Продукция лактата миокарда (коронарная артериально-венозная разница в уровне лактата в сыворотке крови) при провокационном тестировании коронарного спазма рассматривается как высокочувствительный маркер, отражающий ацетилхолин-индуцированную ишемию миокарда вследствие микроваскулярного спазма. В данной статье представлены методики оценки продукции лактата миокарда для диагностики коронарного микроваскулярного спазма.
Для просмотра этого контента требуется подписка на JoVE. Войдите или начните свой бесплатный пробный период.
Методическая статья
Измерение продукции лактата в миокарде для диагностики микроваскулярного спазма коронарных артерий
В этой статье
Краткое содержание
Аннотация
Примерно у четверти пациентов со стенокардией и необструктивными коронарными артериями спазм эпикарда не отмечается на коронарной артериографии во время приступа стенокардии. Поскольку произведение давления и скорости почти идентично в состоянии покоя и в начале приступа у этих пациентов, снижение коронарного кровотока, а не увеличение потребления кислорода миокардом, вероятно, объясняет ишемию миокарда, что указывает на существенное участие в коронарном микроваскулярном спазме (МВС). Продукция лактата в миокарде, которая может быть определена как отрицательный коэффициент экстракции лактата в миокарде (отношение концентрации лактата между коронарными артериями и венами к артериальной концентрации), считается свидетельством объективных доказательств в поддержку возникающей ишемии миокарда. Таким образом, мониторинг продукции лактата миокарда и возникновения боли в грудной клетке и ишемических электрокардиографических изменений при провокационном тестировании ацетилхолином () имеет существенное значение для выявления сущности МВС. Практически, через 1 мин после введения инкрементальных доз АХг (20, 50 и 100 мкг) в левую коронарную артерию (ЛКА) из устья ЛКА и коронарного синуса отбирают парные образцы по 1 мл крови для измерения концентрации лактата калиброванным автоматическим анализатором лактата. В этом случае развитие МВС может быть подтверждено отрицательным коэффициентом экстракции лактата миокарда, несмотря на отсутствие ангиографически демонстрируемого коронарного спазма эпикарда или до его возникновения при провокационном тестировании АХГ. В заключение, оценка продукции лактата в миокарде имеет важное значение и ценна для диагностики МВС.
Введение
Недавние исследования показали, что ишемия необструктивных коронарных артерий (ИНОКА) обусловлена в основном функциональными нарушениями вазомоции коронарных артерий, включая эпикардиальные и микрососудистые спазмы1. Диагностика коронарной вазоконстрикторной дисфункции на эпикардиальном и/или микроваскулярном уровнях часто требует проведения внутрикоронарного провокационного тестирования фармакологическим вазоактивным агентом, таким как ацетилхолин (), во время коронарной ангиографии2. У многих пациентов с INOCA на коронарной артериографии не отмечается спазм эпикарда, несмотря на развитие приступа стенокардии и ишемических электрокардиографических (ЭКГ) изменений в ответ на интракоронарныйАХ3. Поскольку произведение давления и скорости почти идентично в состоянии покоя и в начале приступа у этих пациентов, снижение коронарного кровотока, а не увеличение потребления кислорода миокардом, вероятно, объясняет ишемию миокарда, что указывает на существенное участие в коронарном микроваскулярном спазме (МВС). Кроме того, МВС, по-видимому, также участвует в стенокардии у четверти пациентов с вазоспастической стенокардией (ВСА) из-за коронарного спазмаэпикарда.
Поскольку не существует методики визуализации коронарных микрососудов у человека in vivo, МВС определяется как ишемические изменения ЭКГ, связанные с воспроизведением обычной боли в грудной клетке при отсутствии эпикардиального спазма (90%) интракоронарного провокационного тестирования5. Обычно при развитии ишемии потребление лактата миокардом уменьшается, и по мере нарастания тяжести ишемии миокарда происходит сдвиг в сторону продукции лактата 6,7. Таким образом, дополнительное измерение продукции лактата миокарда считается полезным для подтверждения-индуцированной микрососудистой ишемии миокарда при провокационном тестировании 3,4,8. Здесь в настоящем протоколе представлены измерения лактата в коронарном синусе (КС) для диагностики МВС.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Протокол
Измерение продукции лактата миокарда во время провокационного тестирования АХа для оценки коронарной вазореактивности проводилось в соответствии с этическими принципами Хельсинкской декларации, а протокол был одобрен этическими комитетами Университета Тохоку (No2016-1-643). Все пациенты предоставили письменное информированное согласие перед проведением процедуры. В данной статье провокационное тестирование АЧ проводилось в соответствии с рекомендациями Японского общества циркуляции9.
1. Подготовка к процедуре
- Обеспечить измерение продукции лактата в миокарде у пациентов, проходящих провокационное тестирование АХГ для диагностики ВСА и/или микрососудистой стенокардии (МВА), вызванной спазмом сосудов.
- Убедитесь, что пациенты прекратили прием всех вазоактивных препаратов для точности этих диагнозов, включая блокаторы кальциевых каналов, нитраты длительного действия и никорандил, по крайней мере, за 48 ч до исследования катетеризации9.
- Брейте волосы в местах проколов, включая паховые области и запястья.
2. Введение катетеров перед провокационным тестированием АХа
- Используйте местную анестезию в местах проколов подкожным 1% лидокаином для введения внутривенных и лучевых оболочек артерий.
ПРИМЕЧАНИЕ: Эффект анестезии подтверждается потерей болевой чувствительности в анестезируемой области при уколе иглой. - Поместите две венозные оболочки 5 Fr через правую или левую бедренную вену под контролем УЗИ.
ПРИМЕЧАНИЕ: Одна венозная оболочка используется для введения временного электрода-кардиостимулятора в правый желудочек при выраженной брадикардии после внутрикоронарной. Другой - для катетера CS для получения образцов крови для измерения уровня лактата в CS. - Поместите артериальную оболочку 5 или 6 Fr через лучевую или бедренную артерию.
- Вводят внутривенно гепарин (от 50 до 70 ЕД/кг) для достижения терапевтической антикоагулянтной терапии (активированное время свертывания ~250 с) перед коронарным инструментированием.
- Канулите левый катетер 5 Fr или 6 Fr в LCA через лучевую или бедренную артерию.
ПРИМЕЧАНИЕ: Обычные катетерные манипуляции выполняются с помощью левого катетера Джадкинса. - Из венозной оболочки, расположенной в правой бедренной вене в правое предсердие, часто используется левый катетер с гидрофильным покрытием Amplatz.
- Заблаговременно подтвердить конфигурацию КС и расположение его устья в правом предсердии путем детектирования изображения КС в венозной фазе ЛХА-ангиографии (рис. 1А).
- Канулитируйте левый катетер Amplatz в CS, повернув катетер против часовой стрелки в правом предсердии с левой передней косой (LAO) проекцией.
- Убедитесь, что катетер канюлирован в КС и является ли его положение в КС адекватным, путем введения контраста с конца катетера (Рисунок 1B).
ПРИМЕЧАНИЕ: Венозная фаза LCA-ангиографии подтверждает, канюлируется ли катетер в CS. - Возьмите пару образцов крови из КС и устья ЛКА одновременно, чтобы исследовать метаболизм лактата миокарда на исходном уровне. Затем измерьте уровень лактата в этих образцах с помощью анализа газов крови, оснащенного функцией автоматического измерения лактата.
3. Измерение продукции лактата миокарда при провокационном тестировании АХХ
- Исходную левую коронарную ангиографию выполняют в соответствующей проекции, обеспечивающей наилучшее разделение ветвей каждой коронарной артерии, а серийные ангиографии после внутрикоронарного введения АХГ следует выполнять в той же проекции.
ПРИМЕЧАНИЕ: Поскольку большой коронарный синус дренирует кровь из перфузионных областей LCA, но не из правой коронарной артерии, оценка продукции лактата миокарда возможна только для LCA при провокационном тестированииАХа 8,10. - Вводят АХГ в коронарную артерию кумулятивно (20, 50 и 100 мкг в 10 мл раствора) в течение 20 с тщательным контролем артериального давления и электрокардиографией (ЭКГ) в 12 отведениях. Выполняйте коронарную ангиографию при возникновении боли в грудной клетке или любом изменении сегмента ST на ЭКГ, или в плановом порядке после завершения каждой инъекции АХГ 9,11.
- Отбирают парные образцы 1 мл крови из устья ЛКА и КС для измерения концентрации лактата через 1 мин после введения каждой дозы АХГ в ЛКА и определяют концентрации лактата с помощью калиброванного автоматического анализатора лактата.
- Рассчитайте коэффициент экстракции лактата (LER), разделив коронарную артериовенозную разницу в концентрации лактата на концентрацию лактата в артериальной крови следующим образом 4,8,10:
LER = (артериальная концентрация лактата [ммоль/л] - концентрация лактата в коронарных венах [ммоль/л])/артериальная концентрация лактата (ммоль/л).
ПРИМЕЧАНИЕ: Выработка лактата в миокарде, определяемая отрицательным результатом ЛЭР, является объективным доказательством в пользу развивающейся ишемии миокарда 4,8,10. Таким образом, возникновение МВС в виде продукции лактата миокарда (отрицательный ЛФР) становится распознанным без или до возникновения ангиографически выраженного эпикардиального коронарного спазма во время провокационного тестированияАХа 3. - Вводят 5 мг изосорбида динитрата в LCA, если были индуцированы спазмы эпикардиальных коронарных артерий. Оперативно проводить коронарную ангиографию при максимальном расширении коронарной артерии.
- Одновременно берут образцы крови объемом 1 мл крови из устья LCA и КС для измерения концентрации лактата после купирования спазма, вызванного.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Результаты
56-летняя женщина, у которой не было коронарных факторов риска, страдала от преходящего дискомфорта в грудной клетке в состоянии покоя. Для диагностики МВС прошла провокационное тестирование АХХ и измерение продукции лактата миокарда для диагностики МВС. Как показано на рисунке 2, боль в грудной клетке, ишемические изменения ЭКГ и отрицательный ЛЭР отмечались сразу после введения 100 мкг АХГ в ЛКА. Тем не менее, при ангиографии не наблюдалось соответствующего коронарного спазма эпикарда. Так...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Обсуждение
Выявление усиленной коронарной вазоконстрикции возможно при дополнительном фармакологическом провокационном исследовании АХг или эргометрином во время коронарной ангиографии. Даже в настоящее время не существует методики прямой визуализации коронарного микроциркуляторного русла для оценки его функции in vivo, возникновение коронарного спазма на микроваскулярном уровне может быть выведено исключительно по воспроизведению обычных симптомов вместе с ишемическими изменениями ЭКГ, несмотря на отсутствие коронарного с...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Раскрытие информации
Х.С. получал гонорары за чтение лекций от компаний Bayer Yakuhin, Ltd. и Daiichi Sankyo Co. Ltd., но заявляет об отсутствии конфликта интересов в отношении данной работы. Всем остальным авторам нечего раскрывать.
Благодарности
Благодарим всех сотрудников лаборатории катетеризации Университетской больницы Тохоку.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Материалы
| Имя | Компания | Каталожный номер | Комментарии |
|---|---|---|---|
| ABL8000 Анализатор газов крови FLEX | RADIOMETER, Копенгаген, Дания | k041874 | Автоматический анализатор лактата |
| OUTLOOK | Terumo Corp, Токио, Япония | RQ-5JL4000 | Катетер Джадкинса левый для коронарной ангиографии |
| Ovisot для инъекций | Daiichi sankyo company, limited, Токио, Япония | 871232 | Инъекционный продукт ацетилхолина хлорида для ацетилхолиновой провокации |
| тестирование Supersheath | MEDIKIT CO., LTD., Токио, Япония | CS50P11TSM | Тубус для введения катетера |
| Technowood SoftNAV Catheter | Technowood Corp, Токио, Япония | H710-FL445SH | Левый катетер Amplatz для забора крови из коронарного синуса |
Ссылки
- Kunadian, V., et al. An EAPCI expert consensus document on ischaemia with non-obstructive coronary arteries in collaboration with European Society of Cardiology Working Group on Coronary Pathophysiology & Microcirculation endorsed by Coronary Vasomotor Disorders International Study Group. European Heart Journal. 41 (37), 3504-3520 (2020).
- Ong, P., et al. Diagnosis of coronary microvascular dysfunction in the clinic. Cardiovascular Research. 116 (4), 841-855 (2020).
- Mohri, M., et al. Angina pectoris caused by coronary microvascular spasm. Lancet. 351 (9110), 1165-1169 (1998).
- Sun, H., et al. Coronary microvascular spasm causes myocardial ischemia in patients with vasospastic angina. Journal of the American College of Cardiology. 39 (5), 847-851 (2002).
- Ong, P., et al. International standardization of diagnostic criteria for microvascular angina. International Journal of Cardiology. 250, 16-20 (2018).
- Matsuyama, K., et al. Increased plasma level of endothelin-1-like immunoreactivity during coronary spasm in patients with coronary spastic angina. American Journal of Cardiology. 68 (10), 991-995 (1991).
- Goldberg, S., et al. Coronary hemodynamic and myocardial metabolic alterations accompanying coronary spasm. American Journal of Cardiology. 43 (3), 481-487 (1979).
- Odaka, Y., et al. Plasma concentration of serotonin is a novel biomarker for coronary microvascular dysfunction in patients with suspected angina and unobstructive coronary arteries. European Heart Journal. 38 (7), 489-496 (2017).
- J. C. S. Joint Working Group. Guidelines for diagnosis and treatment of patients with vasospastic angina (Coronary Spastic Angina) (JCS 2013). Circulation Journal. 78 (11), 2779-2801 (2014).
- Kaikita, K., et al. Determinants of myocardial lactate production during acetylcholine provocation test in patients with coronary spasm. Journal of American Heart Association. 4 (12), (2015).
- Sueda, S., Kohno, H., Ochi, T., Uraoka, T. Overview of the acetylcholine spasm provocation test. Clinical Cardiology. 38 (7), 430-438 (2015).
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Перепечатки и разрешения
