Мы представляем модифицированную бесконтактную технику (MNTT) для создания радиоцефального артериовенозного свища (RC-AVF), при котором венозная и артериальная стенки избегают деваскуляризации, а лучевая артерия не разрывается.
Для просмотра этого контента требуется подписка на JoVE. Войдите или начните свой бесплатный пробный период.
Методическая статья
Создание радиоцефального артериовенозного свища в предплечье с помощью модифицированной техники No-Touch
* These authors contributed equally
В этой статье
Краткое содержание
Аннотация
Аутологичный артериовенозный свищ (АВФ) является основным и оптимальным вариантом получения сосудистого доступа для лечения гемодиализом; другими вариантами являются артериовенозный трансплантат (AVG) и центральная венозная катетеризация (CVC). Реализация радиоцефального аутологичного артериовенозного свища (RC-AVF) в предплечье была предпочтительной среди пациентов с высшими сосудистыми состояниями. Тем не менее, существует высокий уровень ранней недостаточности свища. Под выбранным хирургическим методом понимается влияние на созревание свища. Новые хирургические процедуры, такие как отклонение лучевой артерии и реимплантация (RADAR), были значительно улучшены при юкста-анастомотическом стенозе. Тем не менее, были обнаружены и новые проблемы, такие как стеноз артерий и сужение хирургических показаний. В этом отчете мы представили модифицированную бесконтактную технику (MNTT) для создания RC-AVF, при которой венозная и артериальная стенки избегают деваскуляризации, а лучевая артерия не разрывается.
Введение
Радиоцефальный аутологичный артериовенозный свищ (RC-AVF) рассматривается как основной и лучший выбор для сосудистого доступа у пациентов на гемодиализе1,2. Тем не менее, ранняя неспособность созреть по-прежнему является серьезной проблемой при создании RC-AVF3. Различные хирургические методы имеют разную степень повреждения сосудов и влияют на созревание RC-AVF. В 1996 году Souza4 впервые предложил использовать бесконтактную технику (NTT) для отделения большой подкожной вены при аортокоронарной аортокоронарной аортокровой пластике и добился хороших результатов5,6,7. Horer et al.8 были первыми, кто использовал NTT для создания RC-AVF. При 1-летнем наблюдении первичная проходимость составляла 54%, а вторичная проходимость составляла 80%. Sadaghianloo et al.9 еще больше расширили концепцию технологии без касания и предложили метод отклонения и реимплантации радиальных артерий (RADAR). Этот метод связан с меньшим юкста-анастомотическим стенозом. Тем не менее, стеноз приточной артерии был более заметен с помощью RADAR. Мы предполагаем, что это может быть связано с разрывом лучевой артерии и скелетизацией дистального кончика артерии.
Для дальнейшего снижения травматизма вен и артерий во время операции мы предложили новую модифицированную бесконтактную методику (MNTT), которая значительно улучшила проходимость и созревание свища10. Цель этой методики состояла в том, чтобы в первую очередь избежать как деваскуляризации венозной и артериальной стенки, так и разрыва лучевой артерии. После того, как кожа и подкожная клетчатка были разрезаны, головная вена и окружающая ее жировая ткань были замечены ниже поверхностной фасции. В поверхностной фасции и стенке головной вены был сделан разрез длиной 8-10 мм, а ножка лучевой артерии (включая лучевую артерию и сопутствующие ей вены) была выделена на 40-50 мм. Ножка артерии не была разорвана, а ножка лучевой артерии была поднята, чтобы приблизиться к головной вене. В артерии был сделан разрез длиной 8-10 мм. Анастомоз выполняли из стороны в сторону, и дистальную вену перевязывали, образуя функциональный анастомоз от конца до стороны (рисунок 1).
Мы оценили кровеносные сосуды методом допплерографии перед операциями в 10 случаях: не было стеноза в лучевой артерии и головной вене с диаметром лучевой артерии≥1,6 мм и диаметром головной вены≥2 мм. Эхокардиография показала оценку левого желудочка >60%, а у пациента не было хирургических противопоказаний. Расстояние <2 см между артерией и веной было идентифицировано как предполагаемый участок анастомоза.
Рисунок 1. Принципиальная схема типов анастомоза в AVFs12. a: Обычная хирургия для AVF. b: AVF, созданный с помощью NTT. c: AVF, созданный с использованием MNTT и функционального сквозного анастомоза. АВФ: артериовенозный свищ; NTT: бесконтактная техника. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Протокол
MNTT проводился в соответствии с протоколом исследований человека, утвержденным комитетом по этике Аффилированной городской больницы науки и техники Сучжоу Нанкинского медицинского университета (IRB2021029).
1. Предоперационная оценка
- Проверьте историю болезни: убедитесь, что у пациентов нет аномалий свертывания крови, клапанных заболеваний сердца, застойной сердечной недостаточности, заболеваний периферических сосудов, кожных заболеваний, истории катетеризации центральной вены, истории имплантации кардиостимулятора, травмы шеи и грудной клетки или хирургических заболеваний.
- Выполните результаты физического обследования: обеспечьте симметричное кровяное давление в обеих верхних конечностях, хороший артериальный пульс, сильную пульсацию, отрицательный тест Аллена11, хорошую венозную растяжение после связывания жгута, отсутствие отеков или варикозного расширения вен в верхней конечности и отсутствие предыдущих центральных или периферических венозных рубцов.
- Провести комплексную оценку сосудистой системы предплечья оперативной конечности пациента с помощью цветного допплерографии.
2. Дезинфекция и анестезия
- Поместите больного в положение лежа на спине с наружным вращением и отводом операционной верхней конечности.
- Выполняют плановую дезинфекцию йодофоров, драпировку и местную инфильтрационную анестезию 1% лидокаином.
3. Поверхностное обнажение фасций
- Сделайте 4-сантиметровый разрез кожи (продольный разрез) на расстоянии <2 см между лучевой артерией и головной веной предплечья, и убедитесь, что она находится относительно близко к головной вене.
- Отделите подкожную жировую клетчатку с помощью изогнутых гемостатических щипцов для обнажения поверхностной фасции. Обратите внимание на наличие головной вены и окружающих ее тканей ниже поверхностной фасции (рисунок 2а). Не открывайте поверхностную фасцию на этом этапе и не используйте электрический нож, чтобы остановить кровотечение.
4. Подготовка головной вены
- Убедитесь, что ниже открытой поверхностной фасции цефальная вена (включая часть vasa vasorum) и окружающая ее жировая ткань могут быть четко видны. Сделайте два туннеля вдоль направления, перпендикулярного головной вене. Отверстия туннеля должны располагаться >1 см с обеих сторон головной вены.
- Потяните головную вену близко к лучевой артерии двумя синими петлями сосудов, проходящими через туннели на каждом конце, чтобы облегчить хирургическое наложение швов (рисунок 2b).
5. Подготовка лучевой артерии
- Разрезайте ткань слой за слоем, чтобы обнажить ножку лучевой артерии (включая лучевую артерию и сопутствующие ей вены с обеих сторон) в пульсирующей области лучевой артерии, которая может быть достигнута указательным пальцем. Разложите ветви мелких артерий и выделите ножку лучевой артерии гемостатическими щипцами. Рассекните ножку лучевой артерии примерно на 40-50 мм.
- Пропустите две петли красного сосуда через каждый конец ножки лучевой артерии. Лучевая артерия может быть вытянута, чтобы быть ближе к головной вене, чтобы облегчить хирургический шов (рисунок 2c).
6. Открытие головной вены и лучевой артерии
- Поместите сосудистый зажим вдоль туннеля на обоих концах головной вены, чтобы блокировать кровоток в головной вене. Поместите сосудистый зажим на каждый конец ножки, чтобы блокировать артериальный кровоток.
ПРИМЕЧАНИЕ: Хотя сосудистые зажимы использовались для блокирования кровотока, неповрежденная ткань сохраняется вокруг головной вены, которая играет лучшую защитную роль для сосудов. - Потяните петли красного сосуда, чтобы приблизить ножку лучевой артерии к головной вене, и на боковой стенке делается разрез, соответствующий лучевой артерии и головной вене.
- Поднимите поверхностную фасцию на головной вене аккуратно микрощипцами и срежьте поверхностную фасцию и стенку головной вены микронарезами или острым ножом. Длина разреза должна составлять около 8-10 мм.
ПРИМЕЧАНИЕ: Не прикасайтесь и не мобилизуйте вену за пределами этого разреза. - Открывайте артериальную оболочку и стенку лучевой артерии последовательно, чтобы сделать разрез длиной 8-10 мм острым ножом и микроскопическими ножницами, следя за тем, чтобы не скрутить сосуд. Разрез находится в боковой стенке артерии.
ПРИМЕЧАНИЕ: Не прикасайтесь и не мобилизуйте артерию вне этого разреза. - Осторожно промойте головную вену и лучевую артерию физиологическим раствором гепарина (25 МЕ/мл), чтобы удалить кровь или сгустки крови.
7. Функциональный сквозной анастомоз
- Используйте нерассасывающийся одножильный шов 7.0 для установления венозно-артериального анастомоза (из стороны в сторону) с помощью техники Кунлина (рисунок 2d, e). Сначала зашить заднюю стенку сосуда, а затем зашить переднюю стенку сосуда. Потяните сосуды близко друг к другу, чтобы уменьшить сосудистое напряжение.
- Вскрываем кровоток и связываем дистальную головную вену, образуя функциональный сквозной анастомоз (рисунок 2f).
- Убедитесь, что в области хирургии не обнаружено явного кровотечения, и используйте матрасный шов для хирургического разреза.
Рисунок 2. Хирургические этапы модифицированной бесконтактной техники. a: Обнажение головной вены окружающими тканями in situ. b: Размещение синей петли сосуда. c: Обнажение лучевой артерии и сопутствующей ей вены. d: Анастомоз из стороны в сторону с использованием техники Кунлина. д: Анастомозированная задняя стенка сосуда. f: Дистальная головная вена была перевязана с образованием функционального сквозного анастомоза. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Результаты
С января 2021 года мы применили технику MNTT у 10 пациентов для построения AVF. Семь из 10 пациентов находились на диализе.
Ни у одного из пациентов не было лихорадки или инфекции после операции. Физическое обследование головной вены на 4 и 8 неделях показало значительное расширение. Свищ может быть ощутимым тремором с громким шумом. Допплерография показала явное расширение головной вены и лучевой артерии. Спектр кровотока головной вены на расстоянии 1,5 см от анастомоза показал спиральный лам...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Обсуждение
Венозный юкста-анастомотический стеноз является одним из основных факторов, влияющих на созревание AVF5. Известно, что он тесно связан с гиперплазией интима13,14,15. Тем не менее, стратегии профилактики интимальной гиперплазии все еще ограничены. Было показано, что модифицированные хирургические процедуры16, такие как RADAR, имеют меньший венозный юкста-анастомотический стеноз, пов...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Благодарности
Мы благодарим врачей Чжоу Фэна, Ма Тяньтяня и Чжу Дунмина в нашей больнице за оказанную помощь в ультразвуковом исследовании.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Материалы
| Имя | Компания | Каталожный номер | Комментарии |
|---|---|---|---|
| Изогнутые гемостатические щипцы | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZH131R/RN | |
| Препарирующие щипцы | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZDO25R/RN | |
| Электротом | Changzhou Yanling Electronic Equipment Co., Ltd. | ||
| Eyelld Retractor | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ||
| Лидокаин | Хэбэй Тяньчэн Фармасьютикал Ко., Лтд. | 1B200612104 | |
| Иглодержатель Хэлси | Синьхуа Хирургический инструмент Ко., Лтд. | ZM208R/RN | |
| Микрощипцы | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | Щипцы ZD275RN/T | |
| Micro иглодержатель | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | Микроножницы ZF2618RB/T | |
| Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZF022T | ||
| Нож для микрососудов | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ||
| Нерассасывающийся шовный материал 3-0 | Ethicon, LLC | SA84G | |
| Poly propylene 7-0 | Ethicon, LLC | PDB601 | |
| Острое лезвие | Suzhou Medical Products Factory Co., Ltd. | ||
| рукоятка скальпеля | Shanghai Medical Instrument (Group) Co., Ltd. Фабрика хирургических инструментов | J11030 | |
| Шприц с иглой (5 мл) | BD medical devices (Shanghai) Co., Ltd | 2006116 | |
| Треугольная игла | Hangzhou Huawei medical supplies Co., Ltd | 7X17 | |
| Зажим для сосудов | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ||
| Судовая петля | Shenzhen Yiman Technology Co., Ltd | EM-SR1 |
Ссылки
- Trerotola, S. O. KDOQI clinical practice guideline for vascular access 2019 update: Kinder, Gentler, and More Important Than Ever. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 31 (7), 1156-1157 (2020).
- Schmidli, J., et al. Editor's Choice - vascular access: 2018 clinical practice guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 55 (6), 757-818 (2018).
- Abreo, K., Buffington, M., Sachdeva, B. Angioplasty to promote arteriovenous fistula maturation and maintenance. Journal of Vascular Access. 19 (4), 337-340 (2018).
- Souza, D. A new no-touch preparation technique: Technical notes. Scandinavian Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 30 (1), 41-44 (1996).
- Souza, D. S., et al. High early patency of saphenous vein graft for coronary artery bypass harvested with surrounding tissue. Annals of Thoracic Surgery. 71 (3), 797-800 (2001).
- Souza, D. S., Gomes, W. J. The future of saphenous vein graft for coronary artery. Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular. 23 (3), (2008).
- Souza, D. S., et al. Harvesting the saphenous vein with surrounding tissue for CABG provides long-term graft patency comparable to the left internal thoracic artery: results of a randomized longitudinal trial. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 132 (2), 373-378 (2006).
- Hörer, T. M., et al. No-touch technique for radiocephalic arteriovenous fistula: surgical technique and preliminary results. Journal of Vascular Access. 17 (1), 6-12 (2016).
- Sadaghianloo, N., et al. Radial artery deviation and reimplantation inhibits venous juxta-anastomotic stenosis and increases primary patency of radial-cephalic fistulas for hemodialysis. Journal of Vascular Surgery. 64 (3), 698-706 (2016).
- Xiaohe, W., et al. A modified no-touch technique for anastomosis to create a radiocephalic arteriovenous fistula. Journal of Vascular Surgery Cases, Innovations and Techniques. 7 (4), 686-690 (2021).
- Lok, C. E., et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 Update. American Journal of Kidney Diseases. 75 (4), Suppl 2 1(2020).
- Xiaohe, W., et al. Clinical report of 4 cases of autogenous forearm arteriovenous fistula constructed by modified no-touch technique. Chinese Journal of Blood Purification. 10 (20), 693-695 (2021).
- Allon, M., et al. Association of preexisting arterial intimal hyperplasia with arteriovenous fistula outcomes. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 13 (9), 1358-1363 (2018).
- Allon, M., et al. Vascular calcification, intimal hyperplasia, and arteriovenous fistula maturation. American Journal of Kidney Diseases. 58 (3), 437-443 (2011).
- Vazquez-Padron, R. I., et al. intimal hyperplasia and arteriovenous fistula failure: looking beyond size differences. Kidney360. 2 (8), 1360-1372 (2021).
- Shenoy, S. Surgical technique determines the outcome of the Brescia/Cimino AVF. Journal of Vascular Access. 18, Suppl. 1 1-4 (2017).
- Bai, H., et al. Artery to vein configuration of arteriovenous fistula improves hemodynamics to increase maturation and patency. Science Translational Medicine. 12 (557), (2020).
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Перепечатки и разрешения
