Процедуры изоляции без касания могут предотвратить распространение раковых клеток из первичной опухоли. Однако в настоящее время эти методы не получили широкого распространения в лапароскопической панкреатодуоденэктомии (LPD). Здесь мы представляем бесконтактную изоляцию in situ LPD с частичной резекцией и реконструкцией верхней брыжеечной вены (SMV) при раке поджелудочной железы после неоадъювантной терапии.
Для просмотра этого контента требуется подписка на JoVE. Войдите или начните свой бесплатный пробный период.
Методическая статья
Лапароскопическая панкреатодуоденэктомия при раке поджелудочной железы с использованием метода бесконтактной изоляции in situ
В этой статье
Краткое содержание
Аннотация
Лапароскопическая панкреатодуоденэктомия (ЛПД) на сегодняшний день является стандартной радикальной операцией при злокачественных опухолях головки поджелудочной железы. Из-за сложных методов лапароскопической резекции и реконструкции трудно выполнить LPD пациентам с местнораспространенным раком головки поджелудочной железы после неоадъювантной терапии. Наша команда инициирует LPD, используя метод изоляции без касания на месте . Инновации и оптимизация этого модифицированного метода бесконтактной изоляции делают упор на изучение дистального отдела верхней брыжеечной вены (SMV) и левой стороны верхней брыжеечной артерии (SMA) перед оценкой резектабельности с помощью субколоночного брыжеечного доступа, что является идеальным подходом к исследованию. После этого мы используем срединно-передний и лево-задний подходы СМА, чтобы перекрыть кровоток головки поджелудочной железы, чтобы сделать опухоль изолированной неповрежденной, затем перемещаем и рассекаем опухоль. Это процесс, соответствующий хирургическому принципу отсутствия опухоли. Эта статья призвана продемонстрировать осуществимость и безопасность выполнения LPD с использованием метода бесконтактной изоляции in-situ , который может повысить частоту резекции R0. Это идеальный онкологический операционный процесс.
Введение
Панкреатодуоденэктомия (ПД) является стандартной хирургической процедурой при раке в панкреатодуоденальной области. Маневр Кохера широко используется для эффективного воздействия на головку двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы при обычной БП. Мобилизация и сдавливание панкреатодуоденальной области во время операции может вызвать метастазирование опухолевых клеток перед перевязкой окружающих сосудов1. Недавнее исследование показало, что опухолевые клетки имеют потенциальную возможность быть выдавленными в воротную вену (PV) из-за обработки и сдавливания области опухоли хирургами, что может еще больше увеличить риск метастазирования в печень после операции2.
С развитием биомедицинских технологий ученый смог обнаружить распространение солидных опухолевых клеток, в том числе раковых клеток поджелудочной железы, в сосуды в виде циркулирующих опухолевых клеток (ЦОК)3,4.
Процедуры бесконтактной изоляции, которые использовались при раке толстой кишки, могут предотвратить распространение раковых клеток, таких как циркулирующие опухолевые клетки, из первичной опухоли5. В нескольких исследованиях сообщалось об использовании метода бесконтактной изоляции при раке головки поджелудочной железы во время лапаротомической панкреатодуоденэктомии 6,7. Концепция этой процедуры заключается в том, что хирург не трогает область головки двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы (включая опухоль) перед перевязкой и рассечением сосудов (артерий и вен) вокруг головки поджелудочной железы.
Методы бесконтактной изоляции были зарегистрированы в LPD для новообразования панкреатодуоденальной области8. Здесь мы представляем модифицированную изоляцию in-situ без касания LPD с частичной резекцией и реконструкцией SMV при раке поджелудочной железы после неоадъювантной терапии, которая сначала рассекает все приточные артерии, пересекает вовлеченную вену с достаточным запасом, резецирует опухоль in situ и удаляет образец en-bloc.
Цель и преимущества этого метода заключаются в том, чтобы гарантировать, что все этапы следуют онкологическим принципам No-Touch, чтобы снизить риск метастазирования опухолевых клеток. Обоснование разработки и использования этого метода заключается в том, что опухоль должна быть мобилизована на заключительной стадии, включая резекцию опухоли in situ и удаление образца в блоке после того, как опухолевые артерии и вены оттока будут закрыты. Однако, поскольку эта процедура требует сложных методов резекции и реконструкции, когда хирурги решают, использовать ли этот метод, им необходимо оценить свои собственные ситуации, такие как кривая обучения, тип опухоли, состояние сосудов и другие факторы.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Протокол
Это исследование было одобрено Комитетом по этике Второй дочерней больницы Университета китайской медицины Гуанчжоу.
1. Отбор пациентов
- Посоветуйте пациентам с подозрением на аденокарциному протоков поджелудочной железы (PDAC) в головке поджелудочной железы сначала пройти компьютерную томографию (КТ) с контрастным усилением. Затем отбирают следующих пациентов: пограничные операбельные случаи после неоадъювантной терапии, опухоль значительно регрессирует и имеет возможность радикальной резекции; между тем, реконструкция SMV потенциально необходима.
- Исключить следующих пациентов: (1) метастатический PDAC; (2) пациенты с плохим общим состоянием, которые не переносят серьезную операцию; (3) сосудистое поражение СМА, общей печеночной артерии (CHA) или чревной артерии (CA).
2. Хирургическая техника
- Оперативная настройка
- Поместите пациента, находящегося под наркозом, в полностью лежачем положении, расставив ноги.
- Во время стерильной экспозиции убедитесь, что надлобковая область достаточно обнажена для последующего удаления образца с помощью разреза Пфанненштиля. Убедитесь, что хирург-оператор стоит с правой стороны, первый помощник - с левой стороны, а второй помощник, держащий лапароскоп, расположен между ног пациента. Для выполнения процедуры используйте 5-портовую технику (рис. 1).
- После создания пневмоперитонеума введите жесткий лапароскоп через субпупочный троакар диаметром 12 мм и поместите остальные четыре троакара вдоль полукруга.
- Этап геологоразведочных работ
- Тщательно исследуйте внутрибрюшинные органы и перитонеальные поверхности на предмет неожиданных внепанкреатических метастазов.
- Резецируют большой сальник и вскрывают меньший мешок, разделив гастроколическую связку.
- Язычковая гастроколическая магистральная вена Генле. Исследуйте промежуток между шейкой поджелудочной железы и SMV на нижнем крае поджелудочной железы.
ПРИМЕЧАНИЕ: Туннель между шейкой поджелудочной железы и SMV не может быть легко создан, если задействована передняя стенка SMV.
- Фаза вскрытия:
- Подколонный брыжеечный доступ: Для этого подхода выполните шаги 2.3.2-2.3.5.
- После того, как поперечная ободочная кишка и ее брыжейка будут подняты, поместите всю тонкую кишку на левую сторону, чтобы облегчить обнажение панкреатодуоденальной области.
- Обнажают вторую и третью части двенадцатиперстной кишки после участка брыжейки.
- Чтобы подтвердить резектабельность и мобилизовать заднюю часть головки поджелудочной железы, обнажают нижнюю полую вену (IVC), левую почечную вену (LRV), чревный ствол, аорту и SMA (рис. 2).
- Затем выполните рассечение вдоль SMV, чтобы очистить все ткани с правой стороны. Чтобы полностью обнажить SMV, перевязывают корень средней артерии толстой кишки после подтверждения отсутствия ишемии в поперечной ободочной кишке.
- Левая задняя часть СМА: Для этого подхода выполните шаги 2.3.7-2.3.18.
- Поместите всю тонкую кишку с левой стороны, чтобы облегчить воздействие и рассечение дистального отдела двенадцатиперстной кишки проксимальнее связки Трейца.
- Разделите проксимальный отдел тощей кишки степлером.
- Выявляют СМА, прослеживая вдоль тощей артерии.
- Установите катетер Fr8 для подвешивания для опоясывания дорсальной стороны SMA и SMV.
- Потяните катетер к верхней правой стороне, чтобы обеспечить рассечение СМА в его периадвентициальной плоскости на переднем левом крае и отделение его от мезопанкреальной железы.
- Перевязать первую тощую артерию (FJA), вовлеченную опухолью и жертвой.
- Определите первую тощую вену (FJV) и нижнюю панкреатодуоденальные вены (IPDV), которые являются ветвями дорсальной стороны SMV.
- Объединяйте и препарируйте IPDV.
- По окружности рассекают СМА, чтобы выявить нижнюю панкреатодуоденальную артерию (IPDA), которая либо образует общий ствол с FJA, либо возникает непосредственно из SMA (рис. 3).
- Пожертвуйте IPDA.
- При левом заднем доступе рассеките СМА, которая идентифицирована в своем начале над LRV, свободной от мезопанкреальной железы.
- В тех случаях, когда опухоль проникает в мезоколон, повесьте SMV и SMA через резинку с последующим удалением керна из мезоколона.
- Супраколический срединно-передний подход СМА: Для этого подхода выполните шаги 2.3.20-2.3.34.
- Начните СМА с верхней части толстой кишки.
- Исследуйте промежуток между шейкой поджелудочной железы и SMV на нижнем крае поджелудочной железы.
- С помощью степлера разделите желудок на 3-5 см от привратника.
- Удалите желчный пузырь.
- Разделите общий желчный проток (КБД) как обычный БП. Возьмите замерзшее патологическое исследование культи желчного протока. Примените лапароскопические бульдожьи зажимы, чтобы временно закрыть CBD.
- Рассекают гепатодуоденальную связку. Выполните лимфаденэктомию вдоль CHA, правильной печеночной артерии (PHA) и PV.
- Перевязывают и рассекают правую желудочную артерию.
- Определите гастродуоденальную артерию (GDA) в точке, где PHA ответвляется от CHA.
- Дважды перевязывайте или сшивайте GDA, чтобы свести к минимуму вероятность последующей эрозии и кровотечения.
- Пересеките шейку поджелудочной железы ультразвуковым ножом. Возьмите замороженное патологическое исследование культи поджелудочной железы.
- Подвешивают селезеночную вену (ПВ) с помощью резинки.
- Установите ромбовидное окно, втягивая поперечный мезоколон каудально, PV краниально, SMV вправо и SMA влево.
- Во время супраколического срединно-переднего доступа СМА рассеките правый и дорсальный аспекты СМА в этом ромбовидном окне.
- Резекция жировой и волокнистой тканей вокруг СМА и КА от каудальной стороны до головной стороны.
- Перевязывают и разрезают крючковидную отростковую артерию (UPA) под PV, оставляя образец прикрепленным к PV / SMV.
- В сочетании со срединно-передним и лево-задним подходами к СМА легко выявить происхождение IPDA или общий ствол IPDA и FJA.
ПРИМЕЧАНИЕ: Во время этой процедуры GDA, UPA и IPDA были полностью лигированы. Кроме того, все притоки опухолевых артерий полностью закупориваются до этого момента, чтобы уменьшить кровотечение. - Используйте лапароскопические бульдожьи зажимы, чтобы временно пережать PV, селезеночную вену и SMV. Пересеките вовлеченную вену с достаточным запасом.
- После этого отрежьте лимфатические сосуды и рассеките двенадцатиперстную кишку от забрюшинного пространства.
- Наконец, резецируйте опухоль in situ и удаляйте ее блоком, следуя онкологическим принципам No-Touch 2,6,7.
- Этап реконструкции
- Измерьте длину венозного дефекта мягкой линейкой. Если дефект превышает 3 см, рассмотрите возможность использования искусственного интерпозиционного трансплантата.
- Выполните реконструкцию SMV от каудального до головного мозга с помощью непрерывного шва с использованием проленовых швов 5-0 (рис. 4).
- Реконструировать пищеварительный тракт по методу Чайлда9.
- Впритык к боку выполняют однослойную гепатикоеюностомию с наложением швов 4-0.
- Проводят анастомоз поджелудочной железы путем панкреатоэюностомии от протока к слизистой оболочке конец к боку во внутреннем стенте9.
- После бокового гастроеюнального анастомоза установите три дренажа рядом с анастомозом.
- Поместите образец в мешок и извлеките его через разрез Пфанненштиля.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Результаты
У 55-летнего мужчины с болью в верхней части живота и маразмом была диагностирована опухоль размером 4,2 см х 3,1 см в крючковидном отростке поджелудочной железы, а SMV был вовлечен более чем на 180° (рис. 5). Пациент ранее был здоров и имел относительно нормальный индекс массы тела (19,47 кг/м2 ). На предоперационной компьютерной томографии с контрастным усилением отдаленных метастазов обнаружено не было. Эндоскопическая тонкоигольная аспирация под ультразвуковым контролем (EUS-F...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Обсуждение
PDAC является одним из самых смертоносных злокачественных заболеваний. Несмотря на то, что общая 5-летняя выживаемость все еще неудовлетворительна, хирургическое вмешательство остается единственным лечебным терапевтическим методомдо сих пор. По данным Национальной комплексной онкологической сети (NCCN) и Международной исследовательской группы рака поджелудочной железы (ISGPS), пациенты с диагнозом PDAC должны быть определены как пограничные резектабельные случаи, в то время как портально-верхняя б...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Раскрытие информации
Авторам раскрывать нечего.
Благодарности
У авторов нет благодарностей.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Материалы
| Имя | Компания | Каталожный номер | Комментарии |
|---|---|---|---|
| 3D лапароскоп | STORZ | TC200,TC302 | |
| Рассасывающийся гемостат | ETHICON, LLC | 2 в х 4 в | |
| искусственном интерпозиционном трансплантате | W.L.Gore & Ассошиэйтс, Инк. | ||
| Дренажная трубка | Aiyuan | 424280 | |
| Echelon Flex Powered Plus Артикуляционный эндоскопический линейный резак и эндопатический эшелон Эндоскопический линейный резак Перезагрузка с технологией захвата | Ethicon Endo-surgery | ECR60G/GST60G | |
| Энергетическая платформа | COVIDIEN ForceTriad Energy Platform | T2131469EX | |
| HARMONIC ACE Ultrasonic Surgical Аппараты | Ethicon Endo-Surgery | HAR36 | |
| Лапароскопические щипцы | Gimmi | ||
| Лапароскопические прямоугольные щипцы | KARL STORZ | ||
| Лапароскопические ножницы | AESCULAP | ||
| Латексный Т-образный катетер | ZHANJIANG STAR ENTERPRISE CO., LTD. | 24Fr | |
| Лигирующие зажимы | Teleflex Medical | 5,44,22,05,44,23,05,44,000 | |
| PDSII | Ethicon, LLC | W9109 | |
| PROLENE | Ethicon, LLC | W8556 | |
| Trocar | Surgaid | NPCS-100-1-12 | |
| Ультразвуковой хирургический & Электрохирургический генератор | Ethicon Endo-Surgery | GEN11CN |
Ссылки
- Hirota, M., et al. Pancreatectomy using the no-touch isolation technique followed by extensive intraoperative peritoneal lavage to prevent cancer cell dissemination: a pilot study. Journal of the Pancreas. 6 (2), 143-151 (2005).
- Gall, T. M., et al. Reduced dissemination of circulating tumor cells with no-touch isolation surgical technique in patients with pancreatic cancer. JAMA Surgery. 149 (5), 482-485 (2014).
- Soeth, E., et al. Detection of tumor cell dissemination in pancreatic ductal carcinoma patients by CK 20 RT-PCR indicates poor survival. Journal of Cancer Research and Clinical Oncology. 131 (10), 669-676 (2005).
- Yap, T. A., Lorente, D., Omlin, A., Olmos, D., de Bono, J. S. Circulating tumor cells: a multifunctional biomarker. Clinical Cancer Research. 20 (10), 2553-2568 (2014).
- Fujita, J., et al. Laparoscopic right hemicolectomy with radical lymph node dissection using the no-touch isolation technique for advanced colon cancer. Surgery Today. 31 (1), 93-96 (2001).
- Hirota, M., et al. Pancreatoduodenectomy using a no-touch isolation technique. The American Journal of Surgery. 199 (5), 65-68 (2010).
- Kuroki, T., Eguchi, S. No-touch isolation techniques for pancreatic cancer. Surgery Today. 47 (1), 8-13 (2017).
- Tan, Z. J., et al. Clinical experience of laparoscopic pancreatoduodenectomy via orthotopic resection. Zhonghua Wai Ke Za Zhi [Chinese Journal of Surgery. 58 (10), 782-786 (2020).
- Osada, S., et al. Reconstruction method after pancreaticoduodenectomy. Idea to prevent serious complications. Journal of the pancreas. 13 (1), 1-6 (2012).
- Mizrahi, J. D., Surana, R., Valle, J. W., Shroff, R. T. Pancreatic cancer. Lancet. 395 (10242), 2008-2020 (2020).
- Tempero, M. A., et al. Pancreatic adenocarcinoma, version 2.2021, NCCN clinical practice guidelines in oncology. Journal of the National Comprehensive Cancer Network JNCCN. 19 (4), 439-457 (2021).
- Bockhorn, M., et al. Borderline resectable pancreatic cancer: a consensus statement by the International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS). Surgery. 155 (6), 977-988 (2014).
- Tee, M. C., et al. Laparoscopic pancreatoduodenectomy does not completely mitigate increased perioperative risks in elderly patients. HPB (Oxford). The Official Journal of the International Hepato Pancreato Biliary Association. 17 (10), 909-918 (2015).
- Palanivelu, C., et al. Randomized clinical trial of laparoscopic versus open pancreatoduodenectomy for periampullary tumours. The British Journal of Surgery. 104 (11), 1443-1450 (2017).
- Wang, M., et al. Laparoscopic versus open pancreatoduodenectomy for pancreatic or periampullary tumours: A multicentre, open-label, randomised controlled trial. The Lancet. Gastroenterology & Hepatology. 6 (6), 438-447 (2021).
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Перепечатки и разрешения
