовую фасцию двусторонне.
   2. Освободите мышечные волокна тазового дна от латеральных аспектов простаты и отденьте лимфожировую ткань из передней части простаты, используя биполярное средство Мэриленда для контроля сосудистых прикреплений.
   3. Разделить пбопростатические связки можно, что можно сделать резко или на ощупь с помощью монополярного электрокоагулятора.
   4. Лигируйте дорсальный венозный комплекс (ДВК) с помощью шва 2-0 V-Loc (рассасывающийся с заусеницами) (CT-1 или аналогичная игла). Для этого проведите шов справа налево между задней стороной ДВК и передней стороной уретры как можно дистальнее, не захватывая иглой волокна пубретральной мышцы. Проведите иглу спереди через дистальные части разрезанных пбопростатических связок (слева направо), а затем через петлю на хвостовом конце шва.
   5. Кроме того, повторно проведите 2-0 V-Loc справа налево через середину DVC, а затем пропустите иглу слева направо через синхондроз лобкового симфиза - эта система шкивов может усилить гемостаз после деления DVC.
   6. Резко разделите ДВК, ~3 мм проксимальнее лигирующего шва, что позволяет полностью обнажить уретру и верхушку предстательной железы.
   7. Если нервосберегающее лечение желательно и целесообразно, разрежьте латеральную фасцию предстательной железы в средней части предстательной железы с обеих сторон и тупо развивайте плоскость до тех пор, пока нервно-сосудистые пучки не будут освобождены. Продолжайте до тех пор, пока эта плоскость не соединится с плоскостью позади простаты, развившейся в начале случая.
   8. Переключите монополярные ножницы на роботизированный запайщик сосудов. С помощью герметика для сосудов разделите оставшиеся ножки мочевого пузыря. Следите за тем, чтобы оставаться позади обрезанных дистальных культей мочеточника, чтобы обеспечить резекцию с отрицательным краем.
   9. В случаях, сберегающих нервы, зафиксируйте ножки предстательной железы большими фиксирующими зажимами и разделите их без тепловой энергии. Используйте всего один или два больших полимерных лигирующих зажима для перевязки ножки предстательной железы с каждой стороны.
   10. Разделите мочевую связку вблизи ее прикрепления в области пупка с помощью монополярных ножниц.
   11. Перевязывайте облитерированные пупочные артерии с биполярным расстройством Мэриленда перед их разделением.
   12. Используя комбинацию монополярной электрокаутеризации и тупого рассечения, отделите мочевой пузырь от передней брюшной стенки.
   13. Рассеките по окружности образец, который теперь прикреплен только в мочеиспускательном канале. Освободите апикальные прикрепления сосудисто-нервных пучков при выполнении нервосберегающей терапии, так как нервные пучки медиально связаны в заднелатеральных аспектах мочеиспускательного канала.
   14. Извлеките катетер Фолея.
   15. Переложите перепончатый уретру проксимально на верхушке предстательной железы. При выполнении ортотопического неоцистиса резко разделите уретру дистальнее этого, стараясь сохранить максимальную длину уретры. При выполнении отведения мочи подвздошным кондуитом перепончатый канал еще раз зафиксируйте как можно дальше и разделите мочеиспускательный канал между зажимами.
   16. Поместите образец в эндоскопический мешок для образцов толщиной 12 мм для последующего извлечения.
5. Выбор сегмента кишечника для отведения мочи
   1. Переключение инструментов: поместите щипцы Cadiere в левую роботизированную руку и правую боковую роботизированную руку, а игольчатый драйвер в правую медиальную роботизированную руку.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Щипцы Cadiere можно использовать для атравматического захвата кишечника.
   2. Выберите 15-сантиметровый сегмент дистального отдела подвздошной кишки, расположенный на расстоянии 20 см от илеоцекального клапана. Для измерения используйте отрезанную до 20 см в длину пуповинную ленту, размеченную с шагом 5 см.
   3. Наложите серомышечные маркирующие швы на кишечник с 3-0 шелковыми воздушными узлами на брыжеечную сторону подвздошной кишки, чтобы обозначить дистальный и проксимальный концы кишечного сегмента, который будет служить подвздошным каналом.
   4. Наложите подвешивающий шов на антиментерийную сторону дистального конца сегмента кишечника, выбранного для подвздошного канала, используя шовный материал 3-0 Vicryl, разрезанный на 20 см.
   5. С помощью монополярных ножниц проткните брюшину брыжейки и раздвиньте ее так, чтобы сделать два брыжеечных окна в проксимальном и дистальном отделах выбранного сегмента кишечника, оставаясь в пределах 5 мм от брыжеечной части стенки кишечника.
   6. Через каждое окно вставьте по одному концу степлера Endo-GIA с фиолетовыми грузами 80 мм, зажмите и разделите сегмент кишечника. Убедитесь, что помощник вставляет степлер в поле через левый боковой порт 12 мм.
   7. С помощью роботизированного герметика сосудов разделите брыжейку изолированного сегмента подвздошного канала.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Нет необходимости визуализировать сосудистые аркады, если направление деления тканей проходит по оси брыжеечных сосудов, что может быть обеспечено за счет переднего втягивания сегментов кишечника щипцами Кадира. Как правило, требуется всего два-три применения герметика для сосудов на каждой стороне (проксимальном и дистальном) подвздошного канала.
   8. Убедитесь, что сегмент подвздошного канала расположен каудально.
6. Илейлеостомия
   1. Выполняют илеойлеостомию в виде бокового сшивающего анастомоза. С помощью монополярных ножниц разрежьте по линии скобления двух сегментов, подлежащих анастомозированию: начните с антиментерального аспекта и продолжайте примерно на полпути к просвету, открывая достаточно просвета, чтобы обнажить вставные кронштейны степлера.
   2. С помощью щипцов Cadiere аккуратно наденьте каждый из сегментов кишечника на один из кронштейнов степлера. Перед тем как закрыть степлер, с помощью ранее размещенных шелковых маркирующих швов 3-0 наложите вытяжение, чтобы вывернуть брыжейки сегментов кишечника друг от друга. Закройте степлер над нужной тканью, сжав ручку кольца вместе, и убедитесь в правильном положении, прежде чем разворачивать степлер.
   3. Разверните систему сшивания 80 мм: нажмите на зеленую кнопку безопасности, расположенную над ручками, затем медленно сжимайте блок кольцевой ручки последовательно, пока скобой полностью не выстрелит. Затем откройте губки инструмента, потянув черные ручки возврата в исходное положение.
   4. Чтобы завершить илейлеостомию, используйте ранее частично разделенные линии скоб в качестве ручек для втягивания анастомоза спереди. Закройте оставшуюся открытую часть кишечника, так как она оптимально обнажается таким образом, с одной последней нагрузкой степлером 80 мм.
   5. Укрепите внутреннюю вершину (промежность) кишечного анастомоза с помощью шелкового шва 3-0.
   6. Закройте брыжеечную ловушку примерно четырьмя шелковыми фигурками 3-0 из восьми швов.
7. Мочеточниковый анастомоз
   1. Подвесьте подвздошный кондуит к передней брюшной стенке, протянув ранее установленный 20-сантиметровый викриловый шов 3-0 в дистальной части кондуита через брюшную стенку с помощью игольчатого устройства с системой закрытия. Поместите иглу через брюшную стенку и нажмите на верхнюю часть устройства Картера, чтобы открыть губки иглы; Возьмитесь за викриловый шов и закрепите в челюстях. Протяните шов вверх через брюшную стенку и закрепите шов с помощью гемостата, наложенного на уровне кожи.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Положение для подвески выбирается таким образом, чтобы дистальный конец кабелепровода находился как раз дистальнее внутренней стороны правого бокового роботизированного троакара.
   2. Вскрыть дистальный конец кондуита с помощью монополярного электрокаутеризации, разрезав по линии скоб, начиная с антиментерийного аспекта.
   3. Сделайте две энтеротомии по 6 мм резко в проксимальном конце кондуита, чтобы создать реципиентные участки для каждого мочеточника.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Обе эти энтеротомии могут быть выполнены на медиальной (обращенной к камере) стороне кондуита.
   4. Подвесьте левый мочеточник, используя дистальный зажим в качестве ручки, и резко врежьте в просвет мочеточника (~75% пересечения) и проксимально спатуируйте 10 мм мочеточника.
   5. Начните уретероэнтеральный анастомоз с помощью двустороннего моноакрилового шва 4-0 на обратной режущей игле PS-2.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Шов формируется в двусторонний шов путем связывания двух отрезков швов длиной 12 см.
   6. Наложите первый шов, который приближает мочеточник к кишечнику «наружу-внутрь» с каждой иглой, и закрепите тремя узлами.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Что касается медиального аспекта этого анастомоза, то легче начать наложение швов «внутрь-наружу» на кишечнике. На латеральной стороне этого анастомоза легче начать наложение бегового шва «внутрь-наружу» на мочеточнике. Как только анастомоз будет наполовину завершен, начните процесс установки мочеточникового стента.
   7. Предварительно натяните короткий лапароскопический всасывающий наконечник с помощью одинарного J-образного стента 6F, который был смазан и сам предварительно натянут с помощью влажной направляющей проволоки.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Лапароскопический аспирационный наконечник позволяет прикроватному ассистенту направлять стент в анастомоз.
   8. Извлеките роботизированный инструмент из правого бокового троакара и вставьте всасывающий наконечник (который функционирует как стент-интродьюсер) в открытый/дистальный конец подвздошного канала и направьте его к частично полному анастомозу левого мочеточника.
   9. Направляйте стент в мочеточник и левую почечную лоханку с помощью роботизированных инструментов до тех пор, пока не будет достигнуто сопротивление. Частично снимите направляющую проволоку, чтобы позволить сформироваться катушке проксимальной стороны стента, и сдвиньте стент проксимально еще на 2-3 см до тех пор, пока не будет достигнуто сопротивление.
   10. С помощью роботизированного захвата закрепите стент в месте анастомоза изнутри, полностью снимите проводник. Разрежьте стент заподлицо с внешней стороной роботизированного троакара и протяните стент через троакар в брюшную полость.
   11. Завершите наложение анастомоза на стент. Используйте дистальную ткань мочеточника в качестве ручки до тех пор, пока она больше не нужна, затем резко разделите ее с помощью эндоскопических ножниц ассистента. Отправьте дистальный отдел мочеточника в качестве окончательного края мочеточника.
   12. Повторите ту же процедуру для правого мочеточника.
   13. Снимите все роботизированные инструменты и отстыкуйте робота.
   14. Убедитесь, что хирург стоит слева от пациента (для правостороннего подвздошного канала, как это обычно бывает) и захватывает дистальную часть подвздошного канала лапароскопическими захватами кишечника (длинные D&G), используя роботизированную камеру в качестве ручного лапароскопа.
   15. Разрежьте закрепительный викриловый шов коротко снаружи брюшной стенки, а оставшийся шов втяните в область живота.
8. Созревание и закрытие стомы
   1. В заранее выбранном месте уростомы на правой брюшной стенке иссеките круглую лопатку кожи и подкожного жира и очистите переднюю прямую фасцию. Сделайте крестообразный разрез с помощью электрокоагуляции через фасцию. Распределите прямые мышечные волокна по краниально-каудальной оси с помощью зажима типа Миндалины/Рейнхоффа, затем проколите через переднюю брюшину и разложите ровно настолько, чтобы обеспечить экстернализацию кондуита.
   2. Через это отверстие с правой стороны пациента вставьте зажим Бэбкока и захватите дистальный конец подвздошного канала, который «передается» хирургом слева от пациента с помощью лапароскопического захвата кишечника.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Плавный одноэтапный перенос на этом этапе обеспечит ортотопическую ориентацию кондуита.
   3. С помощью зажима Бэбкока проведите дистальный конец подвздошного канала через брюшную стенку. Осторожно выведите стенты наружу, не вытаскивая их из самого кабелепровода. Закрепите кабелепровод в его текущем положении с помощью зажима Бэбкока.
   4. Установите дренаж 19 French в таз через левый роботизированный порт в качестве проводника. Используя лапароскопические захваты, поместите дренаж в «перевернутую U-образную» конфигурацию таким образом, чтобы его дистальный конец располагался в правой обтураторной ямке, средняя часть — рядом с перепончатой уретрой перед прямой кишкой, а проксимальный аспект — рядом с левой обтураторной ямкой.
   5. Выровняйте операционный стол и выключите инсуффляцию. Снимите все роботизированные троакары.
   6. Снимите порт 12 мм и завяжите предварительно наложенные фасциальные швы 0-Викрила.
   7. Удлините надпупочный порт камеры на 4-5 см и извлеките образец.
   8. Созреть стому, прикрепив серозу кишечника к дерме прерывистыми 3-0 виакриловыми швами в 4 квадрантах, вывернув дистальный канал для создания бутона розы, наложив тройные швы¹⁶.
   9. Используйте 4-6 дополнительных швов 3-0 викрил, чтобы закрыть любые зазоры между краем кабелепровода и кожей.
   10. Закрепите оба стента и дренаж нейлоновыми швами 2-0.
   11. Закройте фасцию разреза экстракции прерывистыми швами 0-PDS. Обильно прополощите все раны.
   12. Повторно аппроксимируйте кожу всех хирургических ран швом 4-0 и перевяжите хирургическим клеем для кожи.
9. Соображения у пациентки
   ПРИМЕЧАНИЕ: Переменные, которые следует учитывать, включают в себя хирургический анамнез (хирургическое отсутствие яичников и/или матки), желание сохранить органы матки/влагалища для оптимизации послеоперационной сексуальной функции и/или поддержки ортотопического неоцистиса, а также возможность сохранения передней стенки влагалища из-за расположения и степени опухоли. Позиционирование может быть либо дорсальной литотомией для облегчения рассечения уретры и извлечения образца (даже если используется робот Xi), либо лежанием на спине с боковыми вращениями бедер таким образом, чтобы колени были повернуты в сторону, а пятки пациента находились близко друг к другу (при этом все точки давления были тщательно пробиты).
   1. Выполняйте размещение портов так же, как и у самцов.
   2. Если все органы малого таза находятся на месте и планируется передняя тазовая экзентерация, определите инфундибулоперельвическую связку с каждой стороны путем втягивания ипсилатерального яичника спереди и каудально. Разработайте сосуды, составляющие связку, и перевяжите их проксимально с помощью большого зажима, дистально с помощью биполярной диатермии и разделите.
   3. Изолируйте мочеточники и проведите расширенную тазовую лимфаденэктомию.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Если матка находится на месте, независимо от того, сохранена она или нет, важно определить и разделить маточную артерию с каждой стороны. Он часто возникает из ипсилатеральной облитерированной пупочной артерии рядом с ее взлетом и пересекается перед мочеточником по мере его продвижения медиально.
   4. Перевязывайте маточные артерии с помощью небольших фиксирующих зажимов или биполярной диатермии.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Задняя диссекция у женщин происходит после мобилизации/деления мочеточника и лимфаденэктомии, в отличие от мужчин.
   5. В случае экзентерации переднего таза с блочным иссечением передней стенки влагалища введите во влагалище смазанную губку для легкой идентификации проксимальной манжеты влагалища. С помощью монополярного электрокоагуляции сделайте поперечный разрез во влагалище на 2 см поверх губчатой палочки.
   6. Замените монополярные ножницы на роботизированный герметик сосудов, который используется для перевязки и разделения переднебоковой стенки влагалища с каждой стороны, продвигаясь дистально к шейке мочевого пузыря.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Этот маневр приводит к разделению сосудистых ножок мочевого пузыря.
   7. Разделите урахус и разработайте пространство Ретциуса, чтобы освободить мочевой пузырь от его прикреплений к передней брюшной стенке. Разделите эндотазовую фасцию, а также перевяжите и разделите DVC.
   8. Если планируется неоцистис, рассеките уретру по окружности, удалите катетер Фолея, перевязайте проксимальный отдел уретры большим зажимом прямо дистальнее шейки мочевого пузыря и разделите мочеиспускательный канал.
   9. Если планируется установка подвздошного кондуита, держите катетер Фолея на месте. Убедитесь, что прикроватный хирург использует bovi для выполнения «перевернутого U-образного» разреза спереди и латерально от уретры снаружи, а также использует ножницы Метценбаума для рассечения плоскости перед уретрой.
   10. Обратите внимание, что роботизированный хирург сможет относительно быстро увидеть кончики ножниц Метценбаума, а затем с помощью монополярных ножниц освободить уретру от оставшихся прикреплений с уверенностью в том, что уретра была удалена полностью.
   11. Убедитесь, что прикроватный хирург зажимает катетер Фолея большим зажимом дистальнее уретрального прохода и разделяет его, а консольный хирург впоследствии втягивает освобожденный образец в таз.
   12. Поддерживают пневмоперитонеум за счет инсуффляционной системы.
   13. Убедитесь, что прикроватный хирург вводит эндоскопический мешок для извлечения образца диаметром 15 мм через вагинотомию для удаления образца через вагинотомию.
   14. При необходимости следует мобилизовать боковые и проксимальные лоскуты ткани влагалища с передней стенки прямой кишки.
   15. Используйте V-loc 2-0, чтобы подвести проксимальную стенку влагалища к передней/апикальной стенке влагалища, и наложите этот шов проксимально до тех пор, пока не будет завершена правая сторона вагинального закрытия. Повторите эту процедуру, чтобы закрыть левую сторону.
   16. Выполните внутрикорпоральный подвздошный канал отведения мочи, как описано выше.
       ПРИМЕЧАНИЕ: Отдельный фасциальный разрез или закрытие по средней линии отсутствует, так как образец уже был извлечен. Эта особенность роботизированной радикальной цистэктомии у женщин обеспечивает преимущество исключения возможности фасциальной расхождения.

Результаты

Репрезентативные результаты описанного подхода к роботизированной радикальной цистэктомии, диссекции тазовых лимфатических узлов и интракорпоральному подвздошному кондуиту отведения мочи представлены в таблице 1. Три отобранных пациента прошли процедуру у одного хирурга (DS) в период с декабря 2019 года по июнь 2020 года. Все процедуры были выполнены на роботе Да Винчи Кси с использованием размещения портов, как показано на рисунке 1. Кровопо...

Обсуждение

Роботизированная радикальная цистэктомия была впервые описана в 2003 году^17,18. В отличие от широко распространенного роботизированного подхода к радикальной простатэктомии при раке предстательной железы, менее 20% радикальных цистэктомий выполняются роботизированным способом в США¹⁸. Тем не менее, по мере того, как внедрение RARC со временем растет, подавляющее большинство случаев цистэктомии выполняется ...

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье

Имя	Компания	Каталожный номер	Комментарии
19 Fr дренаж	Н/Д	/Д	Тазовый дренаж
AirSeal Port	ConMed	IASB12-120	12 мм Вспомогательный порт, который сохраняет стабильную пневмоперитонеум несмотря на отсасывание
Якорь Endo Catch Мешки	для образцов ConMed	TRS100SB2	10 мм многоразовый мешок для образцов для лимфатических узлов; 12 мм мешок для образцов мочевого пузыря
Babcock Clamp	Н/Д	/Д	Используется для экстернализации Игольчатый канал подвздошной кишки
Biosyn	N/A	N/A	4-0 шовный материал, используемый для закрытия разрезов кожи
Игольчатое устройство Carter Thomason	Cooper Surgical	CTI-1015N	Используется для закрытия фасции и подвешивания подвздошного канала к брюшной стенке
Da Vinci Xi or Si Robot	Da Vinci	N/A
Endo-GIA Stapler	Medtronic	EGIA30AMT	80 мм (фиолетовый) груз для деления кишечника с целью создания подвздошного канала
Проводник	Н/Д	Н/Д	Используется для загрузки мочеточниковых стентов
Hem-o-Lok Clip Applier and Clips	Weck	544995	Лигирование ножки предстательной железы
Лапароскопический аспирационный наконечник	Н/Д	/Д	Используется для предварительной нагрузки мочеточниковых стентов
Шприц Luer Lock, 10 мл	н/д	Н/Д	Используется для проведения испытания с каплями физиологического раствора и для надувания баллона Фолея.
LigaSure Vessel Sealer	Medtronic		Роботизированный герметик для сосудов
Монокрильный шов	Н/Д	Н/Д	4-0 шов на игле обратной резки PS-2
Нейлоновые шовные материалы	Н/Д	Н/Д	2-0, используемые для крепления дренажных и мочеточниковых стентов к брюшной стенке
Роботизированные захватывающие щипцы cadiere	Da Vinci	470049
Роботизированные биполярные щипцы	MarylandDa Vinci	470172
Роботизированные монополярные ножницы	Da Vinci	470179
Шелковый шов	Н/Д	Н/Д	3-0 Шелковый шов для маркировки сегмента кишечника для создания подвздошного кондуита
Single J Мочеточниковый стент	Н/Д	Н/Д	6 Fr
Симметричный Stratafix Шов	Ethicon	SXPP1A406	0 Шов с заусеницами
Зажим миндалин	Н/Д	Н/Д	Используется при созревании стомы
Викриловый шовный материал	Н/Д	Н/Д	3-0 викриловый шовный материал, разрезанный до 20 см для использования в качестве суспензионного шва для подвздошного кондуита
V-Loc Шовный материал	Covidien	KENDVLOCL0315	2-0 на игле CT-1. Зазубренный рассасывающийся шовный материал.