Недорогое однопортовое (LoCoSP) устройство для трансцервикального подхода при минимально инвазивной трансгиатальной эзофагэктомии

Краткое содержание

Здесь мы описываем пошаговое описание трансхиатальной пищеводэктомии и разработку недорогого однопортового устройства для трансцервикального подхода при минимально инвазивной трансгиатальной эзофагэктомии.

Аннотация

Эзофагэктомия остается предпочтительным вариантом для достижения лечебного лечения при прогрессируемом раке пищевода, но выбор хирургического подхода остается спорным. Трансторакальный подход может улучшить рассечение лимфатических узлов, но он имеет значительную заболеваемость и респираторные осложнения. Трансхиатальный доступ продемонстрировал как эффективное средство минимизации послеоперационных осложнений. Минимально инвазивная трансхиатальная эзофагэктомия может уменьшить оперативную травму и заболеваемость, а также улучшить послеоперационное восстановление без ущерба для рецидива рака или выживаемости. Тем не менее, он имеет техническое ограничение в плане рассечения шейного пищевода. Таким образом, было разработано недорогое однопортовое устройство для завершения диссекции верхнего средостения трансцервикальным подходом при минимально инвазивной трансгиатальной пищеводэктомии. Это устройство использует назогастрический трубку, стерильную перчатку номер восемь, стерильную губку и 3 постоянных 5-мм троакара. Описан пошаговый процесс трансхиатальной эзофагэктомии и развитие этого аппарата. Эта методика позволяет рассасывание верхнего средостения, а также пищевода над дугой аорты и за верхней частью трахеи. Улучшен сбор лимфатических узлов вдоль левого возвратного гортанного нерва и паратрахеальных узлов.

Введение

Существует несколько вариантов лечения рака пищевода, которые включают эндоскопию, операцию^1,неоадъювант и окончательное лечение химиолучевой терапией^2. Эзофагэктомия является наиболее важным элементом в лечебном лечении пациентов с прогрессирующим раком пищевода^3,и двумя основными подходами, используемыми в настоящее время для хирургического лечения, являются трансторакальная эзофагэктомия (TTE) и трансхиатальная эзофагэктомия (THE). Однако выбор подхода остается спорным. Поскольку TTE требует легочного коллапса во время операции, следует ожидать более частых легочных осложнений, чем при трансхиатальном подходе. Минимально инвазивные методы используются для уменьшения травмы доступа к легким и другим структурам грудной клетки, но они не снижают заболеваемость по сравнению с THE. Таким образом, малоинвазивный THE стал более привлекательным вариантом; однако верхний пищевод и верхнее средостение являются трудными областями для рассечения из-за слепых областей, и шейного разреза может быть недостаточно, чтобы обеспечить безопасное рассечение верхней части.

Лапароскопический THE снижает заболеваемость⁴ и улучшает послеоперационное восстановление без каких-либо компромиссов в рецидиве рака или выживаемости^5. Было показано, что THE уменьшает пребывание в больнице, больничную смертность, хирургическое время и потерю крови. Кроме того, TTE имеет более высокий риск легочных осложнений. Пребывание пациента в отделении интенсивной терапии значительно дольше после трансторакальной резекции, а пребывание в стационаре также значительно продлевается.

Тем не менее, существует проблема с THE в отношении рассечения лимфатических узлов, особенно в верхней средостении, которая является слепой областью. Это приводит к риску поражения трахеи и сосудов во время операции. Tokairin⁶ et al. и Fujiwara et al. описали однопортовый медиастиноскопический метод диссекции верхнего средостения в хирургии рака пищевода. Эта методика позволила четко визуализировать структуры вокруг дуги аорты и безопасную лимфаденэктомию^7. Недорогое однопортовое устройство было разработано для улучшения диссекции верхнего средостения с использованием левого трансцервикального медиастиноскопического подхода, который использовался для улучшения видимости и расслоения в верхнем средостении вокруг дуги аорты. Целью данного проекта является описание пошагового процесса лапароскопического ТЭ, завершенного с использованием медиастиноскопического подхода к шейке матки с недорогим однопортовым устройством в технике рандеву.

Протокол

Хирургическая процедура и протокол были объяснены пациентам, и они подписали форму согласия. Это исследование было одобрено местными комитетами по этике институционального наблюдательного совета, и информированное согласие было получено от пациентов, регистрационный номер 1688/20. Пациенты, перенесшие трансхиатальную эзофагэктомию, были включены в протокол, в то время как те пациенты, которые подверглись трансторакальному подходу, были исключены.

1. Производство недорогого однопортового устройства

1. Используйте назогастрический трубку, стерильную перчатку номер восемь, стерильную губку, 3 постоянных 5-мм троакара и хирургические шовные материалы.
2. Сделайте один цилиндр со стерильной губкой.
3. Используйте три перчаточных пальца для триангуляции трокаров: мизинец, средний палец и большой палец
4. Используйте три троакара, чтобы проткнуть губку и выполнить триангуляцию(рисунок 1 и рисунок 2).
5. Сделайте одно кольцо с назогастральным трубкой.
6. Поместите губку, троакары и перчатку между кольцом, чтобы запечатать утечку воздуха во время медиастиноскопии и стабилизировать структуры.
7. Используйте перчатку, чтобы покрыть все конструкции, чтобы предотвратить утечку воздуха снова.

2. Лапароскопическая и трансхиатальная процедура

1. Поместите пациента под общий наркоз в лежачем положении.
2. Вставьте оротрахеальный, центральный венозный и инвазивный катетер артериального давления соответственно в трахею, яремную вену и лучевую артерию.
3. Создайте пневмоперитонеум с помощью иглы Veress. Вставьте иглу в среднюю линию над пуповинным рубцом.
4. Поместите лапароскопические троакары в следующие положения: один 12-мм трокар в надушной области, два 10-мм троакара в левом и правом подреберье и два 5-мм троакара в правом подреберье и эпигастрии.
5. Проведите инвентаризацию брюшной полости для поиска метастазов в брюшную или вонную полость.
6. Исследуют гастроэпиплоический пассаж от правой гастроэпиплоической артерии до коротких желудочных сосудов.
7. Откройте гастроколическую связку от пилора до желудочного дно, сохранив при этом гастроэпиплоическую аркаду.
8. Выполняют освобождение задней стенки желудка. Поднимите задний аспект желудка и рассекте с помощью ультразвукового гармонического скальпеля, чтобы освободить его от забрюшинного. Определите поджелудочную железу, левые желудочные сосуды и целиакию туловища.
9. Сделайте желудочный трубочка со степлером. Начните сшивать антрум меньшей кривизной и двигайтесь в сторону большей кривизны. Сделайте тонкий желудочный трубку, чтобы создать анастомоз в шейном пищеводе и опорожнить его должным образом.
10. Выполняют рассечение и перевязку сосудов левого желудка у начала для сбора соответствующих лимфатических узлов. Выполняют рассечение краниально до истоков левой желудочной вен и левой желудочной артерии.
    1. Используйте один зажим проксимально, а другой дистально в левой желудочной вене перед ее уплотнением. Используйте два гемолока проксимально и один дистально в левой желудочной артерии перед ее уплотнением.
11. Последовательно рассасывайте все лимфатические узлы и соединительную ткань вдоль левой желудочной артерии (7), общую печеночную артерию (8а), целиакический ствол (9), проксимальную селезеночную артерию (11p), меньшее искривление (3) и пищеводное желудочное соединение (1) и отражение в сторону желудка.
12. Выполняют рассечение пищеводного пищевода. Увеличить перерыв с передней части, чтобы облегчить рассечение и мобилизацию грудного пищевода и других средостения.
13. Определите аорту и рассекте заднюю стенку пищевода от нисходящей аорты гармоническим скальпелем.
14. Продолжают рассечение пищевода в плоскости параэзофагея в нижнем средостении под пневмомедиастином. Однако в средней и верхней части средостения это рассечение обычно выполняется вслепую и может привести к поражению трахеи или кровоизлиянию от разрыва более крупных сосудов.
15. Остановить рассечение при переходе среднего к верхнему средостения вплоть до киля и начать с однопортового медиастиноскопического подхода шейки матки с использованием методики рандеву (эта методика описана ниже).

3. Трансцервикальная процедура

1. Сделать косой разрез вдоль передней границы левой нижней грудино-ключичной стерно-ключичной зрения параллельно ключице.
2. Выявляют грудино-клейдокостовидную мышцу и делят.
3. Мобилизовать шейный пищевод и инициировать рассечение шейных лимфатических узлов вдоль левого возвратного гортанного нерва.
4. Вставьте однопортовое устройство в рану шейки матки(рисунок 3)и создайте пневмомедиастину путем инсуффляции углекислого газа (8 мм рт.ст.). Используйте 5-миллиметровый Otic и гармонический скальпель для рассечения пищевода вместе с лапароскопическим захватом.
5. Рассекайте пищевод над дугой аорты и за верхней частью трахеи. Выполняют рассечение лимфатических узлов вдоль левого возвратного гортанного нерва и трахеи.
6. После этого этапа полностью мобилизовать пищевод и достичь области, которая была рассечена с помощью трансхиатального подхода. Разделите шейный пищевод, и удалите пищевод вместе с опухолью путем разреза брюшной полости.
7. Выполняют шейный анастомоз с желудочным пробирком и культей пищевода.

Результаты

Устройство LoCoSP является полезным инструментом для безопасного рассечения структур верхнего средостения. Прямая визуализация шейного и верхнего грудного пищевода позволяет провести безопасное рассечение с меньшим риском травмы трахеи и кровоизлияния от разрыва более крупных сосудов, в дополнение к улучшению лимфаденэктомии левого возвратного гортанного и паратрахеального узлов.

С 2018 по 2020 год 12 пациентов с дистальной карциномой пищевода (2 плоскоклеточных рака и 10 аденокарцином) были п...

Обсуждение

Устройство LoCoSP позволяет проводить более безопасную операцию с использованием трансцервикальной хирургии в минимально инвазивном THE. Это достигается путем улучшения распознавания и расслоения пищевода, трахеи и дуги аорты при увеличенном зрении. Преимущества THE усиливаются. В дополнение к разрешению операции с меньшей заболеваемостью и меньшим количеством легочных осложнений, этот метод может улучшить рассечение левых паратрахеальных и рецидивирующих лимфатических узлов. Еще одним преимуществом этой методики являетс...