Применение гемостатических аппаратов при лапароскопической гепатэктомии

Гепатоцеллюлярная карцинома является одной из самых распространенных злокачественных опухолей пищеварительной системы. По различным первичным участкам его можно разделить на первичную гепатоцеллюлярную карциному и вторичный рак печени. Клетки могут метастазировать из первичных опухолей из органов вне печени в печень различными способами, что приводит к карциноме в печени. Сообщалось, что более 50% метастатических клеток в печени происходят от колоректального рака, в то время как другие - от опухолей молочной железы, поджелудочной железы, легких и желудка и т. Д.¹. В последние годы доступно множество методов лечения вторичного рака печени, включая систематическую химиотерапию, интервенционную терапию, молекулярную таргетную терапию, хирургию и т. Д.². Тем не менее, радикальная резекция по-прежнему является наиболее эффективным лечением, потому что она может полностью удалить рак³.

С быстрым развитием лапароскопической технологии лапароскопическая анатомическая гепатэктомия постепенно признается хирургами, но до сих пор не проводится широко, особенно в первичных медицинских учреждениях. Одной из причин является потребность в полноценных гемостатических устройствах. Они необходимы для снижения рисков кровотечения и утечки желчи в процессе эксплуатации. Здесь мы представляем набор простого и легкого гемостатического оборудования, включая однопросветный катетер, гармонический скальпель и монопольную электрокоагуляцию, для выполнения лапароскопической гепатэктомии. Для этого сначала porta hepatis периодически закупоривается с помощью катетера с одним просветом. Затем ткань паренхимы печени резецируется с помощью гармонического скальпеля. Кровоточащие пятна коагулируются монопольной электрокоагуляцией точка-точка. Это простое и легкое гемостатическое оборудование использует односветный катетер для выполнения маневра прингла и использует гемостаз гармонического скальпеля и монопольную электрокоагуляцию. Оборудование можно легко найти в больницах, тем самым обеспечивая дополнительную легкость для выполнения лапароскопии или обучения. Таким образом, эти простые и легкие гемостатические аппараты подходят для проведения процедур в первичных медицинских учреждениях.

В этом исследовании пациентом был 67-летний мужчина с диагнозом умеренно дифференцированная аденокарцинома сигмовидной кишки, метастазирующая в печень. Радикальная резекция рака сигмовидной кишки была выполнена в январе 2021 года. Патологические результаты представляли собой умеренно дифференцированную аденокарциному со стадией TNM pT4aN2aM1. Химиотерапия FOLFOX была назначена четыре раза после операции. После этого состояние организма пациента было признано пригодным для выполнения лапароскопической анатомической гепатэктомии для полного удаления поражения метастазами в печень. Степень функции печени Чайлда-Пью была степенью А. Для теста функции резерва печени R15 в тесте клиренса ICG составил 1,6% (<10%). КТ показала опухоль размером 57 мм х 68 мм х 76 мм через дорсальную часть S5 и вентральную часть S6 печени; трехмерная модель реконструкции показана на рисунке 1.

Операция является рутинной и получила одобрение этики. Одобрение для быстрого рассмотрения Комитетом по этике клинических исследований и применения Второй аффилированной больницы Медицинского университета Гуанчжоу: Проект обзора этики научных исследований «Применение простых и легких гемостатических устройств в лапароскопической гепатэктомии» (номер приема: 2022-hg-ks-02) был одобрен комитетом по этике клинических исследований и применения Второй аффилированной больницы Медицинского университета Гуанчжоу. Его содержание и методы исследования соответствуют нормам и требованиям медицинской этики.

1. Предоперационная подготовка, оперативное положение и анестезия

1. Попросите пациента придерживаться жидкой диеты за 1 день до хирургической операции, а затем воздерживаться от употребления пищи и питьевой воды по крайней мере за 8 часов до операции.
2. Поместите пациента в положение лежа на спине и на 30° в обратном положении Тренделенбурга, мягко наклоненное влево. Главный хирург оперирует с правой стороны пациента.
3. Выполняют эндотрахеальную интубацию и дают общую анестезию. Судите об анестезирующем эффекте в соответствии с постанестезионными и интраоперационными состояниями пациента, такими как полный блок анестезии, отсутствие дополнительных препаратов во время операции и стабильные жизненные показатели.

2. Хирургическая техника

1. Применяют прямую пункцию для установления пневмоперитонеума при лапароскопии. Поместите пять троакаров в следующие позиции: смотровое отверстие в подпупочковой области 12 мм троакар, правая передняя подмышечная линия 5 мм троакар, правая среднекристальная линия под реберным краем 10 мм троакар, вентральная средняя линия 10 мм и 5 мм троакар (см. Рисунок 2).
2. Соберите следующие гемостатические устройства: гармонический скальпель, монопольную электрокоагуляцию и однопросветный катетер, которые будут инновационно использоваться в резекции ткани паренхимы печени (см. Рисунок 3).
3. Выполните маневр Pringle. Для этого выполните следующие действия.
   1. Закупорите первую porta hepatis с перерывами с помощью катетера с одним просветом. Зажмите просветный катетер гемостатическим зажимом на 15 мин, затем отпустите на 5 мин.
   2. Когда требуется отпустить, используйте гармонический скальпель, чтобы отрезать зажим и вынуть зажим, чтобы восстановить кровоснабжение первого порта гепатита (см. Рисунок 4).
4. Отделите печеночные ножки, снабжающие опухоль. Резекция и деление их по одному с помощью гармонического скальпеля (см. рисунок 5).
5. Наблюдают линию ишемии на поверхности печени, которая становится видимой после резекции печеночных ножек. Используйте крючок, чтобы отметить это (см. рисунок 6).
6. Резекция ткани паренхимы печени с помощью гармонического скальпеля с зажатием и дроблением печени понемногу. Понаблюдайте за внутренней печеночной артерией, веной и желчным протоком, которые теперь видны. Резекция и разделение этих трубопроводных конструкций (см. рисунок 7).
7. Как только кровотечение появляется, свертывайте кровоточащие пятна на поверхности рассечения печени немедленно, используя точечную монопольную электрокоагуляцию (см. Рисунок 8).
8. Используйте правую заднюю печеночную ножку в качестве указателя для внутрипеченочной резекции ткани паренхимы. Зарезервируйте основную заднюю печеночную ножку (PP) и рассекните ветвь ножек (PPa), снабжающую опухоль (см. Рисунок 9).
9. Чтобы завершить операцию, промойте поверхность печени, чтобы можно было увидеть, есть ли еще кровоточащие пятна. Остановить кровотечение на поверхности рассечения печени и удалить образец опухоли из брюшной полости (см. Рисунок 10).
   ПРИМЕЧАНИЕ: Результатом парафиновой патологии опухоли стала метастатическая аденокарцинома, которая показана на рисунке 11.

3. Послеоперационное сестринское дело

1. Выполните мониторинг ЭКГ после операции. Рассчитайте общий приток и отток за 24 ч и наблюдайте за объемом мочи.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Общий объем регидратации пациента (антибиотик, аминокислота, витамин, электролит и т.д.) составил 1 750 мл через 10,5 ч после операции (после операции до 7:00 утра следующего дня). Общая жидкостная экскреция пациента через 10,5 ч после операции составила 1 900 мл, включая 1 700 мл мочи и 200 мл дренажа.
2. В первый день после операции дайте пациенту жидкую диету и проинструктируйте пациента перевернуться и заниматься спортом в постели, например, переворачиваться, похлопывать по спине, двигать ногами и другие упражнения, которыми в основном руководят медсестры.
3. На 2 день после операции помогите пациенту встать с постели и выполнять повседневные действия.
4. На 3 день после операции направляйте пациента на прогулку по коридору и постепенно увеличивайте объем активности в сочетании с восстановлением состояния больного. Осуществлять психологическое вмешательство в соответствии с ситуацией пациента для улучшения плохого настроения пациента.
5. Наконец, в соответствии с дренажным потоком пациента, удалите дренажную трубку. При этом дренажную трубку удаляли на^7-й день после операции, когда дренажный поток составлял 50 мл.

Операция была завершена в течение 2,5 ч, а объем интраоперационного кровотечения составил 100 мл без переливания крови. Кратковременных осложнений не было, и пациент был выписан из больницы на8-й день после операции. Уровень канцероэмбрионального антигена (CEA) после операции снизился до 110,64 мкг/л с предоперационного уровня 1058,69 мкг/л (рисунок 12). Через два месяца после операции пациент вернулся в больницу для продолжения химиотерапевтического лечения (схема химиотерапии была mFOLFOX6). Режим химиотерапии проводили по результату опухолевой патологии, который показан на рисунке 11. КТ-исследование, выполненное при возвращении пациента в больницу для повторного обследования, сравнивалось с КТ-исследованием, выполненным до операции. Признаков повторного роста опухоли не наблюдалось. Для получения дополнительной информации см. Рисунок 13.

Рисунок 1: 3D-цифровая визуализация опухоли печени. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Рисунок 2: Положение троакара показано на поверхности тела. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Рисунок 3: Гемостатические устройства: катетер с одним люменом, гармонический скальпель и монопольная электрокоагуляция. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Рисунок 4: Маневр Pringle, выполненный однопросветным катетером. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Рисунок 5: Перевязка первой печеночной ножки S5. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Рисунок 6: Область резекции, отмеченная линией ишемии. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Рисунок 7: Резекция ткани паренхимы гармоническим скальпелем. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Рисунок 8: Монопольная электрокоагуляция для остановки кровотечения. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Рисунок 9: Удачное появление правой задней печеночной ножки. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Рисунок 10: Поверхность рассечения печени на последнем этапе операции. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Рисунок 11: Результаты опухолевой патологии. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Рисунок 12: Уровни предоперационного и послеоперационного канцероэмбрионального антигена (CEA). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Рисунок 13: КТ-исследование, выполненное при возвращении пациента в больницу для повторного обследования, по сравнению с КТ-исследованием, выполненным до операции. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Авторы не имеют конфликта интересов или финансовых связей для раскрытия.