Количественная оценка абсолютного кровотока миокарда и сопротивления методом непрерывного термодилюции у пациентов с ишемией и необструктивной ишемической болезнью сердца (INOCA)

Summary

Представлен протокол измерения абсолютного потока миокарда и сопротивления с использованием непрерывного термодилюции у пациентов с ишемией и необструктивной ишемической болезнью сердца.

Abstract

Примерно у половины пациентов, перенесших коронарографию по поводу стенокардии или по поводу признаков или симптомов, указывающих на ишемическую болезнь сердца, обструктивная болезнь коронарных артерий ангиографически не видна. Большинство этих пациентов со стенокардией или ишемией и без обструктивной ишемической болезни сердца (INOCA) имеют основную коронарную вазомоторную дисфункцию, и в настоящее время консенсусные документы рекомендуют диагностическое инвазивное тестирование коронарных вазомоторных функций (ЦФТ).

Во время ЦФТ можно оценить различные эндотипы вазомоторной дисфункции, включая вазоспастическую коронарную дисфункцию (эпикардиальный или микрососудистый вазоспазм) и/или микрососудистую вазодилататорную дисфункцию, включая нарушение вазодилататорной способности и повышенное микрососудистое сопротивление. Количественная оценка абсолютного коронарного кровотока и сопротивления, полученного методом непрерывного термодилюирования, может быть лучшей мерой по сравнению с используемыми в настоящее время стандартными физиологическими измерениями. В этой статье представлен обзор этого метода непрерывного терморазбавления.

Introduction

Примерно у половины пациентов, перенесших коронарографию по поводу стенокардии или по поводу признаков или симптомов, указывающих на ишемическую болезнь сердца, обструктивная болезнь коронарных артерий ангиографически не^видна1. Большинство этих пациентов со стенокардией или ишемией и без обструктивной болезни коронарных артерий (INOCA) имеют основную коронарную вазомоторную дисфункцию, и текущие рекомендации ESC и недавний документ с изложением позиции ESC по INOCA рекомендуют диагностическое инвазивное тестирование коронарной вазомоторной функции (CFT)^1,2.

Во время ЦФТ можно оценить различные эндотипы вазомоторной дисфункции, включая вазоспастическую коронарную дисфункцию (эпикардиальный или микрососудистый вазоспазм) и/или микрососудистую вазодилататорную дисфункцию, включая нарушение вазодилататорной способности и повышенное микрососудистое сопротивление. Консенсусные критерии для этих эндотипов были определены Международной исследовательской группой по нарушениям коронарных сосудов (COVADIS)^3,4.

В то время как вазоспастическая коронарная дисфункция обычно демонстрируется с помощью ацетилхолинового провокационного тестирования, диагностика микрососудистой вазодилататорной дисфункции является более сложной. Этот диагноз ставится на основании аномального индекса микрососудистого сопротивления (IMR) и/или резерва коронарного кровотока (CFR)⁴.

Существует два метода измерения IMR или CFR: терморазбавление или доплеровская скорость потока. Оба метода используют внутривенное введение аденозина для индуцирования максимальной гиперемии (и, следовательно, минимальной резистентности), и оба метода были широко валидированы. Тем не менее, у них есть несколько важных недостатков: потребность в аденозине ограничивает их использование у пациентов с тяжелой хронической обструктивной болезнью легких или астмой. Кроме того, метод терморазбавления может завышать CFR и иметь большую изменчивость внутри наблюдателя, а при использовании методов скорости доплеровского потока может быть сложно получить стабильный сигнал доплеровского потока⁵. Самое главное, что и CFR, и IMR являются только суррогатными измерениями и не позволяют количественно оценить истинный коронарный кровоток и резистентность.

Абсолютный коронарный кровоток (Q) и резистентность (R) могут быть непосредственно количественно измерены с помощью недавно валидированного и нового метода, который использует непрерывное терморазведение с внутрикоронарной инфузией физиологического раствора при комнатной температуре для индуцирования гиперемии. Специальный монорельсовый инфузионный катетер и напорный провод с датчиками температуры позволяют проводить прямое количественное определение Q и R без использования аденозина. Этот новый метод показал свою безопасность, высокую воспроизводимость и независимость от оператора ^6,7.

В соответствии с недавним консенсусным заявлением, нам необходимо лучше понять основной механизм ишемии миокарда у пациентов с INOCA при различных эндотипах¹. Это может иметь серьезные последствия для лечения и прогноза. Количественная оценка абсолютного коронарного кровотока и сопротивления может быть лучшей мерой по сравнению с используемыми в настоящее время стандартными физиологическими измерениями. Недавно было показано, что непрерывные измерения термодилюции связаны с симптомами при INOCA, в то время как IMR и CFR не были⁸. Дополнительные данные о результатах будут опубликованы позже. В данной статье описан протокол непрерывного терморазведения.

Protocol

Следующий протокол был одобрен местным комитетом по медицинской этике в больнице Radboudumc, Неймеген, Нидерланды. При выполнении непрерывного терморазбавления следует выполнить следующие шаги для расчета абсолютного расхода и сопротивления.

1. Подготовка

1. Воздержитесь от приема вазоактивных препаратов не менее чем на 24 часа (48 часов в случае блокаторов кальциевых каналов).

2. Диагностическая коронарография

1. Введите местную анестезию (от 1 до 2 мл 20 мг/мл лидокаина) в непосредственной близости от правой лучевой артерии или левой лучевой артерии. В случае, если радиальный доступ невозможен, введите местную анестезию либо в непосредственной близости от правой бедренной артерии (обычно 10 мл лидокаина), либо в левую бедренную артерию.
2. Подтвердите местную анестезию, проколов обезболенную кожу иглой, и проверьте, присутствует ли боль.
3. Проколите канюлей лучевую или бедренную артерию, вставьте проволоку через канюлю и удалите ее. Вставьте оболочку на 6 Fr над проволокой. Обязательно выполняйте это в стерильных условиях.
4. Вводите гепарин в соответствии с местным протоколом (скорректированный по весу пациента 100 международных единиц на килограмм, минимум 5000 международных единиц, максимум 10 000 международных единиц).
5. Проведите проволоку через тубус к восходящей аорте и поместите диагностический катетер над аортальным клапаном. Затем снимите провод и подсоедините катетер к шприцу с контрастным веществом.
6. Задействуйте правую коронарную артерию с помощью диагностического катетера. После внутрикоронарного введения 0,2 мг нитроглицерина проводят коронарографию с ручным введением контрастного вещества.
7. Задействуйте левую коронарную артерию с помощью направляющего катетера (чтобы избежать последующего переключения с диагностического на направляющий). После внутрикоронарного введения 0,2 мг нитроглицерина проводят коронарографию с ручным введением контрастного вещества. Используйте направляющий катетер размера 6 Fr или больше, чтобы облегчить установку специального монорельсового катетера (шаг 4).
8. Исключить наличие обструктивной болезни коронарных артерий: любого релевантного эпикардиального стеноза при визуальной оценке, а также внутрикоронарной физиологической оценки при промежуточном эпикардиальном стенозе (40-90% ангиографическом стенозе) ⁹.

3. Настройка непрерывных измерений терморазбавления

1. Обеспечьте беспроводную передачу и анализ всех данных о коронарном давлении и температуре с помощью специальной консоли, оснащенной программным обеспечением, которое автоматически рассчитывает добротность и R.
2. Приготовьте контрастный инжектор с предельным давлением, содержащий от 100 до 150 мл физиологического раствора при комнатной температуре.

4. Непрерывные измерения термодилюции

1. Вручную промыть проводник с датчиками давления и температуры (далее – «напорный провод») с помощью шприцев с физиологическим раствором.
2. Убедитесь, что напорный провод подключен к соответствующему программному обеспечению (чтобы давление/температура визуализировались в режиме реального времени) и пропустите напорный провод через направляющий катетер. С помощью ангиографии убедитесь, что проксимальная часть рентгеноконтрастного участка прижимного провода находится в устье коронарной артерии.
3. Выровняйте нажимную проволоку в соответствии с давлением в аорте. Важно, чтобы этот шаг был завершен до начала каких-либо измерений.
4. Переместите напорный провод на дистальные 1/3 интересующей коронарной артерии.
5. Подсоедините специальный монорельсовый катетер к контрастному инжектору.
6. Промойте монорельсовый катетер физиологическим раствором с помощью автоматического контрастного инжектора, установленного на 10 мл/мин, чтобы удалить воздух из монорельсового катетера. Когда физиологический раствор выйдет из инфузионных отверстий на кончике монорельсового катетера, во время промывки проведите монорельсовый катетер через направляющий катетер.
7. Когда монорельсовый катетер пройдет через гемостатический соединитель, прекратите промывку и продвигайте монорельсовый катетер дальше в направляющий катетер.
8. Поместите рентгеноконтрастный маркер монорельсового катетера в проксимальную часть (первый сантиметр) исследуемой коронарной артерии.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Убедитесь, что расстояние между рентгеноконтрастным маркером проксимально расположенного монорельсового катетера и рентгеноконтрастным маркером дистально расположенного проводника составляет не менее 3 см для обеспечения оптимального смешивания крови и физиологического раствора ^10,11.
9. В специальном программном обеспечении выберите программу «Абсолютный поток », выберите интересующую коронарную артерию и установите нулевую температуру (эталонная температура, сравнимая с 37 °C у человека).
10. Выберите подходящую скорость инфузии (комнатной температуры) физиологического раствора (Qi) на инфузионном насосе и убедитесь, что настройки программы обновлены соответствующим образом.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Qi обычно составляет 20 мл/мин для левой передней нисходящей (ПМЖ) и левой огибающей артерии (LCX) и 15 мл/мин для правой коронарной артерии (RCA). Пока не приступайте к настою.
11. Начните измерение абсолютного расхода с помощью специальной программы. Не останавливайте измерение до шага 4.16. Убедитесь, что прошло несколько секунд до начала инфузии физиологического раствора.
12. Начните инфузию физиологического раствора в инфузионном насосе с выбранной скоростью потока (Qi). Не прекращайте инфузию до шага 4.15.
    ПРИМЕЧАНИЕ: После начала инфузии с физиологическим раствором температура в дистальном отделе коронарной артерии снизится.
13. Убедитесь, что устойчивая дистальная температура смеси крови и физиологического раствора регистрируется в течение не менее 10 с.
14. Протяните проводник обратно в монорельсовый инфузионный катетер, чтобы получить проксимальную температуру (Ti). Убедитесь, что стабильный Ti регистрируется в течение примерно 10 с.
15. Остановите инфузию физраствора комнатной температуры на инфузионном насосе.
16. Убедитесь, что температура возвращается к нулевому значению. После этого остановите измерение абсолютного расхода в специальной программе.
    ПРИМЕЧАНИЕ: FFR, абсолютные Q и R теперь автоматически рассчитываются специальным программным обеспечением.
17. Снимите специальный монорельсовый катетер.
18. Убедитесь, что напорный провод размещен в устье коронарной артерии аналогично шагу 4.2, и выполните проверку дрейфа измеренного давления. Если дрейф составляет более 2 мм рт.ст., повторите измерения. Если дрифта нет, снимите напорный провод.
19. Выполните одну или две заключительные ангиографии с визуализацией интересующей коронарной артерии, чтобы проверить возможные осложнения (например, расслоение коронарных артерий).

5. Расчет абсолютного расхода и абсолютного сопротивления

ПРИМЕЧАНИЕ: Как показано на рисунке 1, специальный монорельсовый инфузионный катетер позволяет вводить физиологический раствор только через четыре внешних боковых отверстия, что приводит к полному и оптимальному смешиванию с кровью; Два внутренних боковых отверстия позволяют измерять температуру с помощью используемой направляющей проволоки.

1. Рассчитайте абсолютный расход (Q) в мл в минуту с помощью следующего уравнения⁷:
   
   Как упоминалось выше, Qi — это скорость инфузии физиологического раствора в мл в минуту, а Ti — температура вводимого физиологического раствора рядом с выходом из монорельсового катетера. Т – температура однородной смеси крови и физиологического раствора в дистальной части коронарной артерии во время инфузии. Константа 1,08 относится к разнице между удельной температурой и плотностью крови и физиологического раствора, а также при введении физиологического раствора в кровь.
2. Рассчитайте R, выраженное в единицах древесины (WU) или мм рт.ст. * (л/мин), по формуле:
   
   Существует легкодоступная передовая платформа для измерения физиологических показателей, которая взаимодействует с напорным проводом и позволяет рассчитывать FFR, Q и R (Таблица материалов) в реальном времени.

Results

На рисунке 2 показано репрезентативное измерение, выполненное у пациента А без обструктивной ИБС при коронарной ангиографии. Артерию ПМЖ измеряли с помощью непрерывной термодилюции для расчета абсолютных Q и R. Красная и зеленая линии представляют измерения давления, а синяя линия — температурную кривую. Скорость инфузии была установлена на уровне 20 мл/мин (Qi) с момента измерения артерии ПМЖ. В точке 1 была начата инфузия, и температура, измеренная на дистально расположенном напорном прово...

Discussion

Непрерывное терморазбавление является точным методом измерения абсолютного коронарного потока и сопротивления, который, как было показано, полностью согласуется с золотым стандартом [¹⁵O₂]H₂O ПЭТ потока и сопротивления⁵. Эти измерения представляют особый интерес для пациентов с INOCA, поскольку в современных клинических рекомендациях рекомендуется оценка коронарного кровотока и резистентности в этой группе.

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Универсальный инфузионный катетер Rayflow	Hexacath	RFW61S	Совместим только с направляющим катетером 6F
PressureWire X guidewire Abbott		C12059	Беспроводной проводник с дистальным датчиком температуры и давления
Coroventis CoroFlow Сердечно-сосудистая система программное обеспечение	Coroventis	N/A	Усовершенствованная платформа для измерения физиологических показателей
Инжектор Illumena Neo или аналогичная инжекторная система	Liebel-Flarsheim	GU01181006-E	Любая инжектор с предельным давлением (600 psi) и регулируемым расходом и скоростью ввода
100 мл NaCl 0,9% при комнатной температуре