Методическая статья

Полная и частичная реанимационная эндоваскулярная баллонная окклюзия аорты при геморрагическом шоке

DOI:

10.3791/63767

⸱

19 мая 2022 г.

 ,  ,  , 
1Prytime Medical Device, Inc., 2Grant Medical Center, Columbus, Ohio

В этой статье

Краткое содержание

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Коммерческий катетер был разработан для облегчения истинной частичной реанимационной эндоваскулярной баллонной окклюзии аорты (REBOA) и устранения осложнений, связанных с полной окклюзией аорты. Первоначальные клинические отчеты показывают, что частичная REBOA улучшает переход к реперфузии, уменьшение дистальной ишемии и увеличение безопасного времени окклюзии по сравнению с полной окклюзией.

Аннотация

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Реанимационная эндоваскулярная баллонная окклюзия устройств аорты (REBOA) выросла из военно-гражданского партнерства для разработки новых возможностей для контроля кровоизлияния. С появлением специализированных устройств REBOA становится все более распространенным в гражданских травмах и учреждениях неотложной помощи. Доступные в настоящее время катетеры REBOA были разработаны как полные устройства для окклюзии аорты. Однако терапевтическое окно для полной окклюзии аорты ограничено по времени из-за травмы ишемии-реперфузии. Частичная процедура позволяет кровотоку превышать уровень окклюзии при сохранении целевого проксимального давления, которое, как было показано, снижает дистальную ишемию и дополнительные реанимационные требования в доклинических исследованиях с длительным временем окклюзии по сравнению с традиционной полной окклюзией.

pREBOA-PRO является первым катетером, предназначенным для обеспечения частичной и полной окклюзии аорты, и в настоящее время находится в ограниченном выпуске на рынок в семи травматологических центрах уровня I в Северной Америке. В этой статье основное внимание будет уделено процедурным соображениям для REBOA, включая критерии отбора пациентов и сравнение полной и частичной окклюзии аорты в симуляторе, а также выделение критических шагов для улучшения клинических результатов. Кроме того, в этой статье рассматривается контрастная компьютерная томография пациента с травмой, которая показывает дистальную перфузию после 2 ч частичной окклюзии аорты с использованием этого недавно разработанного катетера, и обсуждаются репрезентативные результаты ограниченного выпуска на рынок, чтобы подчеркнуть глубокое влияние технологических инноваций на результаты в сосудистых чрезвычайных ситуациях.

Введение

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Реанимативная эндоваскулярная баллонная окклюзия устройств аорты (REBOA) возникла в результате военно-гражданских исследований и разработок по контролю экссангинации от несжимаемого кровоизлияния в туловище в качестве альтернативного подхода к открытой окклюзии аорты. С появлением специализированных устройств и достижений в технологии REBOA, включая катетеры без направляющей проволоки и совместимость с оболочками 7 Fr, доступными в устройствах второго поколения, REBOA становится все более распространенным в гражданских травмах и учреждениях неотложной помощи. Как и в случае с инновациями в области военной травмы, REBOA нашла применение в гражданской травме, подчеркивая преимущества инноваций в области военной травмы для гражданских пациентов с травмами. Использование этой техники и специально разработанных устройств также нашло применение при нетравматических кровотечениях, с сообщениями об использовании при перинатальном кровоизлиянии, желудочно-кишечном кровотечении, резекции опухоли и ятрогенном кровотечении.

REBOA включает в себя ретроградное продвижение баллонного катетера через общую бедренную артерию (CFA), чтобы полностью окклюзить нисходящую аорту, что позволяет хирургу время, необходимое для получения окончательного контроля кровоизлияния. Исходя из расположения кровоизлияния, баллон может быть надут в надувной зоне надувной аорты I, простирающейся от левой подключичной артерии до целиакического ствола, или в зоне аорты III, которая простирается от нижней почечной артерии до бифуркации аорты. Наиболее критическим ограничением полной окклюзии аорты при этой процедуре является длительное время окклюзии. Более длительная окклюзия порождает прогрессирующее ишемическое воздействие на последующие ткани и органы и ишемию-реперфузионные повреждения. Руководящие принципы клинической практики рекомендуют, чтобы время окклюзии не превышало 30-60 мин для полной окклюзии зоны I 1,2, поскольку более длительное время окклюзии связано с повышенным риском ишемических осложнений и связанных с ними последствий реперфузии, включая гипотензию отскока и ишемию-реперфузионную травму3.

Частичная окклюзия аорты, при которой низкообъемный поток аорты допускается дистально к окклюзии, была предложена в качестве метода облегчения ишемических последствий полной окклюзии. Доклиническая литература показывает, что по сравнению с полной окклюзией частичная окклюзия уменьшает признаки повреждения органов биомаркерами (например, лактат, K+, креатинин, рН), снижает дополнительные реанимационные требования (например, норадреналин, бикарбонат)4,5,6 и увеличивает выживаемость при длительном времени окклюзии 6 . Кроме того, предварительная клиническая литература продемонстрировала преимущества частичной окклюзии и возможность реализации частичной окклюзии в клинических условиях. В частности, Университет мэрилендской шоковой травмы провел ретроспективный обзор пациентов, получавших частичную или полную REBOA зоны 1. По сравнению с полной окклюзией частичная окклюзия значительно снизила потребности в вазоактивной поддержке и увеличила число пациентов, выписанных домой в случаях, требующих окклюзии >30 мин, с тенденцией к уменьшению органной недостаточности и снижению потребностей в поддержке органов7. Это говорит о том, что частичная РЕБОА может помочь смягчить ишемию и реперфузионные травмы, особенно в случаях, требующих длительного окклюзиираз 7,8. Эти преимущества могут также распространяться на сценарии, которые более склонны к необходимости более длительного времени окклюзии, такие как строгие условия9 и военная травматологическая помощь в полевых условиях и уход в пути10.

Из-за природы совместимой баллонной технологии, стандартная эндоваскулярная баллонная окклюзия функционирует бинарным образом; небольшое изменение объема баллона вызывает значительное изменение кровотока вокруг баллона. В результате сосуд либо полностью закупоривается и дистальный поток падает до нуля, либо он не закупоривается и почти нормальный поток возобновляется. Хотя постепенный переход возможен с существующими катетерами в руках опытных и хорошо обеспеченных ресурсами пользователей11, этого трудно достичь с помощью этой современной технологии, поскольку она требует частых манипуляций для поддержания желаемого уровня частичной окклюзии аорты. Катетер третьего поколения pREBOA-PRO в настоящее время одобрен FDA и находится в ограниченном выпуске на рынок в семи травматологических центрах уровня I в Северной Америке. Это первый катетер, специально разработанный для устранения ограничений существующей технологии, обеспечивая частичную окклюзию с уникальной полусоответствующей конструкцией баллона, включающей проточные каналы, которые позволяют точно контролировать окклюзию аорты, чтобы облегчить баланс между контролем кровоизлияния, гемодинамической стабильностью и дистальной перфузией. Кроме того, улучшенный контроль может позволить постепенный переход к реперфузии, предположительно избегая резких изменений в гемодинамике, которые усложняют усилия по реанимации. Этот протокол будет сосредоточен на процедурных соображениях для частичной REBOA, включая критерии отбора пациентов и сравнение полной и частичной окклюзии аорты с катетером pREBOA-PRO (далее называемым специальным частичным катетером REBOA) в симуляторе. Будут выделены критические шаги, связанные с оптимизацией клинических исходов с использованием специального частичного катетера REBOA. Кроме того, будет рассмотрена контрастная компьютерная томография пациента с травмой, показывающая дистальную перфузию после 2 ч частичной окклюзии аорты с использованием специального частичного катетера REBOA, и будут обсуждаться репрезентативные результаты первоначального использования.

Протокол

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Хирурги используют одобренное FDA устройство REBOA у пациентов с травмами, когда это необходимо с медицинской точки зрения. Эти данные были рассмотрены комитетом IRB Медицинского центра Гранта / OhioHealth и были определены как освобожденные от исследований людей. Поскольку информация о пациенте не получена, письменное согласие пациентов не требуется. Смотрите Таблицу материалов для получения подробной информации о материалах и оборудовании, используемых в этом протоколе.

1. Общий доступ к бедренным артериям

  1. Определите местонахождение общей бедренной артерии (CFA) с помощью чрескожных ориентиров и ультразвукового руководства12.
    1. Ищите у пациента один или несколько из следующих признаков: i) систолическое артериальное давление (СБП) <90 мм рт.ст.; ii) преходящие или не реагирующие на переливание; iii) глубокое огнеупорное воздействие; iv) внебольничная остановка сердца с возвращением спонтанного кровообращения.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Установление доступа к CFA также позволяет быстро увеличить размер, если окклюзия становится необходимой, сокращая время, необходимое для достижения окклюзии аорты13,14.
  2. Для безопасного артериального доступа используйте модифицированную технику Селдингера: используйте иглу для пункции вентральной артериальной стенки CFA под углом 45°. Вставьте совместимую направляющую проволоку через иглу в артерию и извлеките иглу. Поместите оболочку 4 Fr с расширителем прочно на место над проволокой и в артерию. Снимите проволоку и расширитель, оставив оболочку на месте15.
  3. Трансдуцировать артериальную линию CFA, проверить форму волны и трансдуцировать давление, чтобы подтвердить артериальное размещение.

2. Процедура REBOA

  1. Когда REBOA будет показан, попросите команду подготовить вторую артериальную линию. Метят одну артериальную линию проксимальной , а другую артериальную линию дистальную.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Двухканальные артериальные линии помогают направлять реанимацию и оптимизировать частичную окклюзию (рисунок 1).
    1. Определите, что REBOA необходим при выполнении любого из следующих условий.
      1. Ищите пациентов с проникающей или тупой травмой, которые являются гипотензивными (SBP < 90) и недостаточно реагируют на первоначальную реанимацию с 1 или 2 единицами цельной крови (или 1: 1: 1 компонент терапии) в травматологическом отсеке.
      2. Ищите пациентов с нетравматическим кровоизлиянием, которые глубоко гипотензивны и нуждаются в переливании крови для поддержания SBP > 90.
      3. Ищите пациентов, которые находятся в остановке, но не находятся за пределами спасения в соответствии с руководящими принципами ATLS для пациентов с гиповолемической остановкой сердца1.
  2. Используя технику Seldinger с 0,035-дюймовым проводом, увеличьте размер до совместимой 7 французских оболочек.
  3. Подготовьте катетер в соответствии с инструкциями производителя:
    1. Используя шприц объемом 30 мл с обычным физиологическим раствором, загрунтуйте предохранительный клапан, оставив апельсиновую корку на месте.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Нет необходимости осматривать баллон перед установкой, так как все баллоны тестируются в процессе производства. Повторное снятие отслойки над баллоном для вставки затруднено и создает ненужные, трудоемкие шаги для повторной сборки устройства.
    2. Потяните вакуум, чтобы откачать воздух и закрыть запорный кран.
    3. Выдвиньте апельсиновую корку, чтобы выпрямить и покрыть атравматичный P-образный наконечник для введения.
    4. Подключите проксимальную артериальную линию к порту ВРТ на устройстве (рисунок 2) и промывайте. Соедините дистальную артериальную линию с боковым плечом оболочки.
  4. Выполнение REBOA
    1. Вставьте апельсиновую корку в клапан гемостаза на оболочке ~ 5 мм, пока она не остановится, и переместите выделенный катетер частичной окклюзии в нужную зону аорты, используя маркеры зоны и измерения на катетере.
    2. Удалите апельсиновую корку с клапана гемостаза.
    3. Промывайте обе артериальные линии после установки катетера.
    4. Если доступно, используйте визуализацию, такую как рентген или рентгеноскопия, чтобы подтвердить размещение баллона до инфляции. Используйте рентгеноконтрастные маркеры, встроенные в катетер на обоих концах баллона, в качестве ориентиров для размещения.
    5. Используя физиологическую реакцию пациента в качестве ориентира, медленно надувайте баллон физиологическим раствором с помощью шприца объемом 30 мл. Надувать для поддержки проксимального систолического артериального давления 100-130 мм рт.ст.
      1. Чтобы выполнить частичную REBOA, проверьте наличие пульсирующего потока на дистальной артериальной волне, измеренной от оболочки, чтобы обеспечить частичную окклюзию.
        ПРИМЕЧАНИЕ: Непульсатильное течение указывает на то, что выполняется полная окклюзия аорты, даже если СБП не равен нулю. Титрование дистального давления является вторичным соображением при выполнении частичной окклюзии, с целевым СБП 20-50 мм рт.ст., когда это возможно.
      2. Если требуется полная окклюзия, продолжайте надувание до тех пор, пока на дистальной артериальной линии не будет наблюдаться непульсатильное течение.
    6. Закрепите устройство рядом с оболочкой с помощью зажима для крепления.
  5. Обеспечьте окончательный контроль кровоизлияния.
    1. Определить и контролировать источник кровоизлияния с помощью соответствующих хирургических методов и визуализации, когда это клинически показано. Используйте клиническое суждение для определения ценности и рисков дополнительной визуализации.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Контрастно-улучшенная визуализация возможна при оставлении баллона при частичной окклюзии для поддержания гемодинамической стабильности, позволяя крови и контрасту течь мимо баллона16 (показано в Видео 1). Визуализация связана с увеличением выживаемости на 47% через 24 ч и увеличением выживаемости на 65% через 28 дней, несмотря на более длительное время начала хирургического гемостаза17.
    2. Следите за жизненно важными показателями пациента на протяжении всей процедуры.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Если радиальная артериальная линия получена в операционной, SBP, вероятно, будет выше, чем интегрированный мониторинг центрального аортального давления с катетера из-за усиления импульсного давления18.
    3. Получите лабораторные показатели по клиническим показаниям, включая анализ газов крови.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Не извлекайте кровь из артериального порта на катетере, так как длина катетера требует большого объема промывки и может сгущаться, если не полностью покраснела после забора крови.
  6. Удалите REBOA.
    1. Медленно сдувайте баллон и контролируйте реакцию пациента.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Постепенная дефляция способствует улучшению перехода к реперфузии.
    2. При необходимости продвиньте направляющую проволоку через катетер и оставьте ее на месте для дополнительных процедур, таких как эндоваскулярные катушки для контроля кровоизлияния.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Направляющая проволока в катетере несовместима с контролем давления.
    3. Сдуйте баллон с помощью шприца объемом 30 мл и вытяните сильный вакуум, чтобы обеспечить полную эвакуацию объема баллона; затем закройте запорный кран. Извлеките катетер и начните вращаться на отметке 20 см, чтобы обернуть баллон вокруг вала катетера, чтобы он легче помещался через оболочку.
      1. Не применяйте чрезмерное усилие для удаления катетера через оболочку. При обнаружении сопротивления повторно переведите катетер в безопасную зону окклюзии и ненадолго продуйте повторно, чтобы перераспределить материал баллона. Выполните предыдущий этап удаления еще раз, обеспечив сильный вакуум и частое скручивание при удалении.
        ПРИМЕЧАНИЕ: Этот воздушный шар имеет большую площадь поверхности, чем предыдущие воздушные шары из-за каналов потока, поэтому посадка через оболочку будет более плотной.

3. Управление оболочкой после REBOA и ее удаление

  1. Снимите оболочку как можно скорее после процедуры окклюзии.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Если нет плана для последующей процедуры (последующих процедур) с 7 французскими оболочками или возникающего требования по уходу, которое должно быть выполнено как можно скорее, приступайте к снятию оболочки. Если необходимо оставить оболочку на месте, оболочкой необходимо управлять до тех пор, пока она не будет удалена.
  2. Управление оболочкой
    1. Пока оболочка находится на месте, переведите и наполните ее кристаллоидом или регулярно промывайте, чтобы свести к минимуму риск тромбоза.
    2. Проводить почасовые сосудистые проверки для оценки двусторонних импульсов; рассмотрим допплерографию и измерения голеностопно-плечевого индекса19.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Если пациент переведен, убедитесь, что управление оболочкой передано и обсудите, кто будет снимать оболочку.
  3. Снятие оболочки
    1. Оцените коагулопатию с помощью обычных коагуляционных анализов, таких как протромбиновое время, или вязкоупругих анализов, включая тромбеластографию (ТЭГ) и ротационную тромбеластометрию (РОТЕМ)20.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Если пациент коагулопатичен, рассмотрите возможность обращения вспять коагулопатии до удаления оболочки или хирургического восстановления артериотомии после удаления оболочки.
    2. Проверьте двусторонние импульсы нижних конечностей для проверки полных и равных импульсов.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Если отмечается снижение пульса, сообщите об этом лечащему хирургу-травматолога и рассмотрите дуплексное УЗИ или КТ-ангиограмму, чтобы определить наилучший курс действий для восстановления функции.
    3. Снимите оболочку и закройте под прямым давлением в течение 30 минут или используйте закрывающее устройство в соответствии с политикой учреждения и предпочтениями врача. Убедитесь, что пациент помещен на постельный режим с пораженной ногой прямо в течение 6 ч после снятия оболочки.
    4. Выполнять регулярный мониторинг места доступа21: визуализировать участок, оценивать нейрососудистую функцию и контролировать сосудистую функцию с помощью дистальных пульсовых проверок и допплерографии. Наблюдайте за пациентом каждый час в течение 4 ч, а затем каждые 6 ч в течение следующих 24 ч. Если во время любого из этих проверок отмечается снижение сосудистой или нервно-сосудистой функции, немедленно сообщите об этом лечащему хирургу-травматолога и рассмотрите дуплексное УЗИ или КТ-ангиограмму, чтобы определить наилучший курс действий для восстановления функции.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Рассмотрите дуплексное ультразвуковое исследование через 24 ч после удаления оболочки для упреждающей оценки сосудистой функции после удаления оболочки.

Результаты

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

В настоящее время описанный специализированный частичный катетер REBOA является единственным одобренным FDA катетером, разработанным специально для обеспечения частичной окклюзии, и находится в ограниченном выпуске на рынок в 7 травматологических центрах уровня I в Северной Америке. Предоставленные данные являются качественными впечатлениями хирурга от опытных пользователей REBOA, но количественные измерения не получены в рамках этих усилий. Осторожность оправдана при интерпретации этих первоначальных результатов; подобные исходы могут не наблюдаться при использовании альтернативных устройств REBOA для обеспечения частичной окклюзии.

Катетер третьего поколения, выделенный, частичный катетер REBOA разработан специально для обеспечения частичной окклюзии при сохранении многих ключевых функций катетеров второго поколения с полной окклюзией, включая интегрированный мониторинг артериального давления и использование без изображений и проводов. Кроме того, он обеспечивает значительно улучшенный точный контроль окклюзии для обеспечения легко титруемой частичной окклюзии аорты и улучшения перехода к реперфузии (Видео 2). Одним из основных клинических преимуществ выделенного частичного катетера REBOA является способность точно контролировать степень окклюзии аорты, чтобы обеспечить перфузию мимо баллона, как видно на КТ-ангиограмме, выполненной после 2 ч частичной окклюзии аорты (видео 1). На КТ частичная окклюзия выполняется во время контрастной визуализации. Дистальная перфузия должна контролироваться в режиме реального времени, гарантируя, что дистальные импульсы присутствуют через артериальную линию или другим соответствующим методом.

Хотя зона 1 обеспечивает максимальную гемодинамическую поддержку22, полная окклюзия в зоне 1 была связана с коротким временем окклюзии для смягчения физиологических опасностей. Данные показывают, что частичная окклюзия увеличила использование окклюзии зоны 1 (80% по сравнению с 67%, зарегистрированными в базе данных AORTA с 2017 года по настоящее время), и что частичная REBOA связана с конкретными признаками по сравнению с полной окклюзией. Как показано в таблице 1, по сравнению с полной окклюзией частичная окклюзия значительно увеличивает следующие наблюдаемые преимущества: улучшение перехода к реперфузии (56,9% против 0%), увеличение безопасного времени окклюзии (47,1% против 5,6%), снижение дистальной ишемии (39,2% против 5,6%), с тенденцией к снижению проксимальной гипертензии (21,6% против 0%). Как и ожидалось, наблюдения, связанные с уменьшением интероперативного кровотечения и уменьшением использования крови, не отличаются между двумя стратегиями окклюзии. Следует отметить, что между двумя стратегиями окклюзии могут быть различия в исходной физиологии пациента (например, SBP, тяжесть травмы), поскольку хирурги сообщают о непереносимости пациентом частичной REBOA в качестве основной причины использования исключительно полной REBOA (85,7%, n = 12 из 14 респондентов).

Кроме того, в случаях, требующих длительного (≥30 мин) времени окклюзии, хирурги наблюдали снижение дистальной ишемии (47,5% против 8,7%) и увеличение безопасного времени окклюзии (50,0% против 21,7%) со значительно более высокими темпами, чем когда время окклюзии составляет <30 мин (рисунок 3). Было шесть случаев, когда время окклюзии не сообщалось и было исключено из этого анализа. Одним из ограничений этих первоначальных наблюдаемых преимуществ является использование субъективных наблюдений, основанных на клиническом опыте и знаниях хирургов, поскольку эти элементы количественно не измеряются. Количественная оценка физиологических реакций на частичную окклюзию в клинических условиях принесет пользу этой области.

Таким образом, частичная REBOA значительно увеличивает наблюдение улучшенного перехода к реперфузии, продления безопасного времени окклюзии и уменьшения дистальной ишемии по сравнению с полной окклюзией (таблица 1). Кроме того, хирурги сообщают о снижении дистальной ишемии и увеличении безопасного времени окклюзии значительно чаще в случаях, требующих ≥30 мин окклюзии по сравнению со случаями более короткой продолжительности окклюзии (рисунок 3). Эти преимущества связаны с частичным REBOA, который характеризуется дистальным кровотоком к окклюзии аорты (Видео 1).

Диаграмма контроля давления в аорте для проведения реанимационных мероприятий; отображение зон; отмечается центральная и дистальная перфузия.
Рисунок 1: Использование двойного мониторинга артериального артериального давления для направления частичного REBOA. (A) Частичная REBOA выполняется с использованием каналов потока, встроенных в полусоответствующий баллон. Интегрированный мониторинг центрального аортального давления с кончика катетера используется для направления реанимации и оценки реакции пациента на частичную окклюзию, обеспечивая показания артериального давления над местом окклюзии. (B) Артериальное давление, измеренное из оболочки CFA, используется для оценки дистальной перфузии; наличие пульсирующего артериального потока свидетельствует о том, что проводится частичная окклюзия. (C) Катетер помещается через оболочку CFA для единственного места доступа с возможностью двухканального контроля давления. Сокращения: REBOA = Реанимационная эндоваскулярная баллонная окклюзия аорты; CFA = общая бедренная артерия. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Схема баллонного катетера, используемая при ангиопластике, показывающая механизм надувания и соединения трубок.
Рисунок 2: Схема катетера pREBOA-PRO и его особенности. Катетер характеризуется (А) полусоответствующим баллоном обрезки, который образует проточные каналы при прикреплении к стенке аорты, что позволяет частично ROVA. Катетер включает в себя две удлинительные линии: (B) BAL для баллонной инфляции с (C) встроенным предохранительным клапаном для предотвращения чрезмерной инфляции баллона и (D) ART со встроенной артериальной линией для измерения центрального аортального давления. Аббревиатура: REBOA = Реанимационная эндоваскулярная баллонная окклюзия аорты. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Гистограмма, показывающая эффекты дистальной ишемии и времени окклюзии в данных медицинских наблюдений.
Рисунок 3: Преимущества, связанные с перфузией, наблюдаются чаще в случаях pREBOA-PRO, требующих длительного времени окклюзии (≥30 мин, n = 40) по сравнению с более короткой окклюзией (<30 мин, n = 23). В случаях со временем окклюзии более 30 мин снижение дистальной ишемии и увеличение безопасного времени окклюзии наблюдаются значительно чаще, чем в случаях с более коротким временем окклюзии. * обозначает p < 0,05, ** указывает p < 0,01 через точный тест Фишера. Данные представляют собой среднее ± SEM. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Видео 1: Частичная РЕБОА наблюдается на КТ-ангиограмме с перфузией дистальнее окклюзии аорты после 2 ч частичной РЕБОА в зоне 1. Пациент находился в столкновении с автомобилем и был постоянно гипотензивным при предъявлении в травматологический отсек с положительным экзаменом FAST, что наводит на мысль о кровоизлиянии в живот. Частичная REBOA была развернута в зоне 1, и пациент был доставлен в операционную для исследовательской лапаротомии. Поскольку не было выявлено значимых источников кровотечения, после 2 ч частичной окклюзии аорты была выполнена КТ с усилением контраста всего тела. Во время сканирования проводилась частичная окклюзия, которая позволяла контрасту проходить, сохраняя при этом гемодинамическую стабильность. Сокращения: REBOA = Реанимационная эндоваскулярная баллонная окклюзия аорты; КТ = компьютерная томография; FAST = сфокусированная оценка с сонографией при травме. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы загрузить это видео.

Видео 2: Параллельное сравнение баллонной дефляции REBOA, демонстрирующее улучшенный переход к реперфузии. Оба баллона REBOA надуваются для полной окклюзии в силиконовой трубке с внутренним диаметром 19 мм, имитирующей окклюзию аорты зоны 1. Полная окклюзия аорты, о чем свидетельствует непульсатливая форма волны от дистального артериального давления, может наблюдаться на мониторах. Баллоны сдуваются одновременно со скоростью 0,2 куб.см/с с помощью шприцевого съемника. Катетер ER-REBOA (слева) имеет переходный объем 2,3 куб. см, в то время как pREBOA-PRO (справа) имеет переходный объем 9,4 куб. см. Увеличенный переходный объем выделенного устройства частичной окклюзии обеспечивает повышенный контроль окклюзии и реперфузии аорты. Аббревиатура: REBOA = Реанимационная эндоваскулярная баллонная окклюзия аорты. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы загрузить это видео.

Наблюдаемая польза:Частичная РЕБОА N=51 % (n)Полная РЕБОА N=18 % (n)Значение p
Улучшенный переход к реперфузии56.9 (29)0 (0)*p=0,00001
Продление безопасного времени окклюзии47.1 (24)5.6 (1)*p=0,001
Снижение дистальной ишемии39.2 (20)5.6 (1)*p=0,007
Снижение проксимальной гипертензии21.6 (11)0 (0)+p=0,05
Снижение интероперационного кровотечения45.1 (23)22.2 (4)p=0,10
Снижение потребления крови33.3 (17)11.1 (2)p=0,12

Таблица 1: Наблюдаемые преимущества в случаях, использующих частичную REBOA в любой момент в течение случая по сравнению со случаями, использующими только полную окклюзию аорты. Точный тест Фишера был использован для определения того, отличаются ли показатели ответа на наблюдаемые преимущества стратегией окклюзии аорты (частичной или полной). Сообщаются точные значения p, причем * указывает p < 0,05, а + указывает p = 0,05.

Обсуждение

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Критические шаги
Частичная REBOA - это метод, который может сбалансировать эффективный контроль возникающих кровоизлияний с смягчением дистальной ишемии и реперфузионного повреждения и снижением супрафизиологического проксимального артериального давления при окклюзии. До специального частичного катетера REBOA частичная окклюзия могла выполняться только опытными пользователями11 и требовала частых манипуляций с объемом баллона для поддержания желаемого уровня частичной окклюзии аорты. Новая технология окклюзии баллона имеет интегрированные каналы потока, которые при прикреплении к стенке аорты позволяют контролировать количество перфузии мимо баллона. Двухканальный контроль давления проксимальный (интегрированный в катетер) и дистальный (боковой рычаг оболочки) позволяет проводить терапию под давлением во время ключевых фаз реанимации (рисунок 1) и более безопасную и эффективную доставку частичной REBOA для оптимизации дистальной перфузии.

Этот катетер в настоящее время находится в ограниченном выпуске на рынок в семи травматологических центрах уровня I в Северной Америке, что осветило некоторые критические шаги в реализации процедур окклюзии, некоторые из которых происходят до использования устройства. Первым шагом является разработка и внедрение больничных или ведомственных руководящих принципов и / или протоколов для получения раннего артериального доступа для всех пациентов с гипотензивной травмой. Центральное аортальное артериальное давление обеспечивает превосходный гемодинамический мониторинг для пациентов в шоке по сравнению с манжетой артериального давления23, что помогает направлять реанимацию и более точно оценивать необходимость вмешательства. Артериальный доступ также способствует быстрому увеличению до 7 французских оболочек, если прогрессирование до REBOA показано 13,14. Следующим шагом является внедрение руководства, в котором изложены критерии отбора пациентов и показания к применению REBOA. Важно рассмотреть вопрос о раннем вмешательстве, поскольку более высокие СБП при начале связаны с улучшением результатов24. Следует также внедрить руководящие принципы управления оболочкой после REBOA и регулярного мониторинга доступа к сайту. Обучение всех хирургов и персонала должно проводиться таким образом, чтобы они были знакомы со своими ролями и обязанностями во время процедуры REBOA. Поскольку двойные артериальные линии необходимы для контроля артериального давления проксимальным (интегрированным в катетер) и дистальным (интегрированным в боковой руке оболочки) к месту окклюзии, персонал должен быть обучен своевременной подготовке двойных артериальных линий.

Модификации и устранение неполадок метода
Изменения этого протокола в некоторых областях приемлемы, если в учреждении существуют стандартизированные руководящие принципы/протоколы. Например, существует некоторая разница в предпочтительном начальном размере оболочки для получения артериального доступа, причем большинство из них используют французскую оболочку 4, 5 или 7 или набор микропунктуры 18 Г. Артериальные линии размером менее 18 G не рекомендуются, поскольку они не совместимы с 0,035-дюймовым направляющим проводом, необходимым для увеличения до 7 французских оболочек, если REBOA указан13. Альтернативы артериальной линии, такие как портативные устройства25 датчика давления, также могут быть рассмотрены, особенно в условиях ограниченных ресурсов или строгих условий.

Ограничения метода
Поскольку специальный частичный катетер REBOA позволяет точно контролировать окклюзию аорты, степень окклюзии должна быть титрована для поддержания желаемого проксимального артериального давления в диапазоне SBP 100-130 мм рт.ст. Ограничением метода частичной окклюзии является то, что некоторые пациенты не смогут переносить частичную РЕБОА и потребуют полной окклюзии аорты для достижения гемодинамической стабильности. Хотя этот катетер поддерживает полную окклюзию аорты, некоторые преимущества частичной окклюзии не будут наблюдаться в этих случаях (таблица 1). Индикаторы дистального течения должны быть проверены во время окклюзии, чтобы обеспечить выполнение частичной окклюзии.

Истинная частичная РЕБОА
Частичная REBOA - это эволюция существующей технологии REBOA, которая решает трудноразрешимую клиническую проблему дистальной ишемии-реперфузионного повреждения, связанного с полной окклюзией аорты. Специальный частичный катетер REBOA облегчает частичную окклюзию с минимальным титрованием поставщика4. Наблюдается рост использования частичного REBOA (73% из 80 случаев в Центрах передового опыта) по сравнению с базой данных AORTA (3% из 125 случаев с указанной стратегией окклюзии, данные по состоянию на ноябрь 2021 года). Основными изменениями, возникающими в результате частичной окклюзии, являются улучшенный переход к реперфузии и уменьшение дистальной ишемии, особенно когда время окклюзии >30 мин требуется для завершения окончательного контроля кровоизлияния. Одним из основных изменений, наблюдаемых в первоначальном использовании хирургами в Центрах передового опыта, является значительное увеличение окклюзии зоны 1 с выделенным частичным катетером REBOA (73% из 80 случаев в центрах) по сравнению с базой данных AORTA (67% из 686 случаев с момента появления 7 совместимых с Францией устройств в 2017 году по настоящее время). Частичная REBOA предлагает максимальные преимущества гемодинамической поддержки окклюзии зоны1 22, уменьшая при этом опасения по поводу ограниченного безопасного времени окклюзии из-за дистальной ишемии 4,5,6,7,8.

Хотя доклинические преимущества частичной окклюзии были продемонстрированы, объективные клинические измерения еще не получены. Субъективная обратная связь, сообщенная хирургом, указывает на то, что частичная REBOA облегчает конкретные преимущества, которые не наблюдаются при полной окклюзии, включая улучшенный переход к реперфузии, увеличение безопасного времени окклюзии, уменьшение дистальной ишемии и снижение проксимальной гипертензии (таблица 1). Кроме того, хирурги сообщают о наблюдаемых преимуществах за последние 30 мин, включая уменьшение дистальной ишемии и увеличение безопасного времени окклюзии в 48% и 50% случаев с ≥30 мин окклюзии соответственно (рисунок 3). Хотя наблюдаемые преимущества с выделенным частичным катетером REBOA еще предстоит количественно оценить клинически, данные об ограниченном выпуске на рынке указывают на способность выполнять частичную REBOA представляет собой значительное улучшение по сравнению с предыдущими возможностями окклюзии и устраняет клиническую необходимость оптимизации дистальной перфузии, особенно в случаях с длительным временем окклюзии.

Раскрытие информации

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

CEVS и DGB используются Prytime Medical Devices, Inc. MCS и MR являются частью ограниченного выпуска pREBOA-PRO на рынке и находятся в первой больнице, использующей pREBOA-PRO. Ни MCS, ни MR, ни их больница не получают компенсацию от Prytime Medical Devices, Inc.

Благодарности

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Данные, представленные в этой статье, были получены в рамках инициативы по улучшению процесса и качества в сотрудничестве с Prytime Medical для оптимизации новой частичной технологии REBOA.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
ИмяКомпанияКаталожный номерКомментарии
Стойка для внутривенных вливанийЛюбаянастройка артериального катетера
ЖелеЛюбойультразвук для сосудистого доступа
Набор для микропунктурыCookMPIS-405-SST21 G игла для сосудистого доступа, 4 Fr x 10 см артериальная оболочка
Несоответствующая напорная трубка, 2Любаянастройка артериального катетера
Нормальный физиологический раствор, 2x 500 млЛюбойНастройка артериальной магистрали
pREBOA-PRO катетерPrytime MedicalPRP7226PROчастичный катетер REBOA
Напорный мешок, 2любыекрышки для настройки артериальной магистрали
Любойультразвук для сосудистого доступа
Зонд для сосудистого доступалюбойультразвук для сосудистого доступа
REBOA катетер удобный наборPrytime МедицинскаяKT1835C (США)
KT1835E (ЕС)
KT1835CAN (Can)		Игла 18 G, тубус интродьюсера 7 Fr, 4x шприц с физраствором 10 куб. см, шприц 30 куб. см, скальпель, шов 2-0, простыня на три четверти, устройство для фиксации катетера
Датчики с удлинительными линиями, 2Любойаппарат для настройки артериальной магистрали
Ультразвуковой аппаратЛюбойультразвук для сосудистого доступа
Монитор жизненно важных показателей – двухканальный АД с возможностьюлюбойнастройки артериальной линии, отображает артериальное давление от линий АРТ выше и ниже баллона

Ссылки

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Cannon, J., et al. Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta (REBOA) for hemorrhagic shock. Military Medicine. 183, suppl_2 55-59 (2018).
  2. Bulger, E. M., et al. Clinical use of resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta (REBOA) in civilian trauma systems in the USA, 2019: a joint statement from the American College of Surgeons Committee on Trauma, the American College of Emergency Physicians, the National Association of Emergency Medical Services Physicians and the National Association of Emergency Medical Technicians. Trauma Surgery & Acute Care Open. 4 (1), 000376(2019).
  3. Moore, L. J., et al. Prospective observational evaluation of the ER-REBOA catheter at 6 U.S. trauma centers. Annals of Surgery. 275 (2), 520-526 (2020).
  4. Kemp, M. T., et al. A novel partial resuscitative endovascular balloon aortic occlusion device that can be deployed in zone 1 for more than 2 hours with minimal provider titration. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 90 (3), 426-433 (2021).
  5. Sadeghi, M., et al. Blood pressure targeting by partial REBOA is possible in severe hemorrhagic shock in pigs and produces less circulatory, metabolic and inflammatory sequelae than total REBOA. Injury. 49 (12), 2132-2141 (2018).
  6. Forte, D., et al. Validation of a novel partial Reboa device in a swine hemorrhagic shock model: Fine tuning flow to optimize bleeding control and reperfusion injury. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 89 (1), 58-67 (2020).
  7. Madurska, M. J., et al. A feasibility study of partial REBOA data in a high-volume trauma center. European Journal of Trauma and Emergency Surgery. 48 (1), 299-305 (2021).
  8. Russo, R. M., White, J. M., Baer, D. G. Partial REBOA: A systematic review of the preclinical and clinical literature. Journal of Surgical Research. 262, 101-114 (2021).
  9. de Schoutheete, J. C., et al. Three cases of resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta (REBOA) in austere pre-hospital environment-technical and methodological aspects. World Journal of Emergency Surgery. 13, 54(2018).
  10. Reva, V. A., et al. Field and en route resuscitative endovascular occlusion of the aorta: A feasible military reality. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 83, 1 Suppl 1 170-176 (2017).
  11. DuBose, J. J. How I do it: Partial resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta (P-REBOA). Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 83 (1), 197-199 (2017).
  12. Bangalore, S., Bhatt, D. L. Femoral arterial access and closure. Circulation. 124 (5), 147-156 (2011).
  13. Vernamonti, J. P., et al. Step Up' approach to the application of REBOA technology in a rural trauma system. Trauma Surgery & Acute Care Open. 4 (1), 000335(2019).
  14. Romagnoli, A., et al. Time to aortic occlusion: It's all about access. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 83 (6), 1161-1164 (2017).
  15. Stannard, A., Eliason, J. L., Rasmussen, T. E. Resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta (REBOA) as an adjunct for hemorrhagic shock. Journal of Trauma. 71 (6), 1869-1872 (2011).
  16. Madurska, M. J., Jansen, J. O., Reva, V. A., Mirghani, M., Morrison, J. J. The compatibility of computed tomography scanning and partial REBOA: A large animal pilot study. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 83 (3), 557-561 (2017).
  17. Otsuka, H., et al. Is resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta for computed tomography diagnosis feasible or not? A Japanese single-center, retrospective, observational study. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 91 (2), 287-294 (2021).
  18. McEniery, C. M., Cockcroft, J. R., Roman, M. J., Franklin, S. S., Wilkinson, I. B. Central blood pressure: current evidence and clinical importance. European Heart Journal. 35 (26), 1719-1725 (2014).
  19. Aboyans, V., et al. Measurement and interpretation of the ankle-brachial index: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 126 (24), 2890-2909 (2012).
  20. Gonzalez, E., Moore, E. E., Moore, H. B. Management of trauma-induced coagulopathy with thrombelastography. Critical Care Clinics. 33 (1), 119-134 (2017).
  21. Romagnoli, A., Brenner, M. Principles of REBOA. in Hot Topics in Acute Care Surgery and Trauma. Endovascular Resuscitation and Trauma Management: Bleeding and Haemodynamic Control. , Springer. (2019).
  22. Beyer, C. A., Johnson, M. A., Galante, J. M., DuBose, J. J. Zones matter: Hemodynamic effects of zone 1 vs zone 3 resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta placement in trauma patients. Injury. 50 (4), 855-858 (2019).
  23. Meidert, A. S., et al. Oscillometric versus invasive blood pressure measurement in patients with shock: a prospective observational study in the emergency department. Journal of Clinical Monitoring and Computing. 35 (2), 387-393 (2021).
  24. Cralley, A. L., et al. Predicting success of resuscitative endovascular occlusion of the aorta: Timing supersedes variable techniques in predicting patient survival. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 91 (3), 473-479 (2021).
  25. Holtestaul, T., et al. REBOA management guided by a novel handheld pressure transducer. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 92 (4), 729-734 (2021).

Перепечатки и разрешения

Запросить разрешение на повторное использование текста или иллюстраций этой статьи JoVE

Запросить разрешение

Теги

REBOAREBOA

Похожие статьи