Методическая статья
Этот протокол описывает новый метод сбора и анализа данных, связанных с текущим внедрением, который называется обновлением и оценкой реализации, о которой сообщают участники, (PRIUS). Метод PRIUS позволяет эффективно и систематически собирать данные с течением времени и с разных точек зрения в медицинских учреждениях.
«Реализация» новых инициатив в медицинских учреждениях обычно включает в себя два отдельных компонента: «клиническое вмешательство» плюс сопутствующие «стратегии реализации», которые поддерживают внедрение клинического вмешательства в повседневную практику. Например, новое клиническое вмешательство может состоять из нового лекарства, нового протокола, нового устройства или новой программы. Однако, поскольку клинические вмешательства не являются самореализующимися, они почти всегда требуют эффективных стратегий реализации для достижения успеха. Стратегии реализации направлены на вовлечение поставщиков медицинских услуг, персонала и пациентов таким образом, чтобы повысить вероятность успешного принятия новой инициативы, процесс, который часто включает в себя изменение поведения и новые способы мышления участников. Одна из проблем, связанных с изучением хода осуществления, заключается в том, что может быть трудно собрать данные о состоянии и ходе осуществления, включая собственные точки зрения и опыт участников в отношении осуществления на сегодняшний день. В этом протоколе описывается новый метод сбора и анализа данных, связанных с текущим внедрением, который называется PRIUS. Метод PRIUS позволяет эффективно и систематически собирать качественные и количественные данные, которые могут обеспечить подробный и детальный отчет о реализации с течением времени и с разных точек зрения. Этот лонгитюдный метод может позволить исследователям, а также руководителям внедрения и заинтересованным сторонам организации более внимательно следить за ходом внедрения, проводить формирующую оценку, выявлять возможности улучшения и оценивать влияние любых изменений в реализации на постоянной основе.
«Реализация» новых инициатив в медицинских учреждениях обычно включает в себя два отдельных компонента: «клиническое вмешательство» плюс сопутствующие «стратегии реализации», которые поддерживают внедрение клинического вмешательства в повседневную практику. Простая аналогия, объясняющая разницу, заключается в том, что клиническое вмешательство представляет собой «новую вещь», которая должна быть реализована на практике, тогда как стратегия реализации побуждает людей «делать что-то новое1». Например, новое клиническое вмешательство может состоять из нового лекарства, нового протокола, нового устройства или новой программы. Однако, поскольку клинические вмешательства не являются самореализующимися, они почти всегда требуют эффективных стратегий реализации для достижения успеха. Стратегии реализации направлены на вовлечение поставщиков медицинских услуг, персонала и пациентов таким образом, чтобы повысить вероятность того, что участники примут новую инициативу, процесс, который часто включает изменение поведения и новые способы мышления2. Одна из давних проблем, связанных с изучением хода осуществления, заключается в том, что может быть чрезвычайно трудно собрать данные о текущем положении дел с осуществлением, связанных с любым из этих двух компонентов, включая собственные взгляды участников на ход осуществления. В этом протоколе описывается новый метод сбора и анализа данных, связанных с текущим внедрением, который называется PRIUS. Метод PRIUS позволяет исследователям в области здравоохранения эффективно и систематически собирать качественные и количественные данные, связанные с тем, как реализация разворачивается с течением времени и как она выглядит с точки зрения нескольких участников.
PRIUS занимает уникальную нишу в более широком семействе методов, используемых для изучения внедрения здравоохранения. Другие подходы, предшествовавшие PRIUS, включают методы быстрой оценки и оценки (REAM), которые предоставляют исследователям возможность собирать и анализировать данные по ускоренному графику, сохраняя при этом строгость 3,4,5, а также матричные дисплеи, где исследователи интегрируют большие объемы данных в строки и столбцы, которые они затем могут сортировать и просеивать для поддержки текущего анализа6, 7. Ограничение этих методов, однако, заключается в том, что они могут предъявлять значительные требования по времени и ресурсам к исследователям и, следовательно, в основном используются ретроспективно для анализа предыдущей реализации.
Использование перспективного и лонгитюдного подходов к сбору информации, связанной с осуществлением, может помочь сохранить точность сбора данных, сводя к минимуму возможность ретроспективной предвзятости (т.е. когда конечный успех или неудача инициативы влияет на сообщение о более ранних событиях) и предвзятости воспоминаний (т.е. когда участники не помнят точно предыдущие события)8 . Существуют и другие перспективные и продольные подходы, но с иными целями, чем PRIUS. Например, был разработан системный метод для описания и отслеживания местных адаптаций к осуществлению по мере их возникновения с течением времени с использованием электронной таблицы из 10 пунктов9. Другой подход, известный как «периодические размышления», обеспечивает структурированный способ, с помощью которого основные участники процесса осуществления могут проводить ежемесячные или двухмесячные 30-60-минутные телефонные обсуждения с членами группы по внедрению в целях документирования текущих явлений осуществления10.
В отличие от этого, PRIUS отличается от этих других перспективных методов тем, что он был разработан специально для удовлетворения потребности в а) кратком и систематическом методе сбора данных о состоянии и ходе осуществления мероприятий по осуществлению, как это происходит, b) с точки зрения самих участников на переднем крае. В течение 5-10-минутной устной регистрации PRIUS фиксирует как изменения в области внедрения, которые отдельные участники считают заслуживающими внимания, так и их субъективный вклад (в виде баллов, присвоенных по шкале от +2 до -2) о предполагаемых последствиях этих изменений для текущего осуществления. Кроме того, подход PRIUS объединяет качественную и числовую информацию от участников для каждого обновления, связанного с осуществлением, генерируя связанные данные, которые можно легко классифицировать, сортировать и просеивать для выявления основных тем, а также тенденций и закономерностей с течением времени. Метод PRIUS лаконичен и организован вокруг трех простых словесных подсказок: (1) «Что произошло за последние две недели (или с тех пор, как мы говорили в последний раз), которые, с вашей точки зрения, имеют отношение к реализации этого проекта?»; 2) «Как вы думаете, какое влияние оказало каждое из этих событий на ход осуществления?»; и (3) «Почему?»
Концептуальной основой для PRIUS является Консолидированная рамочная программа исследований по внедрению (CFIR)11, которая обеспечивает общую типологию для понимания реализации в условиях здравоохранения. Структура CFIR основана как на теории, так и на фактических данных и представляет собой накопленный результат более чем 50-летних исследований по внедрению и распространению. Структура CFIR охватывает пять взаимосвязанных областей: характеристики вмешательства, внешние условия, внутренние условия, вовлеченные лица и процесс реализации. Метод PRIUS фокусируется, в частности, на пересечении последних трех областей, спрашивая людей об их собственных взглядах, связанных с процессом реализации, активно идущим во внутренней среде.
Метод PRIUS находится в открытом доступе и находится в свободном доступе для всех. Представленный здесь протокол развивает подход PRIUS, представленный в более ранней публикации12 , и фокусируется исключительно на том, как проводить PRIUS с одним участником.
Это исследование было одобрено Институциональным наблюдательным советом Университета Индианы (протокол #1602800879). Получив это одобрение, орган, проводящий обзор, включил отказ от необходимости информированного согласия, поскольку было сочтено, что участие было полностью добровольным, риск причинения вреда был минимальным, и исследование не включало процедур, для которых обычно требовалось письменное согласие вне контекста исследования.
1. Обновленная информация о реализации и оценка, о которой сообщают участники (PRIUS)
Таблица 1. Пустой шаблон PRIUS с 4 столбцами. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы загрузить эту таблицу.
Как сообщалось в более ранней публикации12, двенадцать сотрудников одного медицинского центра VA на Среднем Западе США участвовали в сессиях PRIUS, связанных с проектом улучшения качества (QI), в течение 6-месячного периода в 2016 году. В результате этого проекта было создано в общей сложности более 190 различных предметов PRIUS. Типичный сеанс PRIUS выдавал три или четыре элемента (или «строки» в шаблоне PRIUS). Новые обновления PRIUS обсуждались во время регулярных совещаний группы поддержки внедрения, а выводы и идеи, основанные на PRIUS, делились с руководителями проекта QI.
| Обновления PRIUS (n=190) | ||
| Счёт | Частота (%) | Основные описательные темы |
| 3 | 49 (26) | Положительный опыт проведения мероприятий по общему профессиональному развитию и обучению в начале проекта TeleSleep; позитивное взаимодействие с вендором (ResMED); внедрение новых электронных инструментов (например, шаблона TeleSleep и электронной таблицы отслеживания) очень полезно |
| 2 | 28 (15) | Позитивное взаимодействие между людьми из разных клинических областей |
| 1 | 15 (8) | Небольшие, постепенные изменения (например, регистрация дополнительного пациента) |
| 0 | 26 (14) | Потенциальные возможности, представляющие собой изменение статус-кво (например, Telehealth не просматривает данные TeleSleep во время встреч по телемедицине; возможность получения дополнительных средств в будущем для TeleSleep) |
| -1 | 16 (8) | Предполагаемое отсутствие интереса со стороны передового клинического персонала к запуску программы TeleSleep |
| -2 | 33 (17) | Негативные взаимодействия между людьми из разных клинических областей; медленная регистрация пациентов в TeleSleep в период с февраля по апрель 2016 года; ощущаемая потребность в дополнительном обучении для удовлетворения потребностей пациентов в ПАП |
| -3 | 23 (12) | Рабочая нагрузка TeleSleep тяжелее, чем предполагалось изначально; Недоверие и враждебность между людьми из разных клинических областей |
Таблица 2. Краткое изложение записей PRIUS из проекта QI по баллам и основным описательным темам. (адаптировано из Miech et al., 2019). 12 См.
В таблице 2 выше приведено резюме 190 заявок PRIUS из проекта QI с разбивкой по баллам и основным описательным темам. Наиболее частая оценка, применяемая участниками к заявкам PRIUS в этом проекте, составила +3, максимально возможный балл по 7-балльной шкале от +3 до -3. Заявки, набравшие +3 балла, включали первоначальные мероприятия по профессиональному развитию и обучению, взаимодействие с внешним поставщиком и внедрение новых электронных инструментов. Следующим наиболее частым показателем был -2, второй самый низкий возможный балл. Записи, набранные с -2, включали взаимодействие между людьми из разных клинических областей, медленный первоначальный набор пациентов и необходимость последующего обучения персонала для удовлетворения потребностей пациентов в PAP.
Лонгитюдный анализ того же набора данных PRIUS показал значительные изменения в компонентах, связанных с программой, с течением времени: например, элементы PRIUS, связанные с профессиональным развитием, изменились с сильного положительного балла (т.е. +3) в феврале до умеренного отрицательного балла (-2) к апрелю.
Анализ данных PRIUS непосредственно привел к изменениям в вмешательстве по внедрению. Во время официально запланированной встречи по рассмотрению данных PRIUS основная группа поддержки внедрения поделилась с руководителем клинического вмешательства тем, что участники из разных клинических областей имели разрозненные и противоречивые взгляды на реализацию проекта. Последующее обсуждение этого вывода привело к осознанию того, что ключевые сотрудники из двух областей, реализующих проект QI, не могли присутствовать на совещаниях по проекту из-за противоречивых клинических обязанностей, в то время как менеджеры и начальники служб в тех же двух клинических областях были постоянными участниками. Кроме того, ключевые сотрудники в этих двух областях не знали друг друга и не понимали, что происходит, когда пациенты, участвующие в программе QI, переводятся из одной службы в другую.
В следующем месяце набор пациентов в проект QI почти прекратился, и было зарегистрировано только 5 пациентов, тогда как первоначальная цель составляла 30. В результате более раннего обсуждения PRIUS руководитель вмешательства QI и основная группа поддержки внедрения решили предоставить «благодарственный» обед для всех заинтересованных сотрудников, работающих на переднем крае в двух клинических областях. В рамках этого добровольного мероприятия руководитель клинического вмешательства лично поблагодарил передовой персонал за участие в программе и поделился данными, демонстрирующими эффективность проекта QI на сегодняшний день с точки зрения улучшения результатов лечения пациентов. Благодарственный обед был хорошо посещаем и положительно воспринят, а сотрудники двух служб, работающие на переднем крае, впервые приняли участие в личных беседах.
Набор участников программы значительно улучшился после этого обеда; В течение месяца набор пришлось временно приостановить, чтобы персонал мог справиться с наплывом новых пациентов. Обновления PRIUS, собранные после мероприятия, явно выделили этот обед как переломный момент для реализации. Независимо друг от друга, несколько человек сообщили в своих обновлениях PRIUS, что только после этого события они поняли общий проект, узнали о положительном влиянии, которое они оказывают на пациентов в рамках программы, и оценили перспективы других передовых сотрудников из разных клинических областей13. Как и предполагалось, PRIUS информировал руководителя клинического вмешательства о проблеме внедрения, которая в противном случае осталась бы незамеченной, помог разработать коррекцию курса и предоставил способ оценить влияние этого изменения на текущее внедрение.
Для использования метода PRIUS не требуется специального программного обеспечения. Сеансы PRIUS могут проводиться исследователями, научными сотрудниками и/или другими членами исследовательской группы, прошедшими соответствующую подготовку.
Альтернативные настройки для проведения сессий PRIUS включают личную регистрацию или по телефону. Рекомендуемые сроки для регистрации участников - каждые две недели; Эта частота может быть изменена при необходимости для более точного согласования с потребностями конкретных проектов.
Первая подсказка PRIUS («Какие вещи, произошедшие за последние две недели (или с момента нашего последнего выступления) кажутся актуальными с вашей точки зрения для реализации этого проекта»?) ограничивает ответы участников тремя конкретными способами: она предоставляет конкретные сроки отчетности; он вовлекает других, четко оценивая их индивидуальные взгляды на осуществление; и он фокусирует внимание только на наиболее заметных (т.е. актуальных) событиях в области осуществления. На практике участники обычно сообщают о двух или трех событиях во время сеанса регистрации.
Обоснование второй подсказки (т.е. «С вашей точки зрения, как бы вы сказали, какое влияние это развитие оказало на реализацию проекта?») состоит в том, чтобы опираться на опыт и перспективы отдельных участников в то же время, когда они сообщают о каждом развитии, чтобы отсортировать эти изменения по отдельным категориям предполагаемого воздействия. Эти числовые оценки представляют собой дополнительный фактор с семью различными возможными значениями, которые напрямую связаны с качественными данными, представленными в разработках, и предоставляют еще один источник данных для группы поддержки внедрения, который можно использовать при сортировке, анализе и отчетности о ходе реализации в анализе данных.
Третья подсказка (например, «Как вы думаете, почему это оказало такое влияние?») явно предлагает участникам объяснить причину их оценки. Во многих случаях это может быть первый случай, когда отдельные участники, работающие в чрезвычайно напряженном графике, получили возможность сделать шаг назад и подумать о значении и влиянии конкретных событий, связанных с осуществлением.
Четвертая колонка в шаблоне PRIUS (т.е. «Комментарии») предоставляет исследователям возможность фиксировать любые важные контекстуальные детали, связанные с отчетностью о конкретных изменениях в осуществлении.
Как и в случае с любым другим методом исследования, проектные группы, планирующие использовать метод PRIUS в официальной исследовательской среде, должны получить одобрение или исключение Институционального наблюдательного совета в соответствии с требованиями ответственного учреждения.
Настоятельно рекомендуется, чтобы команды, планирующие использовать метод PRIUS, запланировали специальную тренировку для членов команды. Рекомендуемая продолжительность составляет 1-2 часа. Во время обучения опишите и объясните каждый шаг метода PRIUS и посмотрите видео, сопровождающее эту статью. Объедините членов команды в пары и попросите их попрактиковаться в администрировании регистраций PRIUS друг с другом в смоделированном сеансе, где каждый член пары по очереди будет управлять PRIUS.
По мере завершения отдельных сессий PRIUS проектные группы должны интегрировать данные PRIUS на постоянной основе в единую базу данных в безопасном онлайн-месте, к которому члены команды могут получить доступ. Для этой цели достаточно электронной таблицы из шести столбцов, где в двух дополнительных столбцах фиксируются дата и респондент для каждой записи. Также рекомендуется регулярно делать резервную копию основной электронной таблицы PRIUS на случай, если оригинал поврежден или поврежден.
Проектная группа должна проводить обзоры постоянно расширяющегося набора данных PRIUS на периодической основе (например, один раз в месяц) для изучения того, как последние записи соотносятся с предыдущими записями, оценки тенденций и моделей, связанных с реализацией, выявления предполагаемых сильных и слабых сторон внедрения на сегодняшний день и разработки конкретных рекомендаций для руководителей внедрения в отношении возникающих возможностей для поддержки и поддержания прогресса в реализации.
При подготовке к проведению PRIUS исследовательская группа должна определить временные рамки, в течение которых будут проходить сеансы регистрации PRIUS, включая даты начала и окончания. Например, выборочные временные рамки могут включать администрирование метода PRIUS в течение 3-месячного периода, при этом отдельные сеансы регистрации PRIUS будут проводиться примерно раз в две недели; в этом примере среднестатистический участник завершит в общей сложности пять или шесть сеансов регистрации PRIUS.
Также рекомендуется, чтобы исследовательская группа заранее разослала потенциальным участникам общее объявление, чтобы уведомить их о том, что они могут получить приглашение принять участие в кратких 5-минутных проверках, чтобы узнать больше об их взглядах на то, как продвигается реализация. В идеале это сообщение должно направляться по обычным и установленным каналам связи, таким как сообщения электронной почты и/или объявления на регулярных собраниях персонала. Исследовательская группа, возможно, пожелает осветить в послании следующие моменты:
1. участие является добровольным;
2. не требуется предварительная подготовка к регистрации на рейс PRIUS;
3. 5-минутная регистрация будет происходить в разговорной беседе (например, по телефону, лично или через приложение для видеоконференцсвязи, такое как Zoom) в удобное для участника время;
4. комментарии при желании могут быть анонимными;
5. Цель проверок состоит в том, чтобы составить общую картину того, как осуществляется внедрение в рамках всей организации, включая выявление проблем и проблем, с целью улучшения процесса внедрения.
Важное решение для исследовательской группы на данном этапе заключается в том , кого пригласить для участия в сессиях регистрации PRIUS. Эта группа участников должна представлять собой разнообразную выборку лиц, затронутых осуществлением; Нет ни необходимости, ни целесообразности приглашать всех участников. Исследовательская группа может пожелать пригласить как людей, которые, как считается, поддерживают программу, а также тех, кто считается критичным или скептически настроенным. Общее число приглашаемых участников должно определяться количеством членов основной группы поддержки внедрения, доступных для администрирования регистраций PRIUS, при этом каждому основному члену реализации назначается 1-3 отдельных участника. Имейте в виду, что любой, кто не получил первоначальное приглашение, может быть добавлен позже, если это необходимо.
После того, как группа участников определена, настало время для основной группы реализации соединить конкретных членов основной группы реализации с конкретными участниками. Предлагается, чтобы одни и те же основные участники реализации проводили сеанс регистрации PRIUS с одними и теми же участниками в течение более длительного периода времени, чтобы обеспечить взаимопонимание и доверие в диадах.
Перед первой сессией PRIUS основные участники реализации могут счесть полезным провести индивидуальную разъяснительную работу с участниками, с которыми они были объединены в пары для сессий регистрации PRIUS. В идеале эта информационно-разъяснительная работа должна проводиться в неформальной обстановке и позволять вести двусторонний разговор о цели и структуре регистраций PRIUS. Эта индивидуальная информационно-разъяснительная работа могла бы, в частности, подчеркнуть, что PRIUS является добровольным, что никакой подготовки перед сессией не требуется и что 5-минутная регистрация происходит в удобное для участника время. Если участник согласен и если требования IRB (если таковые имеются) для администрирования метода PRIUS были выполнены, первый сеанс регистрации PRIUS должен быть проведен с этим человеком как можно скорее.
Настоятельно рекомендуется, чтобы любая основная группа внедрения, использующая метод PRIUS, также разработала каналы связи, которые связывают ядро внедрения с группой вмешательства, ответственной за реализацию новой клинической программы, особенно если (как это часто бывает) они составляют две отдельные группы. Эти каналы связи могут состоять из повторяющихся встреч, общих онлайн-папок и/или списков рассылки электронной почты. Регулярный обмен информацией может способствовать установлению тесных рабочих отношений между группами по оценке и вмешательству, что необходимо для анализа и выводов, связанных с PRIUS, для внесения коррективов в текущую реализацию в середине курса.
Формат PRIUS легко сортируется для облегчения анализа данных. Исследователи могут просматривать, просеивать и искать растущий объем записей PRIUS в любое время на постоянной итеративной основе и могут проводить лонгитюдный анализ как минимум двумя способами: сравнивая обновления PRIUS, набранные с аналогичными значениями в два разных момента времени (например, сравнивая все обновления, набранные с «-2» или «-3» в марте 2020 года, с записями «-2» или «-3» в июне 2020 года); и сравнение того, как баллы меняются с течением времени для одного и того же типа записи (например, перспективы качества и адекватности профессионального развития, предоставляемого для программы).
Когда среди респондентов наблюдаются расхождения в оценках по аналогичным пунктам, основные участники реализации могут отметить эти изменения, связанные с реализацией, для дальнейшего изучения и обсуждения, чтобы оценить, является ли основной источник различий относительно незначительной семантической проблемой или он отражает более глубокую поляризацию точек зрения. В последнем случае исследовательская группа может довести эти расхождения до сведения группы, ответственной за внедрение нового клинического вмешательства, для дальнейшего обсуждения и возможных корректирующих действий.
Что касается ограничений, то анализ экономического обоснования PRIUS еще не проводился, поскольку данные о затратах и сроках еще официально не собраны. Методы PRIUS могут лучше подходить для небольших и небольших вмешательств, где они могут оказаться более осуществимыми для сбора перспективных данных от участников на постоянной основе.
В целом, метод PRIUS удовлетворяет острую потребность в исследованиях в области здравоохранения в эффективном и структурированном методе сбора данных о состоянии и ходе реализации вмешательств. Если успешная реализация новой клинической инициативы (т. е. «нового») зависит от эффективного вмешательства по внедрению (т. е. набора параллельных действий, побуждающих персонал «делать что-то новое»), то метод PRIUS предлагает новый и простой способ сбора ценных данных, связанных с внедрением, которые в противном случае могли бы оказаться мимолетными.
Авторам раскрывать нечего.
Этот проект был спонсирован за счет внутреннего финансирования, предоставленного PRIS-M QUERI в Медицинском центре Ричарда Л. Роудбуша VA в Индианаполисе, Управление здравоохранения ветеранов Индианы (QUE 15-280). Финансирующий орган не играл никакой роли в разработке исследования, сборе, анализе и интерпретации данных или написании рукописи. Авторы несут исключительную ответственность за содержание этого исследования. Метод PRIUS находится в открытом доступе и находится в свободном доступе для всех.
Запросить разрешение на повторное использование текста или иллюстраций этой статьи JoVE
Запросить разрешение