Для просмотра этого контента требуется подписка на JoVE. Войдите или начните свой бесплатный пробный период.

Методическая статья

Повторный вызов ацетилхолина после внутрикоронарного введения нитроглицерина

1.7K просмотров

⸱

DOI:

10.3791/62406

⸱

4 апреля 2022 г.

 ,  ,  , 
1Heart Center, Department of Cardiology, Amsterdam Cardiovascular Sciences, Amsterdam UMC

В этой статье

Краткое содержание

В этом протоколе повторное введение ацетилхолина после нитроглицерина является дополнительной процедурой к тестированию на провокацию спазма. Целью данного метода является выявление сопутствующего микроваскулярного спазма у пациентов со спазмом эпикарда и оценка защитной эффективности нитроглицерина на индивидуальном уровне для проведения медикаментозной терапии.

Аннотация

Спазм коронарных артерий (КАС) может быть диагностирован у значительной части пациентов с рецидивирующей стенокардией с необструктивной ишемической болезнью сердца (АНОКА) с помощью провокационного тестирования спазма ацетилхолина (). Далее КАС можно разделить на различные подтипы (например, очаговый, диффузный эпикардиальный или микрососудистый спазм), каждый из которых имеет различные патофизиологические механизмы, которые могут потребовать индивидуального медикаментозного лечения. Доказательства, лежащие в основе роли нитратов в условиях каждого подтипа CAS, отсутствуют, и эффективность может варьироваться в зависимости от пациента. Для того, чтобы оценить, может ли нитроглицерин (НТГ) предотвратить индуцируемый спазм, вазоспастическая доза АХГ может быть повторно введена после введения НТГ в рамках теста на провокацию спазма. Профилактический эффект НТГ оценивают путем оценки выраженности индуцированных симптомов, ишемических изменений ЭКГ, а также путем повторной оценки локализации и способа спазма на ангиографии. Таким образом, этот метод может быть использован для оценки чувствительности к нитратам на уровне каждого пациента и выявления сопутствующего микрососудистого спазма у пациентов со спазмом эпикарда, который предотвращается с помощью НТГ. Таким образом, повторный вызов НТГ позволяет в дальнейшем направлять таргетную терапию КАС и дает новое представление о патофизиологическом механизме, лежащем в основе вазоспастических расстройств.

Введение

Спазм коронарных артерий (КАС) может быть диагностирован у значительной части пациентов с рецидивирующей стенокардией и необструктивной ишемической болезнью сердца (АНОКА) с помощью провокационного теста на спазм с ацетилхолином ()1,2,3,4. Недавнее исследование CorMicA продемонстрировало, что выявление и одновременное индивидуальное лечение КАС стойко улучшают качество жизни пациента и снижают бремя стенокардии5. Обычно, как только КАС диагностирован, его рассматривают как одно отдельное заболевание и лечат противовазоспастическими препаратами, такими как антагонисты кальция и нитраты1. Хотя КАС можно разделить на различные подтипы с различными патофизиологическими механизмами, которые могут потребовать индивидуального медикаментозного лечения6. КАС может возникать на эпикардиальном уровне, как очагово, так и диффузно, по всей длине эпикардиальных коронарных артерий или на микрососудистом уровне. Первое определяется как вазоспастическая стенокардия (ВСА), а второе – как микрососудистая стенокардия (МВА) из-за микроваскулярного спазма в соответствии с исследовательской группой COronary VAsomotor DISorders (COVADIS)3,4. Кроме того, могут сосуществовать комбинации эндотипов КАС, что может еще больше осложнить индивидуальное лечение. Это особенно важно, так как возникновение микрососудистого спазма может быть замаскировано при провокации спазма при одновременном возникновении эпикардиального спазма.

Как следствие, лечение таких пациентов в клинической практике может быть обременительным и инициирует период лечения методом проб и ошибок различными противовазоспастическими или антиангинальными препаратами. Нитраты, в частности, часто назначаются в качестве терапии первой линии в форме короткого действия в качестве препарата экстренной помощи при острых ангинозных приступах или в форме длительного действия в качестве поддерживающей терапии. Доказательства, лежащие в основе роли нитратов в условиях каждого подтипа CAS, отсутствуют, и эффективность может варьироваться в зависимости от пациента. Особенно в случае микроваскулярного или диффузного спазма дистального эпикарда, эффект НТГ является спорным 7,8. Кроме того, терапевтическая эффективность лечения хронической НТГ должна быть сопоставлена с потенциальными побочными эффектами, такими как сильные головные боли и ухудшение физической активности 9,10,11.

Недавно Seitz et al. продемонстрировали клиническую полезность методики повторного вызова АХГ после введения НТГ в качестве дополнительной процедуры к тесту на провокацию спазма12. Это проводят после положительного теста на провокацию спазма путем повторного введения вазоспастической дозы АХГ аналогично самой вазоспастической дозе через 3 мин после введения НТГ. С этой целью критерии COVADIS пересматриваются с целью оценки профилактического эффекта НТГ, например, улучшения симптомов, ишемических изменений ЭКГ и повторной оценки локализации и способа спазма с помощью ангиографии 3,4. Более того, профилактика эпикардиального спазма во время повторного вызова может демаскировать сосуществование микроваскулярного спазма.

Таким образом, повторный вызов после НТГ преследует двоякую цель: (1) оценить профилактический эффект НТГ на повторное возникновение спазма на уровне каждого пациента с целью улучшения клинических исходов и адаптации лечения сразу после постановки диагноза, поставленного во время провокации спазма, и (2) оценить сосуществование микроваскулярного спазма у пациентов со спазмом эпикардиальной коронарной артерии10, 13. См.

Предыдущая публикация Ong et al. подробно освещала тест на провокацию спазма14. В нашем институте мы используем разновидность этого протокола, где дозы АХа вводятся через 60 с вместо 20 с. Целью данной работы является описание повторного вызова НТГ как дополнительной процедуры к тесту на провокацию спазма. Этот метод может быть выполнен с каждым типом протокола, как продемонстрировали Seitz et al., поскольку результаты повторного тестирования NTG не отличались между участвующими центрами, которые использовали разные протоколы.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Протокол

Интракоронарное тестирование на АХГ было одобрено местным комитетом по этике Академического медицинского центра, а протокол соответствует рекомендациям Амстердамского UMC для исследований на людях.

1. Приготовление исходного раствора АЧ

  1. Смешайте 20 мг АХГ с 2 мл растворителя, прилагаемого к упаковке (Таблица материалов).
  2. Добавьте 1 мл раствора АЧ к 499 мл 0,9% NaCl для получения исходного раствора, соответствующего дозе 20 мкг/мл.
  3. Наполните стерильную посуду 50 мл исходного раствора, который будет использоваться для приготовления шприцев в стерильных условиях.

2. Подготовка шприцев, содержащих, для внутрикоронарного введения

  1. Подготовьте пять шприцев по 10 мл в стерильных условиях для внутрикоронарной инъекции в соответствии с дополнительными материалами.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Рекомендуется готовить каждый шприц последовательно после введения, а не все сразу, чтобы избежать путаницы при введении шприцев

3. Диагностическая коронарография

  1. Обезболивают место пункции правой лучевой артерии (обычно 2 мл лидокаина) или область места пункции правой бедренной артерии (обычно 15 мл лидокаина), когда бедренная артерия является предпочтительным путем катетеризации.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Проколов кожу иглой, можно оценить успешность местной анестезии.
  2. Проколите артерию канюлей по методике проволочной проволоки Зельдингера, затем введите проволоку через канюлю. После удаления канюли вставьте оболочку (6F) поверх проволоки. Проводят коронарную ангиографию в стерильных условиях.
  3. Проведите проволоку в восходящую аорту через оболочку и затем расположите диагностический катетер (6Fr) над аортальным клапаном. Отсоедините провод и приложите шприц с контрастным веществом к катетеру.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Используемое контрастное вещество - инъекционное контрастное вещество йодиксанол.
  4. Расположите кончик диагностического катетера для левой коронарной артерии в левую главную коронарную артерию. Подтвердите положение катетера, введя 2 мл контрастного вещества.
  5. Исключить наличие обструктивной ишемической болезни сердца можно с помощью химической коронарографии. Введите ~5-10 мл контрастного вещества, чтобы визуализировать коронарные артерии в разных ракурсах.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Чаще всего следующие проекции обеспечивают наилучший обзор: LAO 40° и RAO 35° для правой коронарной артерии и LAO 45°/CRAN 25°, RAO 30°/CRAN 30° и RAO 20°/CAUD 30° для левой коронарной артерии.

4. Подготовка к допплеровской оценке потока

ПРИМЕЧАНИЕ: Здесь ComboWire использовался в качестве доплеровской направляющей проволоки с системой ComboMap (таблица материалов)

  1. Подсоедините допплеровский проводник к системе и обнулите давление на консоли и давление в аорте на гемодинамическую систему.
  2. Проведите допплеровский проводник через направляющий катетер в устье коронарной артерии с помощью датчика давления допплеровского проводника, расположенного дистальнее кончика направляющего катетера. Нажмите кнопку нормализации (Норма) в системе, чтобы выровнять два давления.
  3. После нормализации провод через микрокатетер снова вводят в проксимальный или средний LAD и получают стабильный сигнал потока.
    ПРИМЕЧАНИЕ: В качестве альтернативы допплеровский проводник может быть введен более дистально в LAD или в CX, когда получение адекватного сигнала в проксимальном отделе LAD невозможно, например, в случае извилистой анатомии или когда требуется другое положение, например, проксимально от моста миокарда.
  4. Задокументируйте положение провода с помощью рентгеноскопии.
  5. Начните тестирование на, как описано в разделе 5, после исключения любого соответствующего эпикардиального стеноза (≥50%) путем визуальной оценки.

5. Внутрикоронарное введение АХХ

  1. Введите первый шприц, содержащий 2 мкг ацетилхолина, как описано в Дополнительных материалах , в LCA через направляющую. Вводите его через 60 с с непрерывным мониторингом ЭКГ, средней пиковой скорости (APV) и симптомов пациента (например, стенокардии и/или одышки).
    1. С помощью контрастного шприца промыть, оставшуюся в направляющей, в левую коронарную артерию с той же скоростью, что и сама инъекция, с контрастным веществом.
    2. Выполняют коронарную ангиографию левой коронарной артерии путем введения 10 мл контрастного вещества в катетер в той же проекции, что и при базовой коронарографии. Добавляйте в закладки и распечатывайте ЭКГ в 12 отведениях после каждой дозы АХГ или при возникновении симптомов и/или изменений ЭКГ.
    3. Если диагностические критерии не соблюдены, продолжайте вводить второй шприц, содержащий 20 мкг ацетилхолина, как описано в дополнительных материалах , используя ту же технику, что описана в шагах 5.1.1-5.1.3. Делайте паузу в течение 3 минут между приемами каждого приема.
    4. Если диагностические критерии не достигнуты после второй дозы, продолжайте вводить третий шприц, содержащий 100 мкг ацетилхолина, как описано в дополнительных материалах , используя ту же технику, что описана в шагах 5.1.1-5.1.3. Делайте паузу в течение 3 минут между приемами каждого приема.
      ПРИМЕЧАНИЕ: При приеме 3 дозы большинство пациентов сообщают о некоторых симптомах, могут возникнуть ишемические изменения ЭКГ и некоторое уменьшение диаметра эпикарда. В некоторых случаях скорость ручного впрыска придется замедлить. Например, при дозах 3 и 4 может возникнуть брадикардия, и скорость инъекции придется замедлить. Также может быть целесообразна удлиненная инъекция в течение 1-3 минут.
    5. Если диагностические критерии не соблюдены после третьей дозы, продолжайте вводить четвертый шприц, содержащий 100 мкг ацетилхолина, как описано в дополнительных материалах , используя ту же технику, что описана в шагах 5.1.1-5.1.3. Делайте паузу в течение 3 минут между приемами каждого приема.
      ПРИМЕЧАНИЕ: При дозе 4 большинство пациентов сообщают о некоторых симптомах, могут возникнуть ишемические изменения ЭКГ и некоторое уменьшение диаметра эпикарда. В некоторых случаях скорость ручного впрыска придется замедлить. Например, при дозах 3 и 4 может возникнуть брадикардия, и скорость инъекции придется замедлить. Также может быть целесообразна удлиненная инъекция в течение 1-3 минут.
  2. Если диагностические критерии в соответствии с COVADIS не выполняются после шага 5.1.6 LCA, продолжайте использовать RCA в качестве целевого сосуда. Ввести 80 мкг ACH (10 мл, шприц #RCA) через 60 с в правую коронарную артерию, постоянно контролируя ЭКГ и симптомы пациента.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Клиническая практика тестирования RCA может варьироваться в разных центрах, поскольку рутинное тестирование RCA рекомендуется в соответствии с рекомендациями JCS, поскольку многососудистый спазм коронарных артерий эпикарда связан с худшим прогнозом 2,15. В отличие от этого, протоколы провокации спазма сосудов из европейских и американских центров обычно не тестируют RCA16. Ацетилхолин может индуцировать брадикардию и может быть устранен путем уменьшения скорости инъекции, чтобы предотвратить длительную брадикардию и/или асистолию.
    1. С помощью контрастного шприца промыть оставшуюся АХГ в направляющей в левую коронарную артерию со скоростью, аналогичной самой инъекции, с контрастным веществом. Выполнить коронарную ангиографию РКА (выполнить ангиографию в той же проекции, что и базовая ангиография).
    2. Введите 200 мкг внутрикоронарного НТГ в каждый сосуд-мишень после исследования или при тяжелых симптомах (например, стенокардия и/или одышка)), ишемических изменениях ЭКГ или спазме эпикарда. Постоянно контролируйте АПВ и симптомы пациента, чтобы контролировать эффект НТГ.
    3. Выполняйте коронарную ангиографию сосуда-мишени через 1 мин или когда APV вернулся к исходному уровню и симптомы отсутствуют, чтобы документально подтвердить возврат спазма

6. Повторный вызов

  1. В случае положительного диагноза подождите 3 мин после введения НТГ, пока у пациента не исчезнут симптомы, изменения ЭКГ не исчезнут, а значения АПВ не вернутся к исходному уровню, прежде чем начинать повторную попытку.
  2. Введите 10 мл шприца, содержащего дозу ацетилхолина, которая ранее вызывала спазм сосудов, как описано в дополнительных материалах . Вводите его через 60 с при постоянном контроле ЭКГ, АПВ и симптомов пациента (например, стенокардии и/или одышки).
  3. С помощью контрастного шприца промыть оставшуюся АХГ в направляющей в левую коронарную артерию со скоростью, аналогичной самой инъекции, с контрастным веществом. Визуализируйте сосуд-мишень в той же проекции, что и при базовой ангиографии после инъекции 10 мл.
  4. Выполните коронарную ангиографию левой коронарной артерии, введя 10 мл контрастного вещества в катетер в той же проекции, что и при базовой коронарографии. Добавляйте в закладки и распечатывайте ЭКГ в 12 отведениях после каждой дозы АХГ или при возникновении симптомов и/или изменений ЭКГ.
  5. Введите 200 мкг внутрикоронарного НТГ в каждый сосуд-мишень после теста или при тяжелых симптомах (например, стенокардии и/или одышке), ишемических сдвигах ЭКГ или спазме эпикарда.
  6. Выполняйте коронарную ангиографию сосуда-мишени через 1 мин или когда APV вернулся к исходному уровню и симптомы отсутствуют, чтобы документально подтвердить возврат спазма

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Результаты

Интерпретация-теста и повторного вызова основана на критериях, определенных4-й исследовательской комиссией COVADI. Положительный диагноз КАС определяется как (i) воспроизведение ранее зарегистрированных симптомов, таких как боль в груди, одышка или другие симптомы, и (ii) индукция ишемических изменений ЭКГ (подъем или депрессия сегмента ST, или зубцы U) в ответ на. (Рисунок 2). Поэтому важно постоянно регистрировать ЭКГ в 12 отведениях на протяжении всего исследования...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Обсуждение

Полезность АХГ после повторного вызова НТГ двоякая: (1) для выявления сосуществования микроваскулярного спазма у пациентов со спазмом эпикарда и (2) для оценки профилактической эффективности НТГ на уровне каждого пациента с целью назначения медикаментозной терапии12. Независимо от результата провокационного теста на спазм, интракоронарный НТГ всегда обычно вводится в сосуд-мишень после теста или при тяжелых симптомах, ишемических изменениях ЭКГ или спазме эпикарда. Добавление повторного вызова АХГ...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Раскрытие информации

Авторам нечего раскрывать.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
ИмяКомпанияКаталожный номерКомментарии
Канюля (различные производители)BBraun4206096
система ComboMapVolcano-PhilipsМодель No 6800 (Power Up)
Направляющая проволока ComboWire XTVolcano-Philips9515Doppler guidewire
Диагностический катетерBoston scientific34356-661H749343566610/ MODEL-6F MACH 1 JL3.5
Диагностический катетерBoston scientific34356-686H749343566860/МОДЕЛЬ - 6F MACH 1 JR4
FINECROSS MG Коронарный микронаправляющий катетер TerumoNC-F863A
Интракоронарный NTGhameln pharma gmbhRVG 119982
Lidocaine HCLFresenius KabiRVG 51673
Miochol-E Ацетилхолин хлоридBausch & LombNDC 240208-539-20
Тубус RadialisTeleflexAA15611S
шприц - 10 млBBraun4606108V
VisipaqueGE HealthcareRVG 17665Йодиксанол для инъекций контрастного вещества

Ссылки

  1. Knuuti, J., et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. European Heart Journal. 41 (3), 407-477 (2020).
  2. JCS Joint Working Group. Guidelines for diagnosis and treatment of patients with vasospastic angina (Coronary Spastic Angina) (JCS 2013). Circulation Journal: Official Journal of the Japanese Circulation Society. 78 (11), 2779-2801 (2014).
  3. Ong, P., et al. International standardization of diagnostic criteria for microvascular angina. International Journal of Cardiology. 250, 16-20 (2018).
  4. Beltrame, J. F., et al. International standardization of diagnostic criteria for vasospastic angina. European Heart Journal. 38 (33), 2565-2568 (2017).
  5. Ford, T. J., et al. 1-Year Outcomes of angina management guided by invasive coronary function testing (CorMicA). JACC: Cardiovascular Interventions. 13 (1), 33-45 (2020).
  6. Bairey Merz, C. N., Pepine, C. J., Walsh, M. N., Fleg, J. L. Ischemia and no obstructive coronary artery disease (INOCA): Developing evidence-based therapies and research agenda for the next decade. Circulation. 135 (11), 1075-1092 (2017).
  7. Sun, H., Fukumoto, Y., Ito, A., Shimokawa, H., Sunagawa, K. Coronary microvascular dysfunction in patients with microvascular angina: analysis by TIMI frame count. Journal of Cardiovascular Pharmacology. 46 (5), 622-626 (2005).
  8. Kiyooka, T., Kobayashi, Y., Ikari, Y. A case of vasospastic angina in which the ergonovine provocation test with intracoronary isosorbide dinitrate and nicorandil was effective in the diagnosis of microvascular spasm. Cardiovascular Intervention and Therapeutics. 29 (4), 344-349 (2014).
  9. Takahashi, J., et al. Prognostic impact of chronic nitrate therapy in patients with vasospastic angina: multicentre registry study of the Japanese coronary spasm association. European Heart Journal. 36 (4), 228-237 (2015).
  10. Ferrari, R., et al. Expert consensus document: A 'diamond' approach to personalized treatment of angina. Nature Reviews Cardiology. 15 (2), 120-132 (2018).
  11. Redfield, M. M., et al. Isosorbide mononitrate in heart failure with preserved ejection fraction. The New England Journal of Medicine. 373 (24), 2314-2324 (2015).
  12. Seitz, A., et al. Acetylcholine rechallenge: A first step towards tailored treatment in patients with coronary artery spasm. Journal of the American College of Cardiology: Cardiovascular Interventions. 15 (1), 65-75 (2022).
  13. Crea, F., Lanza, G. A. Treatment of microvascular angina: The need for precision medicine. European Heart Journal. 37 (19), 1514-1516 (2016).
  14. Ong, P., Athanasiadis, A., Sechtem, U. Intracoronary acetylcholine provocation testing for assessment of coronary vasomotor disorders. Journal of Visualized Experiments: JoVE. (114), e54295(2016).
  15. Han, S. H., et al. Impact of multi-vessel vasospastic angina on cardiovascular outcome. Atherosclerosis. 281, 107-113 (2019).
  16. Feenstra, R. G. T., et al. Principles and pitfalls in coronary vasomotor function testing. EuroIntervention: Journal of EuroPCR in Collaboration with the Working Group on Interventional Cardiology of the European Society of Cardiology. , (2021).
  17. Seitz, A., Beck, S., Pereyra, V. M., Bekeredjian, R., Sechtem, U., Ong, P. Testing acetylcholine followed by adenosine for invasive diagnosis of coronary vasomotor disorders. Journal of Visualized Experiments: JoVE. (168), e62134(2021).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Перепечатки и разрешения

Теги

provocative
Повторный вызов ацетилхолина после внутрикоронарного введения нитроглицерина
Свяжитесь с нами
Рекомендовать библиотеке

Конфиденциальность

Условия эксплуатации

Политика

Авторские права © 2026 MyJoVE Corporation. Все права защищены.