Современный метод сохранения остаточного слуха во время операции по имплантации кохлеарной имплантации

Краткое содержание

Сохранение кохлеарных структур и возможный остаточный слух является одним из важных факторов, которые следует учитывать во время операции по имплантации кохлеарной имплантации. В этой статье мы представляем новейший метод сохранения остаточного слуха во время операции по кохлеарной имплантации под местной анестезией.

Аннотация

Развитие хирургических методик и конструкции электродов кохлеарного импланта (КИ) расширило показания к лечению КИ. В настоящее время пациенты с высокочастотной тугоухостью могут получить пользу от КИ, когда низкочастотный остаточный слух может быть сохранен, поскольку это позволяет проводить комбинированную электроакустическую стимуляцию (ЭАС). К возможным преимуществам EAS можно отнести, например, улучшенное качество звука, восприятие музыки и разборчивость речи в шуме.

Риск травмы внутреннего уха и ухудшения или даже полной потери остаточного слуха варьируется в зависимости от хирургической техники и типа используемой электродной решетки. Короткие электроды с боковой стенкой и меньшей глубиной углового введения продемонстрировали более высокие показатели сохранения слуха, чем более длинные электроды. Очень медленное введение электродной решетки через круглое окно улитки способствует атравматичности введения и, таким образом, может привести к благоприятным результатам сохранения слуха. Однако остаточный слух может быть потерян даже после атравматичного введения.

Электрокохлеография (ЭКохГ) может использоваться для контроля функции волосковых клеток внутреннего уха во время введения электрода. Несколько исследователей продемонстрировали, что ответы ЭКохГ во время операции могут предсказывать результаты послеоперационного сохранения слуха.

В недавнем исследовании мы соотнесли субъективное восприятие слуха пациентов с одновременно записанными интракохлеарными ответами ЭКохГ во время введения. Это первый отчет, в котором оценивалась связь между интраоперационными ответами ЭКохГ и восприятием слуха у субъекта, перенесшего кохлеарную имплантацию под местной анестезией без седации. Комбинация интраоперационных ответов ЭКохГ с обратной связью пациента в режиме реального времени на звуковые стимулы обеспечивает превосходную чувствительность для интраоперационного мониторинга функции улитки. В данной работе представлен современный метод сохранения остаточного слуха во время хирургического вмешательства в КИ. Мы описываем эту лечебную процедуру, уделяя особое внимание проведению операции под местной анестезией, что позволяет контролировать слух пациента во время установки электродной решетки.

Введение

Кохлеарная имплантация является единственным методом лечения в клинической практике, который восстанавливает функцию органа чувств. В настоящее время кохлеарная имплантация применяется для лечения тяжелой и глубокой сенсоневральной тугоухости у детей и взрослых. Система кохлеарного импланта (КИ) состоит из имплантируемого внутреннего устройства, которое совмещено с внешним звуковым процессором. Внутреннее устройство вводится во время операции через сосцевидную полость. Лицевое углубление открывается, чтобы получить доступ к среднему уху и улитке. Электродная решетка вводится в улитку через заднюю тимпанотомию и круглое окно улитки. Электродная решетка обеспечивает электрическую стимуляцию, обходя дефектные наружные и внутренние волосковые клетки и непосредственно стимулируя ганглиозные клетки слухового нерва.

Было продемонстрировано, что сохранение целостности структур внутреннего уха после операции по КИ может способствовать более благоприятным результатам слуха по сравнению с введением электродов, что может привести к структурному повреждению внутреннего уха ^1,2. Это привело к разработке более деликатных хирургических техник и более тонких, гибких и, следовательно, менее травматичных электродных решеток. Эти разработки способствовали улучшению результатов слуха, что привело к расширению показаний к реабилитации КИ. Пациенты с тяжелой потерей слуха на высоких частотах (>1,5 кГц) также могут получить пользу от кохлеарной имплантации, особенно если их естественный слух на низких частотах (<1 кГц) может быть сохранен. Низкочастотный слух после операции позволяет пациенту получить пользу от электроакустической стимуляции (ЭАС)^3,4. ЭАС представляет собой комбинацию электрической стимуляции высокочастотных областей улитки, которые расположены в базальных частях улитки, и акустического усиления сохраненных низкочастотных областей (обычно 125-500 Гц) в апикальных частях улитки.

Наилучшие результаты в хирургии сохранения слуха (HP) были достигнуты при использовании более коротких электродных решеток, специально разработанных для кандидатов EAS ^4,5,6. Может быть один существенный недостаток, связанный с короткими электродными решетками – потеря остаточного слуха (как после операции, так и впоследствии). В конечном итоге пациенту может быть полезна более длинная электродная решетка, охватывающая более широкий диапазон частот, особенно в случаях, когда произошла досадная потеря остаточного слуха ^5,7. В последнее время введение частичного введения более длинного электрода боковой стенки у пациентов с умеренной потерей слуха на высоких частотах и нормальной или легкой потерей слуха на более низких частотах создало возможность для первоначального поверхностного введения у кандидатов на EAS, но это также способствует более глубокому введению с той же решеткой в случае потери остаточного слуха⁸.

Электрокохлеография (ЭКохГ) — это метод, который может быть использован для мониторинга функции улитки во время кохлеарной имплантации, и он все чаще используется в клинической практике. В настоящее время три ведущих производителя КИ предлагают клинически одобренный инструмент или, по крайней мере, исследовательский инструмент для интракохлеарных интраоперационных измерений ЭКохГ. Один из них представляет собой универсальное решение со стимуляцией и регистрацией реакции, интегрированными в один инструмент, в то время как инструменты других производителей требуют отдельного стимулятора. ECochG измеряет электрофизиологическую реакцию внутреннего уха и слухового нерва на акустический стимул. По-видимому, амплитуды ответов ЭКохГ, измеренные во время введения электрода, могут предсказывать послеоперационное сохранение слуха. Таким образом, интраоперационная ЭКохГ, по-видимому, представляет собой многообещающий инструмент для получения информации, позволяющей предотвратить травму 9,10,11,12. Активные исследования и повышенный клинический интерес к оценке интраоперационных измерений ЭКохГ поставили вопрос о том, как объективно анализировать ответы ЭКохГ и как реагировать на изменения амплитуды ответа во время введения.

О целесообразности и преимуществах хирургии КИ под местной анестезией сообщалось в нескольких исследованиях 13,14,15,16. Кандидаты на КИ со значительными сопутствующими заболеваниями могут быть прооперированы под местной анестезией, что позволяет избежать рисков, связанных с общей анестезией. Общая анестезия связана с повышенным риском ухудшения когнитивных функций, особенно у пожилых пациентов, а также с большей смертностью в^{этих группах}. Когда операция КИ проводится под местной анестезией, восстановление после операции происходит быстрее, и, таким образом, пациент проводит меньше времени в больнице по сравнению с аналогичной операцией, проведенной под общим наркозом 14,15,18,19. Также было высказано предположение, что пациенты с остаточным слухом могут иметь возможность контролировать свой слух во время введения, что может направлять хирурга во время введения электрода КИ и избежать внутрикохлеарной травмы^.

Недавно мы сравнили ЭКохГ и субъективное восприятие звука в качестве показателей сохранения слуха при хирургии КИ под местной анестезией²⁰. Результаты показали хорошее прогнозирование сохранения слуха с помощью обоих методов, и аналогичные закономерности наблюдались между субъективной отчетностью и мониторингом ЭКохГ. Субъективная обратная связь пациентов о восприятии звука, которая была возможна, поскольку использовалась только местная анестезия, по-видимому, помогла свести к минимуму риск травмирования внутреннего уха во время введения, даже в тех случаях, когда ответы ЭКохГ не могли быть измерены во время введения.

В этой статье мы представляем современный метод сохранения остаточного слуха во время операции по коррекции КИ. Мы описываем лечебные процедуры, в том числе особые соображения, связанные с проведением операции под местной анестезией (например, ECochG) и субъективным мониторингом слуха.

Протокол

Протокол был одобрен Институциональным наблюдательным советом (5551877) и Комитетом по этике научных исследований больничного округа Северного Саво (1690/2019) и выполнен в соответствии с руководящими принципами Хельсинкской декларации. Информированное согласие было получено от всех пациентов, которые вызвались принять участие в исследовании.

1. Предоперационные соображения

1. Оценка остаточного порога слышимости
   1. Убедитесь, что предоперационные средние значения порога чистых тонов (ЧТА) находятся на частоте 0,250-1 кГц при ≤75 дБ и что пациент может четко слышать стимул на частоте 500 Гц или 1000 Гц на частоте ≤100 дБ (Рисунок 1).
2. Критерии оценки пациента и исключения
   1. Убедитесь, что пациент подходит для проведения операции КИ под местной анестезией. Оцените пригодность на основе способности пациента оставаться неподвижным и понимать коммуникацию во время операции и ограничения операции. Попросите оперирующего хирурга провести тщательное собеседование и обследование в амбулаторной клинике, чтобы оценить, сможет ли пациент адекватно реагировать во время операции.
   2. Убедитесь, что пациент имеет нормальную анатомию в височной области на основании предоперационной визуализации (магнитно-резонансная томография [МРТ] и компьютерная томография [КТ]) и что нет противопоказаний (например, отсутствие кохлеарного нерва или обструкция улитки) для операции КИ.
      1. Откройте программу для просмотра изображений КТ и МРТ и в раскрывающемся меню выберите мультипланарную реконструкцию (МПР).
      2. Определите ключевые анатомические ориентиры (сосцевидные клетки, дуральную пластину средней ямки, синус-сигмоидеус, лицевой нерв, наружный слуховой проход, улитку, внутренний слуховой проход) из набора изображений компьютерной томографии.
      3. Откройте предоперационное МРТ-сканирование и убедитесь, что пациент пригоден для кохлеарной имплантации: улитка открыта без каких-либо окклюзий, а по результатам МРТ обнаруживается неповрежденный кохлеарный нерв.
3. Оценка глубины введения и выбор электрода в зависимости от размера улитки
   1. Откройте программу просмотра изображений и предоперационную компьютерную томографию. Затем выберите MPR в раскрывающемся меню.
   2. Получите изображение улитки по изображениям КТ, выровняв изображения в MPR параллельно улитке.
   3. Оцените А-меры и В-меры: размер улитки, длину от круглого окна через модиолус и высоту, перпендикулярную линии А через модиолус, согласно Escudé et ^al.21, по полученному виду улитки и на глубине введения до 270° от круглого окна улитки. Измерьте расстояние с точностью до 270°, следуя по внешнему костному краю улитки.
   4. Выберите длину электрода таким образом, чтобы было девять внутрикохлеарных электродных контактов с углом глубины введения (IDA) 270°–300°.

Рисунок 1: Предоперационная аудиограмма. Пороговые значения индикации представлены в виде зеленой зоны. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

2. Периоперационная подготовка в операционной (операционной)

1. Убедитесь, что между лицом пациента и драпировкой достаточно места. Кроме того, убедитесь, что общение с пациентом возможно с помощью его контралатерального слухового аппарата (ГК). Подключите ГК по беспроводной сети с помощью удаленного микрофона, переданного медсестре. Для ГК используйте длинную звуковую трубку, чтобы предотвратить неприятные отзывы.
2. В качестве альтернативы, если у пациента нет возможности провести контралатеральную ГК, используйте планшетный компьютер для письменного общения. Проверьте коммуникацию с пациентом.
3. Вводите антибиотики и дексаметазон (например, 1,5 г цефуроксима и 0,1 мг/кг дексаметазона) внутривенно перед разрезом кожи.
4. Вставьте наушник-стимулятор ЭКохГ в наружный слуховой проход пациента перед разрезом. Запечатайте наружный слуховой проход в наушнике костной серой (рисунок 2).
   ПРИМЕЧАНИЕ: Некоторые производители выпускают поролоновые наушники в стерильной упаковке. В качестве альтернативы, наушник может быть вставлен до драпировки, а трубка может быть подана под драпировкой к компьютеру ECochG.
5. Положите лист йодоформа на область операции и выровняйте наушник и звуковую трубку в сторону от области разреза. Следите за тем, чтобы йодоформная драпировка не погнула звуковую трубку во время подготовки.

3. Частичная мастоидэктомия, задняя тимпаностомия и сверление ложа имплантата хирургическим бором

1. Просверлите частичную мастоидэктомию и заднюю тимпаностомию, а также подготовьте ложе имплантата.

4. Введение

1. Для подготовки к ЭКохГ убедитесь в присутствии в операционной медицинского физика/клинического инженера, именуемого здесь оператором ЭКохГ.
   1. Подготовить оборудование для проведения ультразвуковой стимуляции ЭКохГ (см. Таблицу материалов) и измерения отклика через КИ; Настройка немного отличается в зависимости от производителя CI.
      1. Подключите звуковую трубку к стимулятору.
      2. Подключите катушку имплантата и кабель к измерительному прибору.
      3. Проденьте измерительную катушку и кабель в стерильную обертку.
      4. В зависимости от производителя, запустите программу измерений с ноутбука, или используйте систему на базе планшета.
      5. Стимул представляет собой тональный всплеск, а длина всплеска зависит от частоты стимула. Выберите частоту стимула (обычно это стимулы с самой высокой сохраняемой частотой 500 Гц или 1000 Гц во время введения), звуковое давление , которое будет использоваться, и амплитуду стимула (например, 80-100 дБ nHL, чтобы стимул был хорошо слышен и переносим) из программного обеспечения ECochG. В зависимости от производителя, остальные параметры измерения можно оставить на значениях по умолчанию, либо изменить их на следующие: окно измерения 6,5-9,7 мс с задержкой до 2 мс после начала стимула и в среднем 40-150 записей на точку данных. В идеале повторяйте стимул с чередующейся полярностью и реакцией с конденсацией, а затем вычтите полярность разрежения, чтобы извлечь компонент кохлеарной микрофонии (рис. 3).
   2. Используйте первый или второй контакт электрода для измерения ЭКохГ. Проверьте импеданс измерительного канала вскоре после того, как контакт окажется в улитке и перед первым измерением.
   3. Попросите ассистента операционной подойти к пациенту и повторить ему инструкции о субъективном сообщении об изменениях звуковых стимулов.
   4. Проверьте звуковые стимулы и подтвердите у пациента, что он может четко слышать раздражители.
   5. Посоветуйте пациенту сообщать о любых отклонениях, таких как уменьшение или исчезновение воспринимаемых раздражителей.
2. Подготовка хирурга перед введением
   1. Возьмите устройство КИ и поместите приемник/стимулятор в ложе имплантата.
   2. Откройте круглое окно мембраны улитки. Сделайте разрез иглой для подкожных инъекций в нижней границе круглого окна, и аккуратно приподнимите мембрану назад с помощью микрохирургического крючка. Промойте область круглого окна раствором дексаметазона.
   3. Проверьте выравнивание подводящего провода CI в сосцевидной полости, чтобы избежать вращательных сил на электроде и внутрикохлеарных структурах от подводящего провода после введения.
   4. Примите хорошее эргономичное положение с наилучшей возможной поддержкой для рук, чтобы облегчить медленное и контролируемое введение.
3. Начало вставки
   1. Попросите хирурга сообщить бригаде о начале введения и убедиться, что все готово.
   2. Возьмите электрод с помощью вводимых щипцов и начните введение электрода в улитку через круглое окно.
   3. В начале введения сначала вставьте электрод непосредственно внутрь улитки (один или два контакта внутри улитки). Оператор ECochG измерит импеданс после вставки первого и/или второго контакта. Если импеданс очень высокий, измените измерительный канал.
   4. Оператор ECochG должен начать измерение после измерения импеданса. Убедитесь, что электрод продвигается очень медленно с постоянной обратной связью от человека, наблюдающего за реакцией ЭКохГ (Рисунок 4).
      ПРИМЕЧАНИЕ: В зависимости от производителя также может быть опция, при которой записывающее устройство обеспечивает звуковую обратную связь — тон, который становится громче с увеличением отклика. Тем не менее, этот тон наряду с другим шумом в операционной может нарушить субъективную оценку пациентом воспринимаемого стимула.
   5. Попросите хирурга продолжить введение с шагом 1-2 мм (один электрод). Между этими достижениями получите обратную связь от пациента о громкости воспринимаемых звуковых стимулов.
   6. Если ответы ЭКОКГ становятся слабее или пациент сообщает о снижении воспринимаемой громкости звуковых стимулов, следует прекратить введение.
   7. Подождите 30-60 с, а затем спросите пациента о раздражителях. Одновременно общайтесь с оператором ECochG о текущем состоянии мониторинга ECochG (ответ CM).
   8. Если какая-либо из реакций (ЭКохГ или субъективные реакции) не восстанавливается, когда электрод неподвижен, постепенно отводите электрод назад на один-два контакта за раз (значение ~2 мм зависит от используемой марки электрода) и каждый раз ждите ответа. Оттяните электрод назад ровно настолько, пока реакция не восстановится.
   9. Если ответы ЭКохГ или воспринимаемая громкость не увеличиваются после корректировки введения, но желаемый ИДА (270°-300°) (на основе предоперационных измерений и количества электродов внутри улитки) был достигнут, следует прекратить введение. Ситуация интерпретируется как завершенное частичное введение.
   10. Если отклики снова увеличиваются, продолжайте вставку, как описано выше (шаги 4.4.5-4.4.7).
   11. Запечатайте круглое окно жировой тканью, собранной из постаурикулярного разреза.
   12. Кроме того, используйте фибриновый клей и костную пыль, чтобы герметизировать канавку для подводящего провода между приемником/стимулятором и сосцевидной полостью.
   13. Закрепите подводящий провод внутри сосцевидной полости костной пылью и фибриновым клеем.
4. Закройте рану хирургическими швами. Наблюдение за пациентом после операции во время ночного пребывания в палате.

5. Послеоперационный уход

1. Направьте пациента на конусно-лучевую компьютерную томографию (КЛКТ) для послеоперационной визуализации имплантации.
   1. Проверьте расположение электрода по изображениям КЛКТ.
      1. Откройте изображения КЛКТ и выберите MPR в раскрывающемся списке.
      2. Получите коглеарный вид в MPR.
      3. Проверьте IDA и расположение электрода , прокрутив изображения в MPR. Проверьте количество интракохлеарных электродов с точки зрения кохлеарной проекции , чтобы направлять установку КИ, особенно в случаях частичного введения, и определите стимулирующие электроды.
2. Направьте пациента на послеоперационную аудиограмму для измерения остаточного слуха в первый послеоперационный день после операции и через 1 месяц. Регулярно измеряйте остаточный слух во время последующих обследований.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Наблюдение через 1 месяц более надежно, чем первый день после операции, с точки зрения результатов сохранения слуха.

Результаты

Как субъективный мониторинг, так и ЭКохГ могут помочь предотвратить возникновение инсерционной травмы и, таким образом, обеспечить лучшие результаты сохранения слуха после операции. На аудиограмме снижение ЧТА _{(125-500 Гц)} в пределах 15 дБ от предоперационного уровня слуха считается сохранением остаточного слуха и, таким образом, положительным результатом после операции. Негативным результатом является потеря остаточного слуха: изменение частоты PTA _{(125-500 Гц)...}

Обсуждение

Оптимальное использование кохлеарной имплантации важно для эффективного лечения потери слуха. Расширение показаний к реабилитации с помощью КИ создало серую зону, в которой необходимо принимать индивидуальные решения относительно используемых методов реабилитации. В настоящее время для пациентов с высокочастотной тугоухостью наблюдается тенденция к предоставлению КИ. Однако остаточный слух на низких частотах не может быть сохранен у каждого пациента. Кохлеарный мониторинг с помощью

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье

Имя	Компания	Каталожный номер	Комментарии
Наушники и звуковые трубки	AB/Cochlear/Medel		Обычно поставляются компанией в стерильных упаковках, могут быть вставлены в ухо без проблем со стерильностью
Программа Ecocgh	AB/Cochlear/Medel		AB и Medel предоставляет программное обеспечение для клинического использования. Также Cochlear предлагает программное обеспечение для ECochG, атлеас для исследовательских целей.
Оборудование для кохлеарной имплантации			Базовая конфигурация и инструменты для кохлеарной имплантации, не специфичные для ЭКоГ или субъективного мониторинга слуха
Ноутбук/планшет	AB/Cochlear/Medel		AB имеет планшет в качестве «AIM» для интраоперационного измерения ЭКохГ. Его предоставляет компания. Cochlear и Medelare работают с ноутбуком
Sound Processor	AB/Cochlear/Medel		Также специфичная для компании, необходимость подключения к электроду и измерения во время вставки