Использование ножницы во время процедуры миотомии пероральной эндоскопии для лечения ахалазии

Пероральная эндоскопическая миотомия (POEM) получила всемирное признание в качестве одного из методов лечения первой линии наряду с пневматической дилатацией и миотомией Хеллера для пациентов с ахалазией¹. На сегодняшний день большинство процедур POEM были ограничены несколькими крупными специализированными центрами. Предыдущие исследования показали, что даже операторы, имеющие опыт лапароскопии или эндоскопии, имеют крутую кривую обучения, когда они начинают выполнять POEM, и для управления сложными ситуациями и предотвращения неблагоприятных событий^{требуется} больший объем случаев ^2,3. Во время процедур POEM эндоскопические игольчатые ножи чаще всего используются как для подслизистого туннелирования, так и для миотомии в сочетании с гемостатическими щипцами для управления крупными сосудами и активным кровотечением. Однако из-за нарушения релаксации пищеводогастрального соединения (EGJ) у пациентов с ахалазией ограниченное пространство на уровне EGJ увеличивает техническую сложность рассечения плоскости тканей и селективной миотомии с использованием ножа игольчатого типа. Кроме того, операторы, которые все еще находятся на этапе обучения, могут быть менее опытными в обмене гемостатических щипцов на контроль кровотечения, что может привести к плохой видимости и еще большему непреднамеренному повреждению слизистой оболочки.

Различные эндоскопические ножи были использованы в процедурах POEM для улучшения манипуляций и профилей безопасности ^4,5. Младший нож ножничного типа (Stag-beetle Knife Jr.) с двумя монополярными лезвиями, которые изолированы снаружи, был первоначально разработан для точных манипуляций при колоректальной эндоскопической подслизистой рассечении (ESD)⁶. Стандартные методы, используемые с ножом ножничного типа, включают захват ткани-мишени, а затем рассечение или коагуляцию. Теоретически повреждения тканей, вызванного непреднамеренным движением, можно было бы избежать ножом ножничного типа по сравнению с ножом игольчатого типа⁷. Несколько исследований продемонстрировали целесообразность и безопасность использования ножничного типа для всех процедур ESD, включая разрез слизистой оболочки, рассечение подслизистой части и гемостаз ^7,8. Между тем, недавнее рандомизированное контролируемое исследование показало, что нож ножничного типа значительно улучшил показатели самозавершения стажеров для колоректального ESD⁹. Можно предположить, что эти преимущества ножничного типа могут способствовать более безопасной процедуре POEM, особенно в ранних случаях стажера. Чтобы свести к минимуму технические трудности и повысить безопасность POEM, мы описали протокол использования ножа ножничного типа для основных этапов процедуры POEM, включая разрез слизистой оболочки, подслизистое туннелирование, миотомию и гемостаз. Три пациента с ахалазией, которые получали POEM с использованием ножницы, были представлены для оценки осуществимости и клинических результатов этого протокола.

Протокол был составлен в соответствии с Хельсинкской декларацией, и протокол был одобрен Институциональным наблюдательным советом при Первой аффилированной больнице Университета Сунь Ятсена.

1. Подбор пациента

1. Диагностировать ахалазию с помощью клинических проявлений и диагностического тестирования (бариевая эзофаграмма, манометрия высокого разрешения (HRM) и верхняя эндоскопия)¹⁰: наличие таких симптомов, как дисфагия, регургитация, боль в груди и потеря веса; появление «птичьего клюва» на бариевой эзофаграмме; нарушение расслабления нижнего пищеводного сфинктера и отсутствие перистальтики по результатам ОРМ; и исключение злокачественных новообразований с помощью верхней эндоскопии.
2. Используйте следующие критерии включения: диагностика ахалазии; Эккардт набрал¹¹ очков > 3; возраст от 18 до 80 лет; письменное информированное согласие на поэму с использованием ножничного типа.
3. Используют следующие критерии исключения: коагулопатия и системные нарушения, исключающие безопасную общую анестезию; беременность; язвенный эзофагит.

2. Предоперационная подготовка

1. Вводите только жидкую диету за 1 день до процедуры POEM.
2. Вводят внутривенно антибиотики (цефазолин) и ингибиторы протонной помпы (ИПП) за 30 мин до индукции анестезии.
3. Выполните верхнюю эндоскопию, чтобы аспирировать любое остаточное содержимое, чтобы снизить риск аспирации непосредственно перед индукции анестезии.
4. Вводят общую анестезию (пропофол) с эндотрахеальной интубацией.
5. Поместите пациента в положение лежа на спине.

3. Хирургическая техника ножом ножничного типа для процедуры POEM

ПРИМЕЧАНИЕ: См. рисунок 1 для процедуры POEM с использованием ножничного типа.

1. Идентифицируйте EGJ по зажатому и плотному внешнему виду. Подтвердите повышенное сопротивление при маневрировании эндоскопом через EGJ. Обратите внимание на расположение EGJ, измеряя расстояние от резцов.
2. Выберите точку инъекции от 7 до 9 см проксимально к ЭГЖ в задней стенке (положение 5-6 часов) пищевода. Вводят физиологический раствор с метиленовым синим в подслизистое пространство эндоскопической инъекционной иглой.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Используйте расширенную проксимальную точку инъекции для пациентов с чикагской ахалазией III типа.
3. Сделайте продольный разрез слизистой оболочки от 1,5 до 2 см ножом ножничного типа (эндогравюра Q-режим: эффект 3, длительность 2, интервал 4).
4. Вращайте лезвия ножничного типа параллельно мышечному слою. Затем захватывают и рассасывают (эндогравный режим Q: эффект 3, длительность 2, интервал 4) ткань подслизистой оболочки, чтобы создать подслизистый туннель в место от 2 до 3 см ниже EGJ. Держите плоскость рассечения близко к мышечному слою. Вводят физиологический раствор с метиленовым синим в подслизистую ткань для расширения рабочего пространства с туннельной прогрессией.
5. Подтвердите адекватную длину подслизистого туннеля синим обесцвечиванием слизистой оболочки желудка на ретрофлексном виде.
6. Используйте нож нож ножничного типа для интраоперационного уплотнения сосудов и контроля кровотечений (режим принудительной коагуляции: эффект 2, 50 Вт) без изменения гемостатических щипцов.
7. Начинают антероградную миотомию примерно на расстоянии 2 см от входа в слизистую оболочку. Избирательно захватывает и рассекает (эндогравюра Q-режим: эффект 3, длительность 2, интервал 4) внутренний круговой мышечный пучок ножом ножничного типа. Вытяните миотомию на 2-3 см на желудочную кардию.
8. После завершения миотомии подтвердите плавное прохождение через ЭГЖ путем повторного введения эндоскопа в просвет пищевода.
9. Закройте слизистый вход эндоклипами.

4. Послеоперационное лечение

1. Принимать пациентов в стационарное отделение по процедуре ПОЭМ для наблюдения.
2. Вводят внутривенно антибиотики в течение 24 ч после процедуры POEM. Продолжают внутривенные ИПП до выписки, а затем переходят на пероральные ИПП (разовая доза) в течение 6 недель.
3. Начните жидкую диету через 24 ч после процедуры POEM. При выписке проинструктируйте пациентов придерживаться мягкой диеты в течение 2 недель, а затем постепенно возобновляйте обычную диету.

5. Последующая деятельность

1. Запланируйте первоначальное наблюдение путем амбулаторных посещений и телефонных интервью через 3 месяца после операции.
2. Во время последующего визита получите стандартизированные анкеты от пациентов, включая баллы Эккардта¹¹, баллы GerdQ¹², массу тела и информацию об использовании ИПП. Запланируйте объективные тесты, включая HRM, бариевую эзофаграмму и верхнюю эндоскопию.

По сравнению с ножом игольчатого типа, ножницарный нож обеспечивает коагуляцию и рассечение после захвата ткани-мишени. Между тем, ножницарного типа оснащен усиленной гемостатической способностью, аналогичной гемостатическим щипам, и изолированным покрытием снаружи двух лезвий (таблица 1). Три пациента с ахалазией получили POEM с помощью ножницы в нашем учреждении. Сигмовидный пищевод присутствовал у одного пациента. Один пациент ранее подвергался пневматической дилатации. Технический успех был достигнут у всех пациентов без возникновения периоперационных нежелательных явлений. Все средства контроля кровотечения и уплотнения сосудов в трех процедурах POEM управлялись ножом ножничного типа без использования гемостатических щипцов. Время процедуры составило 60, 45 и 40 мин соответственно (табл. 2).

При 3-месячном наблюдении все пациенты достигли клинического успеха с послеоперационными баллами Эккардта в диапазоне от 0 до 1. Послеоперационные данные HRM и бариевой эзофаграммы показали значительное снижение нижнего давления пищеводного сфинктера, 4-секундного интегрированного релаксационного давления и диаметра пищевода. У одного пациента была эндоскопическая находка низкосортного эзофагита (Лос-Анджелесская степень А) без симптомов рефлюкса (таблица 3).

Рисунок 1: Процедура пероральной эндоскопической миотомии с использованием ножницыного типа. (А) Изображение плотного EGJ перед POEM. (B) После подслизистой инъекции слизистая оболочка в задней стенке пищевода была разрезана ножом ножничного типа. (C) Подслизистый туннель был создан с использованием ножничного типа. (D) Селективная миотомия внутренней круговой мышцы проводилась с помощью ножницы. (E) Слизистая оболочка была закрыта эндоклипами. (F) Изображение расслабленного EGJ после POEM. ЭГЖ, пищеводогастральное соединение; POEM, пероральная эндоскопическая миотомия. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Таблица 1: Характеристики ножничного типа в сравнении с ножом игольчатого типа.

Параметры	Пациент 1	Пациент 2	Пациент 3
Возраст (год)	62	52	26
Род	Мужской	Мужской	Мужской
Индекс массы тела (кг/м2)	20.5	22.5	17.4
Продолжительность заболевания (месяц)	60	24	120
Чикагская классификация
Сигмовидный тип	Нет	Да	Нет
Предыдущая терапия	Нет	Нет	Пневматическая дилатация
Длина миотомии (см)	9	7	8
Пищеводный	6	5	6
Желудочный	3	2	2
Время процедуры (мин)	60	45	40
Использование гемостатических щипцов	Нет	Нет	Нет
Продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре (сутки)	3	3	3
Периоперационные нежелательные явления	Нет	Нет	Нет

Таблица 2: Подробная информация о характеристиках пациента и процедурах POEM.

Таблица 3: Клинические исходы ПОЭМ с использованием ножницы при 3-месячном наблюдении.

Авторам нечего раскрывать.