Для просмотра этого контента требуется подписка на JoVE. Войдите или начните свой бесплатный пробный период.

Методическая статья

Эндоскопический ультразвуковой билиарный дренаж: эндоскопическая ультразвуковая гепатикогастростомия при злокачественной билиарной обструкции

6.7K просмотров

⸱

DOI:

10.3791/63146

⸱

25 марта 2022 г.

 ,  ,  ,  ,  , 
1Gastroenterology and Hepatology Unit, Department of Medicine, Faulty of Medicine, University of Malaya, 2Hepato-Pancreato-Biliary Unit, Department of Surgery, Faculty of Medicine, University of Malaya

В этой статье

Краткое содержание

Эндоскопический ультразвуковой билиарный дренаж (EUS-BD) является альтернативным методом билиарной декомпрессии при злокачественной билиарной обструкции. Здесь описана методика EUS управляемой гепатикогастростомии (EUS-HGS) в случае неоперабельной злокачественной хилярной билиарной обструкции.

Аннотация

Пациентам с неоперабельной злокачественной билиарной обструкцией часто требуется билиарный дренаж для декомпрессии желчевыводящей системы. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) является основным методом билиарного дренажа, когда это возможно. Чрескожный транспеченочный билиарный дренаж (PTBD) используется в качестве метода спасения, если ЭРХПГ не удается. Эндоскопический ультразвуковой билиарный дренаж (EUS-BD) обеспечивает осуществимый альтернативный метод билиарного дренажа, где одним из методов является гепатикогастростомия под руководством EUS (EUS-HGS). Здесь мы описываем технику EUS-HGS в случае неоперабельной злокачественной хилярной билиарной обструкции для достижения билиарного дренажа.

Здесь представлен случай 71-летней женщины с безболезненной желтухой и потерей веса в течение 2 недель. Компьютерная томография (КТ) показала опухоль хиляра размером 4 х 5 см с лимфаденопатией и метастазированием в печень. Тонкоигольная биопсия EUS (FNB) поражения соответствовала холангиокарциноме. Ее уровень билирубина составлял 212 мкмоль/л (<15) во время презентации.

Линейный эхоэндоскоп использовался для определения местоположения левых расширенных внутрипеченочных протоков (ИБС) печени. Сегмент 3 расширенный ИБС был идентифицирован и проколот с использованием иглы 19 Г. Контраст использовался для помутнения IHD под флюороскопическим наведением. IHD был канюлирован с использованием 0,025-дюймового направляющего провода. За этим последовало расширение свищевого тракта с использованием электрокоагуляционного расширителя 6 Fr вместе с 4-миллиметровым билиарным баллонным расширителем. Частично покрытый металлический стент длиной 10 см был развернут под флюороскопическим наведением. Дистальная часть открывается в ИБС, а проксимальная часть была развернута в рабочем канале эхоэндоскопа, который впоследствии высвобождался в желудок. Пациент был выписан через три дня после процедуры. Наблюдение, проведенное на второй и четвертой неделях, показало, что уровни билирубина составляли 30 мкмоль/л и 14 мкмоль/л соответственно. Это указывает на то, что EUS-HGS является безопасным методом билиарного дренажа при неоперабельной злокачественной билиарной обструкции.

Введение

Пациенты со злокачественной билиарной обструкцией часто неоперабельны и прогрессируют при представлении1,2. В результате паллиативная эндоскопическая билиарная декомпрессия часто необходима при ведении этих случаев3,4,5. Согласно текущим рекомендациям, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) является основным методом билиарного дренажа, когда это возможно, и если это не удается или противопоказано, чрескожный транспеченочный билиарный дренаж (ПТБД) используется в качестве метода спасения6,7,8. Однако существуют определенные осложнения, связанные с ПТБД, которые включают септицемию, холангит, кровотечение, потерю электролита, утечку, раневую инфекцию, местный дискомфорт; эти осложнения, как сообщается, достигают 53,2%9. Появление эндоскопического ультразвукового билиарного дренажа (EUS-BD) обеспечивает осуществимый альтернативный метод билиарного дренажа для устранения этого пробела. Основной метод EUS-BD включает в себя использование эндосонографической визуализации для направления доступа к билиарной системе через желудочно-кишечный тракт для обеспечения терапевтической декомпрессии закупоренной билиарной системы.

EUS-BD был впервые выполнен в 2001 году, и с тех пор этот метод билиарного дренажа развивался на протяжении многих лет10. Методами EUS-BD обычно являются холедоходуоденостомия под руководством EUS (EUS-CDS), гепатикогастростомия под руководством EUS (EUS-HGS), антероградное стентирование под руководством EUS (EUS-AS) и рандеву под руководством EUS (EUS-RV)11,12. На сегодняшний день к показаниям к EUS-BD относятся пациенты, у которых не удалось ЭРХПГ, пациенты, имеющие недоступный сосочек при обструкции двенадцатиперстной кишки, и пациенты с измененной хирургической анатомией13,14,15.

EUS-HGS включает трансмуральный дренаж левого внутрипеченочного протока в желудок. Основным преимуществом является то, что он обеспечивает внутренний дренаж, который является более физиологичным и, прежде всего, обеспечивает лучший комфорт пациентов по сравнению с PTBD12,16. Этот метод осуществим как при хиларной, так и при дистальной злокачественной билиарной обструкции. Здесь мы описываем методику EUS-HGS как один из методов EUS-BD в случае неоперабельной злокачественной опухоли хиляра.

У 71-летней женщины была безболезненная желтуха и потеря веса составила 4 кг за 2 недели. При осмотре у нее была обнаружена склеральная желтуха. Обследование брюшной полости ничем не примечательно. Компьютерная томография (КТ) показала опухоль хилара размером 4 х 5 см, включающую бифуркацию правого печеночного протока, слияние печеночных протоков и внепеченочных протоков, вызывая выраженную внутрипеченочную дилатацию протоков с лимфаденопатией и метастазированием в печень (рисунок 1А). Была проведена тонкоигольная биопсия EUS (FNB) поражения, которая показала аденокарциному с положительным CK7 и CA19-9, что соответствовало диагнозу хилар холангиокарциномы (рисунок 1B). Ее уровни билирубина составляли 212 мкмоль/л (<15) при презентации, а уровни CA19-9 составляли 305 Ед/мл. EUS-HGS был выполнен для облегчения билиарной обструкции.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Протокол

Протокол был выполнен в соответствии с этическими принципами Медицинского центра Университета Малайи. Было получено письменное согласие, и пациенту было предоставлено подробное объяснение процедуры. Было также предоставлено разрешение на создание видеозаписи процедуры в образовательных целях.

1. Позиционирование и седация

  1. Поместите пациента в положение лежа. Обеспечивают умеренную седацию с помощью внутривенной инфузии Пропофола. Убедитесь, что инфузия титруется анестезиологом.

2. Определение подходящей мишени расширенных левых внутрипеченочных протоков

  1. Продвиньте линейный эхоэндоскоп, убедившись, что он проходит желудочно-пищеводное соединение.
  2. Поместите кончик эхоэндоскопа на меньшую кривизну желудочной полости и приступайте к идентификации расширенного левого внутрипеченочного протока (ИБС).
  3. Выполните флюороскопическую визуализацию, чтобы определить положение эхоэндоскопа. Кончик эхоэндоскопа должен быть размещен при меньшем искривлении желудочной полости, как указано ранее. Всегда поддерживайте положение эхоэндоскопа и стабилизируйте его с помощью периодических проверок с использованием флюороскопической визуализации на протяжении всей процедуры.
  4. Определите расширенный сегмент 3 IHD. Слегка наклоните угол наклона кончика эхоэндоскопа вверх, чтобы облегчить следующий этап пункции иглой.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Последующие этапы процедуры включают вставку и обмен аксессуаров через рабочий канал эхоэндоскопа на протяжении всей процедуры.

3. Доступ иглы в целевой расширенный левый внутрипеченочный проток

  1. Выполните допплеровское ультразвуковое исследование, чтобы убедиться, что вокруг целевого ИБС нет промежуточных кровеносных сосудов.
  2. Используя иглу 19 G, проколите сегмент 3 IHD (рисунок 2A). Используя шприц объемом 10 мл, предварительно загруженный 7 мл контрастного раствора, мягко аспирировать желчный раствор, это должно было подтвердить успешность билиарного доступа.
  3. После этого выполните контрастную инъекцию, чтобы помутнить левый ИБС и остальную часть билиарной системы.

4. Манипуляции с направляющей проволокой

  1. Используйте 0,025-дюймовый направляющий провод для навигации в левый IHD под флюороскопическим руководством.
  2. Соедините направляющую проволоку поперек в правый внутрипеченочный канал (рисунок 2B).
    ПРИМЕЧАНИЕ: В идеале направляющей проволокой следует манипулировать глубоко в общий желчный проток; однако это было невозможно в этом случае из-за обструкции хилярной опухоли.

5. Расширение свищевого тракта

  1. Расширьте свищный тракт с помощью электрокоагуляционного расширителя 6 Fr в дополнение к использованию 4 мм билиарного баллонного расширителя (рисунок 2C).
    ПРИМЕЧАНИЕ: Расширение свищевого тракта требуется для облегчения введения билиарного стента позже.
  2. Выполняйте надувание баллона в течение примерно 5 с.
    ПРИМЕЧАНИЕ: При этом контролируйте положение аксессуаров, используя как сонографическое, так и флюороскопическое изображение, гарантируя, что провод виден и положение эхоэндоскопа поддерживается. Это делается для обеспечения плавного перехода во время обмена аксессуарами, что очень важно.

6. Установка и развертывание стента

  1. Разверните частично покрытый билиарный стент размером 10 мм (длина 10 см) под флюороскопическим наведением (рисунок 3A).
    ПРИМЕЧАНИЕ: Стент имеет 3 см открытую дистальную часть и 7 см, покрытую проксимальной частью. Открытая часть должна находиться внутрипеченочного протока (рисунок 3С). Приблизительно 3 см покрытой части стента оставляют в желудочной полости, чтобы предотвратить внутреннюю миграцию стента (рисунок 3B).
  2. Убедитесь, что дистальный конец стента открывается в ИБС. Разверните проксимальный конец в рабочем канале эхоэндоскопа и впоследствии выпустите в желудок с желчью, которая течет внутри стента.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Результаты

Процедура была завершена примерно через 30 минут. После процедуры не было никаких осложнений, и пациент смог возобновить пероральный прием на следующий день. Уровень билирубина упал до 92 мкмоль/л, и она была выписана через три дня после процедуры. Была сделана повторная компьютерная томография, которая показала стент в положении с разрешением билиарной обструкции. Уровень билирубина в последующем наблюдении составлял 30 мкмоль/л через 2 недели после процедуры и 14 мкмоль/л через 4 недели после процедуры (таблица...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Обсуждение

Приведенное выше описание случая иллюстрирует возможность использования EUS-HGS в качестве альтернативного метода билиарного дренажа при лечении злокачественных новообразований желчевыводящих путей по сравнению с существующими методами, такими как ERCP и PTBD. Среди шагов, описанных выше, идентификация и доступ к правильному внутрипеченочному протоку, манипуляции с направляющей проволокой и развертывание стента являются тремя основными важными шагами в обеспечении успешного и безопасного выполнения процедуры.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Раскрытие информации

Авторам нечего раскрывать.

Благодарности

У авторов нет никаких признаний.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
ИмяКомпанияКаталожный номерКомментарии
Размер 10 мм, длина 10 см Частично покрытый металлический стентM.I TechBPD10100-E180
Изогнутая линейная эхоэндоскопияFujifilmEG-580UT
Электрокаутарный расширитель, 6FrG-FlexCYSTO06U
Эндоскопическая ультразвуковая система ПроцессорFujifilmSU-1
Expect 19-го калибра FNA ИглаBoston Scientific
Расширитель желчного баллона Hurricane, 4 ммBoston ScientificM00545900
Visiglide 0,025-дюймовый проводник, длина 4500 ммOlympusG-240-2545S
M00555500

Ссылки

  1. Rawla, P., Sunkara, T., Gaduputi, V. Epidemiology of pancreatic cancer: Global trends, etiology and risk factors. World Journal of Oncology. 10 (1), 10-27 (2019).
  2. Nagino, M., et al. Evolution of surgical treatment for perihilar cholangiocarcinoma: A single-center 34-year review of 574 consecutive resections. Annals of Surgery. 258 (1), 129-140 (2013).
  3. Aadam, A. A., Liu, K. Endoscopic palliation of biliary obstruction. Journal of Surgical Oncology. 120 (1), 57-64 (2019).
  4. Boulay, B. R., Birg, A. Malignant biliary obstruction: From palliation to treatment. World Journal of Gastrointestinal Oncology. 8 (6), 498-508 (2016).
  5. Irisawa, A., Katanuma, A., Itoi, T. Otaru consensus on biliary stenting for unresectable distal malignant biliary obstruction. Digestive Endoscopy. 25, 52-57 (2013).
  6. Mukai, S., et al. Indications and techniques of biliary drainage for acute cholangitis in updated Tokyo Guidelines 2018. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 24 (10), 537-549 (2017).
  7. Dumonceau, J. M., et al. Endoscopic biliary stenting: indications, choice of stents, and results: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline - Updated 2017. Endoscopy. 50 (9), 910-930 (2018).
  8. Anderson, M. A., et al. The role of endoscopy in the evaluation and treatment of patients with biliary neoplasia. Gastrointestinal Endoscopy. 77 (2), 167-174 (2013).
  9. Heedman, P. A., et al. Palliation of malignant biliary obstruction: Adverse events are common after percutaneous transhepatic biliary drainage. Scandinavian Journal of Surgery. 107 (1), 48-53 (2018).
  10. Giovannini, M., et al. Endoscopic ultrasound-guided bilioduodenal anastomosis: a new technique for biliary drainage. Endoscopy. 33 (10), 898-900 (2001).
  11. Hara, K., et al. Endoscopic ultrasonography-guided biliary drainage: Who, when, which, and how. World Journal of Gastroenterology. 22 (3), 1297-1303 (2016).
  12. Khoo, S., Do, N., Kongkam, P. Efficacy and safety of EUS biliary drainage in malignant distal and hilar biliary obstruction: A comprehensive review of literature and algorithm. Endoscopic Ultrasound. 9 (6), 369-379 (2020).
  13. Teoh, A. Y. B., et al. Consensus guidelines on the optimal management in interventional EUS procedures: results from the Asian EUS group RAND/UCLA expert panel. Gut. 67 (7), 1209-1228 (2018).
  14. Isayama, H., et al. Clinical practice guidelines for safe performance of endoscopic ultrasound/ultrasonography-guided biliary drainage: 2018. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 26 (7), 249-269 (2019).
  15. Nakai, Y., et al. Endoscopic ultrasound-guided biliary drainage for unresectable hilar malignant biliary obstruction. Clinical Endoscopy. 52 (3), 220-225 (2019).
  16. Paik, W. H., Park, D. H. Outcomes and limitations: EUS-guided hepaticogastrostomy. Endoscopic Ultrasound. 8, Suppl 1 44-49 (2019).
  17. Ogura, T., Higuchi, K. Technical tips for endoscopic ultrasound-guided hepaticogastrostomy. World Journal of Gastroenterology. 22 (15), 3945-3951 (2016).
  18. Piraka, C., et al. EUS-guided transesophageal, transgastric, and transcolonic drainage of intra-abdominal fluid collections and abscesses. Gastrointestinal Endoscopy. 70 (4), 786-792 (2009).
  19. Kaneko, J., et al. Mediastinitis due to perforation by a metal stent after endoscopic ultrasound-guided hepaticogastrostomy: a rare complication. Endoscopy. 52 (06), 519-521 (2020).
  20. Kedia, P., Gaidhane, M., Kahaleh, M. Endoscopic guided biliary drainage: How can we achieve efficient biliary drainage. Clinical Endoscopy. 46 (5), 543-551 (2013).
  21. Ogura, T., et al. Liver impaction technique to prevent shearing of the guidewire during endoscopic ultrasound-guided hepaticogastrostomy. Endoscopy. 47, 583-584 (2015).
  22. Honjo, M., et al. Safety and efficacy of ultra-tapered mechanical dilator for EUS-guided hepaticogastrostomy and pancreatic duct drainage compared with electrocautery dilator (with video). Endoscopic Ultrasound. 7 (6), 376-382 (2018).
  23. Ogura, T., et al. Novel fine gauge electrocautery dilator for endoscopic ultrasound-guided biliary drainage: experimental and clinical evaluation study (with video). Endoscopy International Open. 7 (12), 1652-1657 (2019).
  24. Paik, W. H., et al. Simplified fistula dilation technique and modified stent deployment maneuver for EUS-guided hepaticogastrostomy. World Journal of Gastroenterology. 20 (17), 5051-5059 (2014).
  25. Dhir, V., et al. Endoscopic ultrasonography-guided biliary and pancreatic duct interventions. Digestive Endoscopy. 29 (4), 472-485 (2017).
  26. Umeda, J., et al. A newly designed plastic stent for EUS-guided hepaticogastrostomy: a prospective preliminary feasibility study (with videos). Gastrointestinal Endoscopy. 82 (2), 390-396 (2015).
  27. De Cassan, C., et al. Use of partially covered and uncovered metallic prosthesis for endoscopic ultrasound-guided hepaticogastrostomy: Results of a retrospective monocentric study. Endoscopic Ultrasound. 6 (5), 329-335 (2017).
  28. Leung Ki, E. -L., Napoleon, B. EUS-specific stents: Available designs and probable lacunae. Endoscopic Ultrasound. 8, 17-27 (2019).
  29. Cho, D. H., et al. Long-term outcomes of a newly developed hybrid metal stent for EUS-guided biliary drainage (with videos). Gastrointestinal Endoscopy. 85 (5), 1067-1075 (2017).
  30. Miyano, A., et al. Clinical impact of the intra-scope channel stent release technique in preventing stent migration during EUS-guided hepaticogastrostomy. Journal of Gastrointestinal Surgery. 22 (7), 1312-1318 (2018).
  31. Dhir, V., et al. Multicenter study on endoscopic ultrasound-guided expandable biliary metal stent placement: Choice of access route, direction of stent insertion, and drainage route. Digestive Endoscopy. 26 (3), 430-435 (2014).
  32. Kawakubo, K., et al. Multicenter retrospective study of endoscopic ultrasound-guided biliary drainage for malignant biliary obstruction in Japan. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 21 (5), 328-334 (2014).
  33. Artifon, E. L. A., et al. Hepaticogastrostomy or choledochoduodenostomy for distal malignant biliary obstruction after failed ERCP: Is there any difference. Gastrointestinal Endoscopy. 81 (4), 950-959 (2015).
  34. Poincloux, L., et al. Endoscopic ultrasound-guided biliary drainage after failed ERCP: cumulative experience of 101 procedures at a single center. Endoscopy. 47 (9), 794-801 (2015).
  35. Khashab, M. A., et al. International multicenter comparative trial of transluminal EUS-guided biliary drainage via hepatogastrostomy vs. choledochoduodenostomy approaches. Endoscopy International Open. 4 (2), 175-181 (2016).
  36. Gupta, K., et al. Endoscopic ultrasound-assisted bile duct access and drainage: multicenter, long-term analysis of approach, outcomes, and complications of a technique in evolution. Journal of Clinical Gastroenterology. 48 (1), 80-87 (2014).
  37. Guo, J., et al. Endoscopic ultrasound-guided biliary drainage using a fully covered metallic stent after failed endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Gastroenterology Research Practice. 2016, 9469472(2016).
  38. Nakai, Y., et al. Long-term outcomes of a long, partially covered metal stent for EUS-guided hepaticogastrostomy in patients with malignant biliary obstruction (with video). Gastrointestinal Endoscopy. 92 (3), 623-631 (2020).
  39. Khan, M. A., et al. Endoscopic Ultrasound-Guided Biliary Drainage: A Systematic Review and Meta-Analysis. Digestive Diseases and Sciences. 61 (3), 684-703 (2016).
  40. Wang, K., et al. Assessment of efficacy and safety of EUS-guided biliary drainage: a systematic review. Gastrointestinal Endoscopy. 83 (6), 1218-1227 (2016).
  41. Sportes, A., et al. Endoscopic ultrasound-guided hepaticogastrostomy versus percutaneous transhepatic drainage for malignant biliary obstruction after failed endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a retrospective expertise-based study from two centers. Therapeutic Advances in Gastroenterology. 10 (6), 483-493 (2017).
  42. Sharaiha, R. Z., et al. Efficacy and safety of EUS-guided biliary drainage in comparison with percutaneous biliary drainage when ERCP fails: a systematic review and meta-analysis. Gastrointestinal Endoscopy. 85 (5), 904-914 (2017).
  43. Nam, K., et al. Patient perception and preference of EUS-guided drainage over percutaneous drainage when endoscopic transpapillary biliary drainage fails: An international multicenter survey. Endoscopic Ultrasound. 7 (1), 48-55 (2018).
  44. Kongkam, P., et al. ERCP plus endoscopic ultrasound-guided biliary drainage versus percutaneous transhepatic biliary drainage for malignant hilar biliary obstruction: a multicenter observational open-label study. Endoscopy. 53 (01), 55-62 (2021).
  45. Oh, D., et al. Optimal biliary access point and learning curve for endoscopic ultrasound-guided hepaticogastrostomy with transmural stenting. Therapeutic Advances in Gastroenterology. 10 (1), 42-53 (2017).
  46. Ben-Menachem, T., et al. Adverse events of upper GI endoscopy. Gastrointestinal Endoscopy. 76 (4), 707-718 (2012).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Перепечатки и разрешения

Теги

Методика гепатогастростомиинеудача ЭРХПГперкутанный билиарный дренажвнутрипеченочные протокиканюляция с помощью проводникаустановка стентарентгеноскопический контроль
Эндоскопический ультразвуковой билиарный дренаж: эндоскопическая ультразвуковая гепатикогастростомия при злокачественной билиарной обструкции
Связаться с нами
Порекомендовать библиотеке

Конфиденциальность

Условия использования

Политики

© 2026 MyJoVE Corporation. Все права защищены.