Чтобы свести к минимуму технические трудности и повысить безопасность пероральной эндоскопической миотомии (POEM), мы описываем протокол использования ножничного типа для основных этапов POEM, включая разрез слизистой оболочки, подслизистое туннелирование, миотомию и гемостаз.
Для просмотра этого контента требуется подписка на JoVE. Войдите или начните свой бесплатный пробный период.
Методическая статья
Использование ножницы во время процедуры миотомии пероральной эндоскопии для лечения ахалазии
* These authors contributed equally
В этой статье
Краткое содержание
Аннотация
Пероральная эндоскопическая миотомия (POEM) является одним из методов лечения первой линии наряду с пневматической дилатацией и миотомией Хеллера для пациентов с ахалазией. Эндоскописты, особенно тренирующиеся на этапе обучения, обычно сталкиваются с трудностями в рассечении плоскости тканей и селективной миотомии при работе вблизи пищеводогастрального соединения, с повышенным риском непреднамеренной травмы, неожиданного кровотечения и неадекватной миотомии. Чтобы минимизировать технические трудности и повысить безопасность POEM, мы описываем протокол использования ножничного типа для основных этапов POEM, включая разрез слизистой оболочки, туннелирование подслизистой оболочки, миотомию и гемостаз. Стандартные методы, используемые с ножом ножничного типа, включают захват ткани-мишени, а затем рассечение или коагуляцию. Подтверждение линии разреза после захвата повышает точность и надежность рассечения, что особенно полезно для селективной миотомии внутренней круговой мышцы. Между тем, нож ножничного типа обеспечивает повышенную кровоостанавливающую способность и позволяет проводить гемостаз и предварительную коагуляцию без обмена устройства на гемостатические щипцы. Оценка клинических исходов у трех пациентов, которые успешно получали POEM с использованием ножницы, не выявила периоперационных побочных эффектов. При 3-месячном наблюдении все пациенты достигли клинического успеха с послеоперационными баллами Эккардта в диапазоне от 0 до 1. В заключение, использование ножничного типа может свести к минимуму технические трудности и повысить безопасность процедур POEM, которые могут быть пригодны для стажеров на этапе обучения.
Введение
Пероральная эндоскопическая миотомия (POEM) получила всемирное признание в качестве одного из методов лечения первой линии наряду с пневматической дилатацией и миотомией Хеллера для пациентов с ахалазией1. На сегодняшний день большинство процедур POEM были ограничены несколькими крупными специализированными центрами. Предыдущие исследования показали, что даже операторы, имеющие опыт лапароскопии или эндоскопии, имеют крутую кривую обучения, когда они начинают выполнять POEM, и для управления сложными ситуациями и предотвращения неблагоприятных событийтребуется больший объем случаев 2,3. Во время процедур POEM эндоскопические игольчатые ножи чаще всего используются как для подслизистого туннелирования, так и для миотомии в сочетании с гемостатическими щипцами для управления крупными сосудами и активным кровотечением. Однако из-за нарушения релаксации пищеводогастрального соединения (EGJ) у пациентов с ахалазией ограниченное пространство на уровне EGJ увеличивает техническую сложность рассечения плоскости тканей и селективной миотомии с использованием ножа игольчатого типа. Кроме того, операторы, которые все еще находятся на этапе обучения, могут быть менее опытными в обмене гемостатических щипцов на контроль кровотечения, что может привести к плохой видимости и еще большему непреднамеренному повреждению слизистой оболочки.
Различные эндоскопические ножи были использованы в процедурах POEM для улучшения манипуляций и профилей безопасности 4,5. Младший нож ножничного типа (Stag-beetle Knife Jr.) с двумя монополярными лезвиями, которые изолированы снаружи, был первоначально разработан для точных манипуляций при колоректальной эндоскопической подслизистой рассечении (ESD)6. Стандартные методы, используемые с ножом ножничного типа, включают захват ткани-мишени, а затем рассечение или коагуляцию. Теоретически повреждения тканей, вызванного непреднамеренным движением, можно было бы избежать ножом ножничного типа по сравнению с ножом игольчатого типа7. Несколько исследований продемонстрировали целесообразность и безопасность использования ножничного типа для всех процедур ESD, включая разрез слизистой оболочки, рассечение подслизистой части и гемостаз 7,8. Между тем, недавнее рандомизированное контролируемое исследование показало, что нож ножничного типа значительно улучшил показатели самозавершения стажеров для колоректального ESD9. Можно предположить, что эти преимущества ножничного типа могут способствовать более безопасной процедуре POEM, особенно в ранних случаях стажера. Чтобы свести к минимуму технические трудности и повысить безопасность POEM, мы описали протокол использования ножа ножничного типа для основных этапов процедуры POEM, включая разрез слизистой оболочки, подслизистое туннелирование, миотомию и гемостаз. Три пациента с ахалазией, которые получали POEM с использованием ножницы, были представлены для оценки осуществимости и клинических результатов этого протокола.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Протокол
Протокол был составлен в соответствии с Хельсинкской декларацией, и протокол был одобрен Институциональным наблюдательным советом при Первой аффилированной больнице Университета Сунь Ятсена.
1. Подбор пациента
- Диагностировать ахалазию с помощью клинических проявлений и диагностического тестирования (бариевая эзофаграмма, манометрия высокого разрешения (HRM) и верхняя эндоскопия)10: наличие таких симптомов, как дисфагия, регургитация, боль в груди и потеря веса; появление «птичьего клюва» на бариевой эзофаграмме; нарушение расслабления нижнего пищеводного сфинктера и отсутствие перистальтики по результатам ОРМ; и исключение злокачественных новообразований с помощью верхней эндоскопии.
- Используйте следующие критерии включения: диагностика ахалазии; Эккардт набрал11 очков > 3; возраст от 18 до 80 лет; письменное информированное согласие на поэму с использованием ножничного типа.
- Используют следующие критерии исключения: коагулопатия и системные нарушения, исключающие безопасную общую анестезию; беременность; язвенный эзофагит.
2. Предоперационная подготовка
- Вводите только жидкую диету за 1 день до процедуры POEM.
- Вводят внутривенно антибиотики (цефазолин) и ингибиторы протонной помпы (ИПП) за 30 мин до индукции анестезии.
- Выполните верхнюю эндоскопию, чтобы аспирировать любое остаточное содержимое, чтобы снизить риск аспирации непосредственно перед индукции анестезии.
- Вводят общую анестезию (пропофол) с эндотрахеальной интубацией.
- Поместите пациента в положение лежа на спине.
3. Хирургическая техника ножом ножничного типа для процедуры POEM
ПРИМЕЧАНИЕ: См. рисунок 1 для процедуры POEM с использованием ножничного типа.
- Идентифицируйте EGJ по зажатому и плотному внешнему виду. Подтвердите повышенное сопротивление при маневрировании эндоскопом через EGJ. Обратите внимание на расположение EGJ, измеряя расстояние от резцов.
- Выберите точку инъекции от 7 до 9 см проксимально к ЭГЖ в задней стенке (положение 5-6 часов) пищевода. Вводят физиологический раствор с метиленовым синим в подслизистое пространство эндоскопической инъекционной иглой.
ПРИМЕЧАНИЕ: Используйте расширенную проксимальную точку инъекции для пациентов с чикагской ахалазией III типа. - Сделайте продольный разрез слизистой оболочки от 1,5 до 2 см ножом ножничного типа (эндогравюра Q-режим: эффект 3, длительность 2, интервал 4).
- Вращайте лезвия ножничного типа параллельно мышечному слою. Затем захватывают и рассасывают (эндогравный режим Q: эффект 3, длительность 2, интервал 4) ткань подслизистой оболочки, чтобы создать подслизистый туннель в место от 2 до 3 см ниже EGJ. Держите плоскость рассечения близко к мышечному слою. Вводят физиологический раствор с метиленовым синим в подслизистую ткань для расширения рабочего пространства с туннельной прогрессией.
- Подтвердите адекватную длину подслизистого туннеля синим обесцвечиванием слизистой оболочки желудка на ретрофлексном виде.
- Используйте нож нож ножничного типа для интраоперационного уплотнения сосудов и контроля кровотечений (режим принудительной коагуляции: эффект 2, 50 Вт) без изменения гемостатических щипцов.
- Начинают антероградную миотомию примерно на расстоянии 2 см от входа в слизистую оболочку. Избирательно захватывает и рассекает (эндогравюра Q-режим: эффект 3, длительность 2, интервал 4) внутренний круговой мышечный пучок ножом ножничного типа. Вытяните миотомию на 2-3 см на желудочную кардию.
- После завершения миотомии подтвердите плавное прохождение через ЭГЖ путем повторного введения эндоскопа в просвет пищевода.
- Закройте слизистый вход эндоклипами.
4. Послеоперационное лечение
- Принимать пациентов в стационарное отделение по процедуре ПОЭМ для наблюдения.
- Вводят внутривенно антибиотики в течение 24 ч после процедуры POEM. Продолжают внутривенные ИПП до выписки, а затем переходят на пероральные ИПП (разовая доза) в течение 6 недель.
- Начните жидкую диету через 24 ч после процедуры POEM. При выписке проинструктируйте пациентов придерживаться мягкой диеты в течение 2 недель, а затем постепенно возобновляйте обычную диету.
5. Последующая деятельность
- Запланируйте первоначальное наблюдение путем амбулаторных посещений и телефонных интервью через 3 месяца после операции.
- Во время последующего визита получите стандартизированные анкеты от пациентов, включая баллы Эккардта11, баллы GerdQ12, массу тела и информацию об использовании ИПП. Запланируйте объективные тесты, включая HRM, бариевую эзофаграмму и верхнюю эндоскопию.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Результаты
По сравнению с ножом игольчатого типа, ножницарный нож обеспечивает коагуляцию и рассечение после захвата ткани-мишени. Между тем, ножницарного типа оснащен усиленной гемостатической способностью, аналогичной гемостатическим щипам, и изолированным покрытием снаружи двух лезвий (таблица 1). Три пациента с ахалазией получили POEM с помощью ножницы в нашем учреждении. Сигмовидный пищевод присутствовал у одного пациента. Один пациент ранее подвергался пневматической дилатации. Технический успех был достигнут...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Обсуждение
Как развивающееся эндоскопическое хирургическое лечение ахалазии, POEM требует как передовых эндоскопических навыков, так и знаний хирургической анатомии. Недавнее исследование показало, что POEM поставляется со значительной кривой обучения, которая увеличивает риск технического сбоя, неблагоприятных событий и клинической неудачи2. Эндоскописты, особенно стажеры, которые не завершили фазу обучения, обычно сталкиваются с трудностями в точных манипуляциях с эндоскопическим ножом при работе вблизи EG...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Раскрытие информации
Авторам нечего раскрывать.
Благодарности
Это исследование не было поддержано никакими грантами.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Материалы
| Имя | Компания | Каталожный номер | Комментарии |
|---|---|---|---|
| Электрогенератор | ERBE Elektromedizin | VIO 200S | |
| Endoclip Micro-Tech (Нанкин) | ROCC-D-26-195-C | ||
| Эндоскоп | Olympus | GIF-H260 | |
| Игла для инъекций | Olympus | NM-400L-0423 | |
| Нож жука-оленя Jr | Sumitomo Bakelite | MD-47703W | |
| Прозрачный дистальный колпачок | Олимп | D-201-11804 |
Ссылки
- Khashab, M. A., et al. ASGE guideline on the management of achalasia. Gastrointestinal Endoscopy. 91 (2), 213-227 (2020).
- Liu, Z., et al. Comprehensive evaluation of the learning curve for peroral endoscopic myotomy. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 16 (9), 1420-1426 (2018).
- Patel, K. S., et al. The light at the end of the tunnel: a single-operator learning curve analysis for per oral endoscopic myotomy. Gastrointestinal Endoscopy. 81 (5), 1181-1187 (2015).
- Cai, M. Y., et al. Peroral endoscopic myotomy for idiopathic achalasia: randomized comparison of water-jet assisted versus conventional dissection technique. Surgical Endoscopy. 28 (4), 1158-1165 (2014).
- Tanaka, S., et al. Peroral endoscopic myotomy using FlushKnife BT: a single-center series. Endoscopy International Open. 5 (7), 663-669 (2017).
- Oka, S., Tanaka, S., Takata, S., Kanao, H., Chayama, K. Usefulness and safety of SB knife Jr in endoscopic submucosal dissection for colorectal tumors. Digestive Endoscopy. 24, 90-95 (2012).
- Yoshida, N., et al. Efficacy of scissor-type knives for endoscopic mucosal dissection of superficial gastrointestinal neoplasms. Digestive Endoscopy. 32 (1), 4-15 (2020).
- Kuwai, T., et al. Endoscopic submucosal dissection of early colorectal neoplasms with a monopolar scissor-type knife: short- to long-term outcomes. Endoscopy. 49 (9), 913-918 (2017).
- Yamashina, T., et al. Scissor-type knife significantly improves self-completion rate of colorectal endoscopic submucosal dissection: Single-center prospective randomized trial. Digestive Endoscopy. 29 (3), 322-329 (2017).
- Vaezi, M. F., Pandolfino, J. E., Yadlapati, R. H., Greer, K. B., Kavitt, R. T. ACG clinical guidelines: diagnosis and management of achalasia. The American Journal of Gastroenterology. 115 (9), 1393-1411 (2020).
- Eckardt, A. J., Eckardt, V. F. Treatment and surveillance strategies in achalasia: an update. Nature Reviews. Gastroenterology and Hepatology. 8 (6), 311-319 (2011).
- Jones, R., et al. Development of the GerdQ, a tool for the diagnosis and management of gastro-oesophageal reflux disease in primary care. Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 30 (10), 1030-1038 (2009).
- Bittinger, M., Messmann, H. Use of the stag-beetle knife for peroral endoscopic myotomy for achalasia: a novel method for myotomy. Gastrointestinal Endoscopy. 82 (2), 401-402 (2015).
- Hathorn, K. E., Chan, W. W., Aihara, H., Thompson, C. C. Determining the safety and effectiveness of electrocautery enhanced scissors for peroral endoscopic myotomy (with Video). Clinical Endoscopy. 53 (4), 443-451 (2020).
- Mohan, B. P., et al. Anterior versus posterior approach in peroral endoscopic myotomy (POEM): a systematic review and meta-analysis. Endoscopy. 52 (4), 251-258 (2020).
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Перепечатки и разрешения
Теги
