Использование чрескожных желудочковых вспомогательных устройств при остром инфаркте миокарда, осложненном кардиогенным шоком

Кардиогенный шок (КС) определяется как стойкая гипотензия (систолическое артериальное давление <90 мм рт.ст. в течение>30 минут, или потребность в вазопрессорах или инотропах), гипоперфузия конечного органа (диурез <30 млч, прохладные конечности или лактат> 2 ммоль/л), застой в легких (легочное капиллярное клиновое давление (PCWP) ≥ 15 мм рт.ст.) и снижение сердечной деятельности (сердечный индекс <2,2) ^{1, 2} из-за первичного сердечного расстройства. Острый инфаркт миокарда (ОИМ) является наиболее распространенной причиной CS^3. КС встречается в 5-10% ОИМ и исторически была связана со значительной смертностью^3,4. Устройства механической поддержки кровообращения (MCS), такие как внутриаортальный баллонный насос (IABP), чрескожные желудочковые вспомогательные устройства (PVAD), экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) и чрескожные левые предсердные до аортальных устройств, часто используются у пациентов с CS^5. Рутинное применение IABP не продемонстрировало улучшения клинических результатов или выживаемости в AMI-CS^1. Учитывая плохие результаты, связанные с AMI-CS, трудности в проведении испытаний в AMI-CS и отрицательные результаты использования IABP при AMI-CS, клиницисты все чаще обращаются к другим формам MCS.

ПВАД все чаще используются у пациентов с AMI-CS^6. В этой статье мы сосредоточим наше обсуждение в первую очередь на Impella CP, который является наиболее распространенным PVAD, используемым в настоящее время⁶. В этом устройстве используется осевой винтовой насос Архимеда, который активно и непрерывно продвигает кровь из левого желудочка (LV) в восходящую аорту(рисунок 1). Аппарат чаще всего помещается в лабораторию катетеризации сердца под флюороскопическим контролем через бедренную артерию. Альтернативно, он может быть имплантирован через подмышечный или транскавальный доступ при^{необходимости7,8.}

Этот протокол является стандартом ухода в нашем учреждении.

1. Вставка PVAD (например, Impella CP)

1. Получить общий бедренный доступ над нижней половиной головки бедренной кости под флюороскопическим и ультразвуковым наведением с помощью микропунктурной иглы^9,10. Расположите микропунктурную оболочку и получите ангиограмму бедренной артерии для подтверждения соответствующего расположения артериотомии^11.
2. Вставьте оболочку 6 Fr в бедренную артерию.
3. Если есть опасения по поводу подвздошно-бедренной болезни, вставьте катетер косички в нижнюю часть брюшной аорты и выполните ангиограмму подвздошно-бедренной системы, чтобы убедиться, что нет значительного заболевания периферических артерий (PAD), которое может препятствовать введению PVAD. Если есть умеренное заболевание или кальцификация подвздошных артерий, рассмотрите возможность использования более длинной французской оболочки 25 см 14, чтобы кончик оболочки находился в относительно здоровом сегменте брюшной аорты.
4. Последовательно расширяйте участок артериотомии по жесткой проволоке 0,035 дюйма с помощью 8, 10 и 12 расширителей Fr последовательно. Затем вставьте оболочку 14 Fr peel away под флюороскопическим наведением, гарантируя, что наконечник продвигается без сопротивления.
5. Вводите гепариновый болюс (~ 100 Ед / кг массы тела) для цели ACT от 250 до 300 с. К альтернативным антикоагуляциям относятся бивалирудин и аргатробан.
6. Используйте катетер с косичкой, чтобы перейти в LV с помощью провода с наконечником J 0,035 дюйма. Извлеките провод J и проверьте LVEDP.
7. Придайте форму наконечнику провода длиной 0,018 дюйма, входящего в комплект, и вставьте его в LV так, чтобы он образовывал стабильную кривую на вершине LV.
8. Убедитесь, что ACT находится на цели (от 250 до 300 с) перед вставкой^12,13.
9. Снимите катетер с косичкой и вставьте насос, загрузив провод на предварительно собранный загрузочный красный просвет (например, EasyGuide) до тех пор, пока он не выйдет рядом с этикеткой.
10. Удалите красный просвет нагрузки, осторожно потянув за этикетку, удерживая катетер.
11. Выдвигайте устройство небольшими шагами под флюороскопическим наведением в РН по проводу 0,018 дюйма.
12. Поместите насос в LV с его входным отверстием на 4 см ниже аортального клапана и убедитесь, что он свободен от митральных хорд. Нахождение слишком близко к вершине может вызвать ПВХ и вызвать «сигналы всасывания». Извлеките провод .018" и после снятия запустите насос. Удалите лишнюю слабину, чтобы насос опирался на меньшую кривизну аорты.
13. Следите за консолью, чтобы убедиться, что ток двигателя пульсирует и отображается форма сигнала аорты. Если отображается форма желудочкового сигнала, насос, возможно, придется оттянуть назад.
14. Если устройство необходимо оставить на месте, снимите оболочку и вставьте предварительно загруженную на устройство оболочку для перемещения.
15. Еще раз проверьте положение прибора при рентгеноскопии и формы сигналов на консоли.
16. Пальпать (или ощущать с помощью допплера) дистальные артериальные импульсы нижних конечностей, включая дорсалис педиса и заднюю большеберцовую кость до и после введения устройства. Задокументируйте это соответствующим образом в медицинской карте пациента.
17. Если импульсы или допплеры не могут быть получены, рассмотрите возможность получения ангиограммы нижних конечностей с использованием проводного повторного введения порта, расположенного на боковой стороне устройства, или с использованием другого доступа для обеспечения необструктивного потока к нижней конечности.
18. Если поток затруднен, поместите реперфузионную оболочку перед переводом пациента в CCU. У пациентов с PAD, которые подвергаются высокому риску обструктивного течения, настоятельно рассмотрите возможность введения реперфузионной оболочки до размещения оболочки 14 Fr (т. Е. После шага 1.4, перечисленного выше).
19. Наблюдение за пациентами, получавшими PVAD в отделении интенсивной терапии (CCU), персоналом, обученным его использованию.

2. Постпроцессуальный уход

1. Нанесите стерильную повязку.
2. Расположите устройство под углом 45° при входе в кожу (марля под изменяющейся оболочкой может быть полезна для поддержания этого угла). Неспособность сделать это может привести к тому, что артериотомия сочится, что приводит к образованию гематомы. Также полезно накладывать швы с передним давлением, чтобы избежать миграции устройства и предотвратить кровотечение.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Закрепление нижней конечности с помощью иммобилайзера коленного сустава также может ограничить миграцию устройства в качестве напоминания пациенту о том, чтобы он не сгибал / не двигал пораженной конечностью. Это не должно быть закреплено слишком плотно, чтобы не поставить под угрозу кровообращение.
3. Продолжайте выполнять рутинные проверки пульса (пальпируемые или допплеровские).

3. Позиционирование

1. Используйте прикроватную трансторакальную эхокардиограмму для подтверждения соответствующего положения устройства либо до перевода, либо сразу по прибытии в кардиологическое отделение интенсивной терапии, в зависимости от наличия ультразвука в месте оказания медицинской помощи.
2. Используйте вид парастернальной длинной оси для оценки положения устройства. Субксифоидный вид также может быть использован, если вид парастернальной длинной оси недоступен. Измерение от аортального клапана до входного отверстия прибора в идеале должно составлять 3-4 см для правильного позиционирования прибора.
3. Используйте эхокардиограммы, чтобы отметить положение устройства, поскольку оно относится к митральному клапану.
4. Когда устройство необходимо переместить, поверните устройство до P2, открутите запирающий механизм на стерильной крышке, чтобы продвинуть или убрать устройство. Можно крутить как наступающий, так и втягивающийся, если косичка или входное отверстие находится слишком близко к митральному клапану.
5. Зафиксируйте устройство в новом положении и задокументируйте новое положение.
6. После этого увеличьте устройство до нужного уровня поддержки.
7. После повышения уровня поддержки переоцените положение устройства, так как устройство может прыгать вперед при увеличении скорости.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Если устройство было оттянуто назад через аортальный клапан, перемещение лучше проводить в катетерной лаборатории под руководством рентгеноскопии.

4. Отлучение от груди

1. Рассмотрите возможность отлучения от груди, когда вазопрессоры / инотропы находятся в низких дозах или полностью отлучены от груди. Гемодинамику следует постоянно контролировать для поддержания CPO > 0,6 Вт. Тщательно контролировать гемодинамику правого желудочка (RV) с целью поддержания давления правого предсердия (RAP) <12 мм рт.ст., а индекс пульсации легочной артерии (papi)>1,0^14. Также рассмотрите возможность получения рН, смешанных венозных насыщений и лактата каждые 2-6 часов для контроля сердечной работы и перфузии конечного органа.
2. Уменьшают мощность на 1-2 уровня в течение 2 часов, отмечая CPO, PAPI, RAP, MAP и выход мочи. Если CPO падает <0,6 Вт, RAP начинает увеличиваться, диурез падает > 20 мл /ч или MAP <60 мм рт.ст., увеличивают мощность до прежнего уровня.

5. Удаление¹²

1. Используют сосудистые замыкающие устройства для закрытия места доступа к артериотомии с полным развертыванием устройства, выполняемым при удалении оболочки большого отверстия^14. Временная эндоваскулярная баллонная тампонада или «техника закрытия сухого поля» является эффективным и безопасным способом обеспечения гемостаза участка доступа к большому отверстию^15.
2. Наберите до P1 и оттяните устройство обратно в аорту, а затем измените его на P0 и отсоедините устройство от консоли, когда катетер вытащится из корпуса.
   1. Обратите внимание, что устройство не следует оставлять поперек аортального клапана при Р0 из-за риска регургитации аорты.
3. Если вы рассматриваете ручной гемостаз, подождите, пока ACT не <150 и удерживайте 3 минуты давления на французский размер.

В таблице 1 показана безопасность и эффективность имплантации PVAD35,36,37,38,39,40.

Оптимизация результатов PVAD
ПВАД представляют собой ресурсоемкое вмешательство, которое требует значительного опыта и знаний для оптимизации результатов. Следует рассмотреть следующие примеры наилучшей практики:

1. Использование PVAD на ранней стадии после начала шока

2. Использование PVAD перед повышением доз вазопрессоров и инотропов

3. Использование PVAD до PCI

4. Использование инвазивной гемодинамики для эскалации и деэскалации PVAD

5. Минимизация осложнений PVAD

6. Использование шоковых протоколов

Использование PVAD на ранней стадии после начала шока
AMI-CS вызывается коронарной ишемией, приводящей к диастолической недостаточности, увеличению напряжения стенок ЛЖ, систолической недостаточности и системной гипоперфузии. При своевременном лечении КС приводит к лактоацидозу, недостаточности конечных органов и смерти3. Крайне важно поддерживать пациентов до начала рефрактерного шока. У пациентов с рефрактерным шоком развивается синдром системной воспалительной реакции, вызывающий каскад нейрогормональных изменений, которые трудно обратить вспять3. Это было продемонстрировано в реестре cVAD, где пациенты, которые получали MCS рано, с продолжительностью шока до начала PVAD <1,25 часа, имели более высокую выживаемость при выписке по сравнению с теми, кто получал PVAD через 1,25 часа16. Это также было продемонстрировано Tehrani et al., которые продемонстрировали, что для пациентов, нуждающихся в PVAD, каждая 1-часовая задержка в эскалации терапии была связана с увеличением риска смерти на 9,9%17. Примечательно, что небольшие рандомизированные контролируемые испытания, в которых сравнивали IABP с PVAD, продемонстрировали превосходный гемодинамический эффект, но не пользу смертности18,19.

Используйте PVAD перед увеличением доз вазопрессоров и инотропов
Использование вазопрессоров и инотропов обычно необходимо у пациентов с AMI-CS. Эти препараты быстро улучшают кровяное давление и сердечный выброс. К сожалению, они также увеличивают частоту сердечных сокращений и постнагрузку, что приводит к увеличению потребления кислорода миокардом иработе 20. Они также связаны с увеличением арритмогенности и размера инфаркта. Учитывая эти гемодинамические эффекты, ПВАД следует рассматривать во время начала применения инотропа или вазопрессора и/или при эскалации их применения у пациентов с AMI-CS. Это было продемонстрировано в реестре cVAD, где скорость выживаемости до разряда была обратно пропорциональна количеству инотропной поддержки, используемой до начала MCS. Пациенты, получавшие 0, 1, 2, 3 или 4 или более инотропов, имели 68%, 45%, 35%, 35% и 26% выживаемость до выписки соответственно (отношение шансов 2,3, 95% доверительный интервал от 0,99 до 5,32, p=0,05)21.

Использование PVAD до PCI в AMI-CS
ЧКВ вызывает преходящее прекращение кровотока, что приводит к увеличению объема ЛЖ и снижению систолического давления. У пациентов с нормальной функцией ЛЖ эти физиологические изменения, как правило, преходящи и быстро восстанавливаются. У пациентов с плохим резервом ЛЖ и пациентов с AMI-CS физиологические эффекты ЧКВ могут быть катастрофическими. PCI также может привести к микроэмболизации и реперфузионному повреждению, что приводит к расширению зоны инфаркта. Было показано, что раннее начало гемодинамической поддержки до ЧКВ улучшает результаты у пациентов с AMI-CS. Реестр USPella (n=154) продемонстрировал, что выживаемость до разрядки была значительно выше в группе, получавшей PVAD до PCI, по сравнению с пост-PCI (65% против 40%, p=0,01, OR =0,37 ДИ 0,19-0,72)22. В реестре cVAD анализ 287 пациентов показал, что имплантация MCS до PCI была независимо связана с улучшением выживаемости16. Наконец, в базе данных IQ анализ 5 571 пациента показал, что использование PVAD до PCI было связано с улучшением выживаемости21.

Использование инвазивной гемодинамики для управления PVAD
Использование инвазивного гемодинамического мониторинга с катетерами легочной артерии было связано с улучшением результатов у пациентов с AMI-CS, нуждающихся в PVAD. Катетеры PA помогают направлять эффективность PVAD, необходимость эскалации MCS, идентификацию отказа RV, а также помогает отлучению от таких устройств21. В ретроспективном когортном исследовании национальной стационарной выборки пациенты с катетерами ПА, которые были госпитализированы с AMI-CS, имели снижение смертности и более низкую остановку сердца в больнице23. Tehrani et al также продемонстрировали, что использование катетера PA, наряду со стандартизированным протоколом кардиогенного шока, было связано с абсолютным увеличением выживаемости на 39% (71% против 32,0%; p < 0,01)17. Последние данные, опубликованные рабочей группой по кардиогенному шоку, также продемонстрировали пользу в смертности, когда использовались катетеры ПА24. Катетеры PA позволили проводить последовательный мониторинг сердечной функции по таким параметрам, как выходная мощность сердца ( ), давление в правом предсердии и PAPI ( ), которые являются важными предикторами исходов в AMI-CS16,25. PAPI, как и многие показатели функции RV, чувствителен к условиям нагрузки и варьируется в зависимости от популяции пациента (например, хроническая сердечная недостаточность против легочной гипертензии против ACS)26. В будущем более конкретное отключение PAPI может быть обеспечено в AMI-CS по сравнению с другими состояниями, такими как хроническая прогрессирующая сердечная недостаточность или имплантация после LVAD или трансплантации сердца26. Нашей клинической практикой является использование <1.0 в качестве отсечки для рассмотрения поддержки правого желудочка у пациентов AMI-CS27.

Рисунок 1:PVAD, подробная анатомия и гемодинамические эффекты. (A) Подробная анатомия PVAD (Этот рисунок был изменен из Abiomed). (B) Гемодинамические эффекты PVAD. CPO: выходная мощность сердца, O2: кислород, MAP: среднее артериальное давление, PCWP: давление легочного капиллярного клина, LVEDP: диастолическое давление на конце левого желудочка, LVEDP: диастолическое давление на левом желудочковом конце. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Рисунок 2:Ударный протокол. Алгоритм Национальной кардиогенной шоковой инициативы. AMI: острый ИМ, NSTEMI: инфаркт миокарда без подъема ST, STEMI: инфаркт миокарда с повышением ST, LVEDP: диастолическое давление на конце левого желудочка, MAP: среднее артериальное давление, CO: сердечный выброс, sPAP: систолическое давление легочной артерии, dPAP: диастолическое давление в легочной артерии, RA: давление правого предсердия Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Таблица 1. Безопасность и эффективность имплантации PVAD35,36,37,38,39,40. IABP: Внутриаортальный баллонный насос, pRBC: упакованные эритроциты, FFP: свежезамороженная плазма, LVEF: фракция выброса левого желудочка.

Таблица 2. Осложнения ПВАД15,41. Диагностика и ведение осложнений, возникающих при применении левосторонних ПВАД.

Д-р Адитья Бхарадвадж является консультантом, проктором и членом Бюро спикеров Abiomed.

Доктор Мир Басир является консультантом Abbott Vascular, Abiomed, Cardiovascular System, Chiesi, Procyrion и Zoll.