Модифицированная лапароскопическая анатомическая гепатэктомия: техника двух хирургов в сочетании с простым экстракорпоральным маневром Прингла

Краткое содержание

Здесь мы представляем протокол выполнения модифицированной лапароскопической анатомической гепатэктомии с использованием улучшенных методов и инструментов.

Аннотация

Лапароскопическая анатомическая гепатэктомия (ЛАГ) в последние годы становится все более распространенной во всем мире. Тем не менее, ЛАГ остается сложной процедурой из-за анатомических характеристик печени, при этом интраоперационное кровоизлияние является основной проблемой. Интраоперационная кровопотеря является основной причиной перехода к открытой хирургии; поэтому эффективное лечение кровотечения и гемостаза имеет решающее значение для успешного ЛАГ.

Метод двух хирургов предлагается в качестве альтернативы традиционному подходу с одним хирургом с потенциальными преимуществами в уменьшении интраоперационного кровотечения во время лапароскопической гепатэктомии. Тем не менее, по-прежнему отсутствуют доказательства, чтобы определить, какой способ техники двух хирургов дает превосходные результаты для пациентов. Кроме того, насколько нам известно, метод LAH, который включает использование кавитронного ультразвукового хирургического аспиратора (CUSA) первичным хирургом и ультразвукового диссектора вторым хирургом, ранее редко встречался.

Здесь мы представляем модифицированную технику LAH с двумя хирургами, в которой один хирург использует CUSA, а другой использует ультразвуковой диссектор. Эта техника сочетается с простым экстракорпоральным маневром Прингла и подходом с низким центральным венозным давлением (CVP). В этой модифицированной технике первичные и вторичные хирурги одновременно используют лапароскопическую CUSA и ультразвуковую диссектор для достижения точной и быстрой гепатэктомии. Простой экстракорпоральный маневр Прингла в сочетании с поддержанием низкого уровня CVP используется для регулирования притока и оттока печени, чтобы свести к минимуму интраоперационное кровотечение. Такой подход облегчает получение сухого и чистого операционного поля, что позволяет точно перевязывать и рассекать кровеносные сосуды и желчные протоки. Модифицированная процедура ЛАГ проще и безопаснее благодаря эффективному контролю кровотечения, а также плавному переходу между ролями первичных и вторичных хирургов. Он имеет большие перспективы для будущих клинических применений.

Введение

Безопасность гепатэктомии значительно улучшилась за^{последние десятилетия1}, а благодаря быстрому прогрессу в области диагностической визуализации, энергетических устройств и хирургических методов лапароскопическая гепатэктомия стала широко выполняемой процедурой, которая дает благоприятные клинические результаты ^2,3. Исследования показали, что анатомическая гепатэктомия дает лучшие результаты по сравнению с неанатомической резекцией у пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой ^4,5. Следовательно, лапароскопическая анатомическая гепатэктомия (ЛАГ) приобрела популярность во всем мире⁶. Тем не менее, интраоперационное кровоизлияние остается основной проблемой во время процедур резекции печени - при лапароскопических и открытых операциях, включающих как анатомическую, так и неанатомическую резекцию⁷. Кроме того, интраоперационное кровоизлияние является основной причиной перехода от лапароскопической операции к открытой операции при пересечении^{паренхимы 8,9}. Для эффективного контроля и минимизации интраоперационного кровотечения широко рекомендуется поддерживать центральное венозное давление (ЦВД) ниже 5 см H₂O у пациентов, перенесших гепатэктомию^10,11. Кроме того, использовались различные инструменты, такие как кавитронный ультразвуковой хирургический аспиратор (CUSA) и ультразвуковой диссектор 12,13, а также были задокументированы многочисленные методы резекции печени, включая маневр^{подвешивания печени 14}, маневр Прингла 15,16 и «технику двух хирургов»^17,18.

Маневр Прингла, впервые описанный в 1908^г.19, представляет собой наиболее простую технику окклюзии притока печени и в настоящее время легко достижим во время лапароскопической гепатэктомии с высокой эффективностью^20,21.

Метод двух хирургов, предложенный в качестве альтернативы традиционному подходу с одним хирургом, первоначально использовался при открытых резекциях печени¹⁷. Этот метод размывает разделение труда между первичными и вторичными хирургами, при этом оба участвуют одновременно во время пересечения паренхимы, а также гемостаза с использованием разных энергетических инструментов. Исследования показали, что эта методика позволяет сократить время операции и интраоперационные^{осложнения18,22}. Такахиса и др. предоставили нам некоторые рекомендации по выполнению лапароскопической техники²³ с участием двух хирургов, но разные центры могут выбирать разные устройства для пересечения паренхиматозной ткани печени, и остается недостаток доказательств, демонстрирующих, какой способ техники с двумя хирургами дает превосходные результаты для пациентов.

CUSA, широко используемое устройство для резекции печени, использует ультразвуковую энергию для фрагментации и аспирации паренхиматозной ткани, тем самым обеспечивая точную транссекцию с минимальным повреждением кровеносных сосудов и желчных протоков¹³. Другим часто используемым инструментом является ультразвуковой диссектор, который использует вибрации двух лопастей для разрушения водородных связей и эффективного разрезания паренхимы печени при коагуляции мелких сосудов диаметром^{13 мм ≤}3 мм.

В июле 2020 года в нашем центре впервые была внедрена методика двух хирургов. Один хирург использовал CUSA, в то время как другой использовал ультразвуковой диссектор. Это сочеталось с простым экстракорпоральным маневром Прингла и техникой низкого CVP для лечения 54-летней пациентки, у которой наблюдалась масса печени и повышенный уровень альфа-фетопротеина (АФП) в сыворотке крови 104 нг / мл в течение 1 недели. Магнитно-резонансная томография (МРТ) (рис. 1А, В) показала опухоль размером около 2 см, расположенную в сегментах S5 и S8, которая считалась первичной гепатоцеллюлярной карциномой. В данной статье представлен протокол опыта нашего центра по методике CUSA-ультразвуковой диссектор-экстракорпоральный маневр Прингла.

Протокол

Этот протокол и видеодемонстрация операции получили информированное согласие пациента перед операцией, а также получили одобрение Пятой аффилированной больницы Университета Сунь Ятсена.

1. Предоперационная подготовка

1. Для оценки общего состояния пациентов необходимо провести лабораторные анализы, включая рутинное исследование крови, печеночные и почочные функциональные пробы, опухолевые маркеры пищеварительной системы (альфа-фетопротеин, АФП; карциноэмбриональный антиген, РЭА), протромбиновое время, международное нормализованное отношение (МНО) и частоту удержания индоцианина зеленого через 15 минут (ICG-R15).
2. Выполняйте визуализирующие исследования, включая простую торакальную компьютерную томографию (КТ), простую и контрастную компьютерную томографию верхней части брюшной полости и магнитно-резонансную томографию печени (МРТ), чтобы оценить местоположение, размер опухоли и наличие отдаленных метастазов.
3. Рассчитайте объем печени с помощью волюметрического расчета КТ. Если пациенты рассматриваются для выполнения крупных резекций печени (более двух сегментов печени), убедитесь, что соотношение будущего остатка печени (FLR) / общего объема печени (TLV) составляет ≥40%.
4. Выполняйте вспомогательные тесты, включая электрокардиографию (ЭКГ), УЗИ сердца и тесты функции легких, для оценки состояния сердца и легких пациента.
5. Убедитесь, что пациенты полностью понимают свое состояние здоровья и достаточно спокойны, чтобы добиться хорошей физической и психологической подготовки к операции.

2. Критерии включения и исключения пациента

1. Критерии включения
   1. Включают пациентов с как первичными, так и вторичными злокачественными новообразованиями печени, а также доброкачественными заболеваниями печени и нуждаются в сегментэктомии.
   2. Проводите операции как мужчинам, так и женщинам в возрасте от 15 до 85 лет.
   3. Убедитесь, что пациент находится в хорошем общем состоянии и может переносить как анестезию, так и лапароскопическую гепатэктомию.
   4. Убедитесь, что предоперационная классификация функции печени в соответствии с Чайлд-Пью составляет A или B, ICG-R15 составляет <10%, а соотношение FLR/TLV составляет ≥40%.
2. Критерии исключения
   1. Не включать пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой с инвазией воротных и печеночных вен.
   2. Не проводите хирургическое вмешательство пациентам с неконтролируемой системной инфекцией.
   3. Не выполняйте эту операцию, если тяжелая портальная гипертензия была диагностирована с помощью предоперационной компьютерной томографии или эндоскопии.
   4. Убедитесь, что в недавнем анамнезе не было кровотечения из варикозно расширенных вен желудка или пищевода, а также рефрактерного асцита.
   5. Убедитесь в отсутствии диффузных внутрипеченочных метастазов или отдаленных метастазов.
   6. Не выполняйте эту операцию в тех случаях, когда лапароскопическая операция невозможна из-за наличия в анамнезе тяжелых спаек в брюшной полости в результате нескольких предшествующих операций на брюшной полости.

3. Хирургия

ПРИМЕЧАНИЕ: Поскольку предоперационная МРТ показала, что большая часть опухоли была расположена в S5, а небольшая часть расположена в вентральном сегменте S8 и без каких-либо прилегающих крупных кровеносных сосудов или желчных протоков, было запланировано удаление S5 и частичное удаление S8, чтобы обеспечить широкий край резекции для полного удаления опухоли. Поэтому планировалось перевязка как ножки S5, так и вентральных ветвей ножек S8, а также их ветвей, впадающих в среднюю печеночную вену. Затем резекцию выполняли путем рассечения вентральной ветви сегмента S8 и следования вдоль печеночной ножки S5.

1. Подготовительный этап
   1. Под общим наркозом поместите пациента в положение лежа на спине, расставив ноги, приподняв голову и опустив ступни, образуя угол тела 30°.
   2. Уменьшите инфузию жидкости до 1 мл / кг / ч (анестезиологом), чтобы поддерживать CVP ниже 5 см H₂O во время операции.
   3. Продезинфицируйте кожу живота йодом и задрапируйте пациента, чтобы подготовить стерильное поле.
   4. Убедитесь, что основной хирург стоит справа, вторичный хирург - слева, а ассистент - между ног пациента.
2. Размещение троакара
   1. Устанавливается углекислый газ пневмоперитонеума 12-14 мм рт.ст. Вставьте троакары в соответствии с расположением опухоли.
   2. Для этой 54-летней пациентки установите смотровое окно, вставив троакар диаметром 10 мм на 1 см ниже пупка.
   3. Расположите два троакара диаметром 12 мм двусторонне на латеральной границе прямой мышцы живота, на 2 см выше пупка.
   4. Расположите два троакара диаметром 5 мм с обеих сторон ниже подреберного края по среднеключичной линии. Схема троакара показана на рисунке 2.
3. Этап геологоразведочных работ
   1. Исследуйте брюшную полость и сальник, чтобы определить, есть ли асцит, цирроз печени, внутрибрюшные спайки или метастазы.
   2. Используйте лапароскопическое ультразвуковое исследование для оценки местоположения опухоли, размера и ее взаимосвязи с соседними кровеносными сосудами или билиарными структурами, а также для подтверждения результатов предоперационной МРТ относительно опухоли.
4. Локализация опухоли
   1. Найдите опухоль с помощью лапароскопического ультразвука.
   2. Используйте электрический крючок для коагуляции, чтобы разграничить участок ткани печени, который необходимо иссечь.
5. Установление экстракорпорального маневра Прингла
   1. Найдите первый порт печени и откройте сальниковую сумку с помощью беспроводного ультразвукового диссектора.
   2. Поместите еще один 5-миллиметровый троакар (троакар Прингла) в левое подреберье вдоль подмышечной линии. Через этот порт поместите хлопчатобумажную веревку в брюшную полость.
   3. Используйте лапароскопические щипцы с удлиненной головкой, чтобы горизонтально пропустить хлопчатобумажную веревку через отверстие Уинслоу и окружить гепатодуоденальную связку. Следите за тем, чтобы за гепатодуоденальной связкой не было спаек, чтобы щипцы и хлопчатобумажная веревка могли проходить горизонтально без сопротивления, избегая травмирования нижней полой вены и первых ворот печени.
   4. Протяните оба конца хлопчатобумажной веревки через троакар Pringle с помощью лапароскопических щипцов после опоясывания гепатодуоденальной связки, а затем удалите троакар Pringle.
   5. Пропустите конец хлопчатобумажной веревки через пластиковую трубку, известную как устройство Lumir, и вставьте ее до уровня печеночной ножки через отверстие, где был удален троакар Pringle. Экстракорпоральный маневр Прингла теперь готов к применению.
   6. Вставьте устройство Lumir в полость, чтобы затянуть хлопчатобумажную веревку и закупорить печеночный приток, затем закрепите его сосудистым зажимом (рис. 2).
6. Фаза расслоения паренхимы печени
   1. Ограничьте время зажима до 15 минут, а затем 5-минутный период дезажима во время операции.
   2. Убедитесь, что вторичный хирург открывает капсулу печени вдоль отмеченной границы с помощью ультразвукового диссектора, в то время как первичный хирург разбивает паренхиму печени с помощью лапароскопического CUSA археологическим способом. Непосредственно прижигают каждый из встречающихся мелких кровеносных сосудов и желчных протоков ультразвуковым диссектором, при этом разделяя крупные после пережатия Хем-о-локом.
   3. Рассекают дорсальную и вентральную ветви сегмента S8 в пределах средней печеночной вены. Зажимают и перевязывают вентральную ветвь с помощью степлера Endo-GIA, сохраняя при этом дорсальную ветвь и дорсальный сегмент S8.
   4. Рассекают печеночную вену сегмента S5 и делят ее после пережатия Хем-о-локом.
   5. Рассеките печеночную ножку сегмента S5 и разрежьте ее степлером Endo-GIA. На данный момент плановая резекция сегментов печени успешно завершена.
7. Хирургическая конечная стадия
   1. Ослабьте хлопчатобумажную веревку, прижгите операционную рану, чтобы остановить кровотечение. Промойте операционную зону, тщательно слейте воду и перережьте хлопчатобумажную веревку, чтобы снять устройство Lumir.
   2. Покройте операционную зону слоем рассасывающегося гемостата.
   3. Вставьте закрытый всасывающий слив.
   4. Закрывайте брюшко слой за слоем.

4. Послеоперационное наблюдение

1. После возвращения в общую палату пациентам следует применять следующие методы лечения: мониторинг показателей жизнедеятельности, внутривенное питание, быстрое восстановление функций внутренних органов, а также профилактика инфекции и тромбоза глубоких вен.
2. Обеспечьте диету с полной жидкостью и постепенно переходите на обычную диету в течение следующих нескольких дней, если пациенты не испытывают значительного дискомфорта. Остальные процедуры сохраняйте без изменений в течение первых 3 дней.
3. Проведите лабораторное исследование цельных клеток крови, функции печени и почек, уровня электролитов и функции свертывания крови. Кроме того, выполните раннее УЗИ грудной клетки и брюшной полости, чтобы проверить наличие гидроторакса и асцита.
4. Выполните простую компьютерную томографию верхней части брюшной полости, чтобы подтвердить отсутствие остаточной опухоли, кровотечения и утечки желчи. Затем удалите дренаж, как только дренажная жидкость станет минимальной и прозрачной, что обычно составляет 5-6 дней после операции.
5. Пациенты обычно выписываются из больницы через 1 неделю после операции и возвращаются в амбулаторию через 1 месяц. При необходимости хирурги могут принять соответствующие меры и продлить курс лечения в соответствии с состоянием пациента.

Результаты

Этой 54-летней пациентке была выполнена успешная тотальная лапароскопическая анатомическая гепатэктомия (S5 + S8v) с использованием ультразвукового диссектора-экстракорпорального маневра Прингла CUSA, что привело к благоприятным периоперационным исходам. Во время операции было выполнено в общей сложности четыре экстракорпоральных маневра Прингла для контроля и минимизации интраоперационного кровотечения. Операция длилась около 145 минут, с предполагаемой кровопотерей 150 мл. Пациент быстр...

Обсуждение

В протоколе подробно описана модифицированная ЛАГ, выполненная в нашем центре с использованием ультразвуковой диссекторно-экстракорпоральной техники маневра Прингла CUSA. В этой модифицированной комбинированной технике мы использовали как простой экстракорпоральный маневр Прингла, так и технику низкого ЦВД для контроля и минимизации интраоперационного кровотечения. Первичные и вторичные хирурги одновременно использовали лапароскопическую CUSA и ультразвуковой диссектор, соответственно, во время пересечения паренхимы и ге...

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье

Имя	Компания	Каталожный номер	Комментарии
1.0 рассасывающийся шовный материал	Ethicon Inc	SN2210023642	Стерильный, радиационная стерилизация, одноразовый
1.0 нерассасывающийся шовный материал	Ethicon Inc	SF1AN	Стерильный, радиационная стерилизация, одноразовый
троакар 10 мм	Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD	121-01715	Стерильный, этиленоксид стерилизованный, одноразовый
троакар	12 ммHangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD	121-01715	Стерильный, этиленоксид стерилизованный, одноразовый
5-мм троакар	Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD	121-01715	Стерильный, этиленоксид стерилизованный, одноразовый
7.0 нерассасывающийся шовный материал	Ethicon Inc	SF7AN	Стерильный, радиационная стерилизация, одноразовый
аспиратор	Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., LTD	20172080644	Стерильный, стерилизованный сухим жаром, многоразовый
беспроводной ультразвуковой диссектор	Covidien llc	SCD396	Стерильный, этиленоксид стерилизованный, одноразовый
CUSA	INTEGRA	HDA1902805IE	Стерильный, стерилизованный сухим жаром, многоразовый
электрический крючок для коагуляции	Zhejiang Shuyou Instrument Equipment Co., LTD	IIIA-D003-SG842	Стерильный, этиленоксид стерилизованный, одноразовый
эндо-GIA степлер	Jiangsu Guanchuang Medical Technology Co., LTD	GCJQB-160	Стерильный, этиленоксид стерилизованный, одноразовый
эндоскопический мешок для образцов	Qingdao Huaren Medical Product Co., LTD	20192060113	Стерильный, этиленоксид стерилизованный, одноразовый
Hem-o-lok	Zhejiang Wedu Medical Instrument Co., LTD	JY1004-2012003	Стерильный, стерилизованный окисью этилена, одноразовый
лапароскопический ультразвуковой	BK медицинский	гибкий Focus 800	Стерильный, стерилизованный сухим теплом, многоразовое
устройство Lumir (модифицированный маневр Pringle)	Shanghai Chester Medical Technology Co., LTD	016651477	Стерильный, стерилизованный сухим теплом, многоразовый
Surgicel (рассасывающийся гемостат)	Ethicon Inc	LAB0011179V3	Стерильный, радиационный стерилизация, одноразовая
игла Вересса	Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., LTD	20172080644	Стерильная, этиленоксид стерилизованный, одноразовый