Здесь мы представляем протокол для описания полной техники эндоскопического интерламинарного доступа (FEILA), включая каждый этап отсечения, необходимый для достижения технического мастерства. FEILA – это хирургия с относительно крутой адаптацией к обучению. Несмотря на это, любой хирург, способный провести микродискэктомию, может выполнить FEILA при достаточной практике и подходящем отборе пациентов.
Для просмотра этого контента требуется подписка на JoVE. Войдите или начните свой бесплатный пробный период.
Методическая статья
Полный эндоскопический интерламинарный доступ при парацентральной грыже диска L5-S1
В этой статье
Краткое содержание
Аннотация
Полный эндоскопический интерламинарный доступ (FEILA) – это минимально инвазивная методика дискэктомии поясничного отдела. Он имеет множество преимуществ по сравнению с другими традиционными методами дискэктомии, включая меньшую травматизацию мягких тканей, меньшую частоту осложнений (травма твердой мозговой оболочки, кровотечение), быструю реабилитацию, быстрое возвращение к повседневной жизни и предпочтительные косметические результаты. FEILA – это хирургия с относительно крутой адаптацией к обучению. Эндоскопическая хирургия представляет собой закрытый трубчатый доступ, и все хирургические маневры выполняются в рамках унипортального единого рабочего канала. Кроме того, методика до сих пор не стандартизирована и хорошо задокументирована. Поэтому ранние этапы обучения этой технике могут быть непростыми для большинства хирургов. Несмотря на это, FEILA легка, а продолжительность операции сравнима и даже короче, чем при других методах поясничной дискэктомии. FEILA для поясничной дискэктомии можно считать безопасной и эффективной альтернативой парацентральной грыже диска L5-S1. Здесь мы опишем технику FEILA, включая каждый шаг отсечения, необходимый для достижения технических навыков для хирургов, которые хотят начать применять этот подход.
Введение
Заболевание поясничного отдела позвоночника представляет собой анатомическое и морфологическое изменение, вызывающее клинические жалобы1. Хирургическое вмешательство является подходящим методом лечения в тех случаях, когда консервативное лечение не поддается консервативному лечению2. Используются обычные операции, но у них есть недостатки, такие как длительное пребывание в больнице, большое количество повреждений тканей, задержка мобилизации, а также риск эпидурального фиброза и нестабильности. Из-за этих недостатков исследователи пытались разработать менее инвазивные методы. Полная эндоскопическая (интерламинарно-трансфораминальная) техника с заднебоковым доступом развилась из этого2.
Из-за латеральных блокад подвздошной кости сегмента L5-S1 трансфораминальный доступ ограничен. Тем не менее, уровень L5-S1 обычно имеет самое широкое межслойное окно и достаточный интервал для установки эндоскопа. FEILA обеспечивает прямой путь для декомпрессии на уровне L5-S1. Поэтому данная статья направлена на то, чтобы дать возможность хирургам, которые впервые пробуют эту технику, изучить технику более подробно и быстро.
FEILA является минимально инвазивным методом декомпрессии грыжи межпозвоночного диска поясничного отдела позвоночника под отличной визуализацией и непрерывным орошением солевым раствором 3,4. FEILA выполняется с помощью расширителя, который вводится через небольшой разрез кожи в поясничной области. Расширитель позволяет хирургам разместить рабочую гильзу и эндоскоп над расширителем. Затем хирурги с помощью инструментов через эндоскоп выполняют дискэктомию и декомпрессию нерва. Он имеет множество преимуществ по сравнению с обычными операциями, включая меньшую травматизацию мягких тканей, меньшую частоту осложнений (меньше травм твердой мозговой оболочки и кровотечений), быструю реабилитацию, быстрое возвращение к повседневной деятельности, лучшие косметические результаты и более низкую стоимость.
FEILA – это хирургия с относительно крутой адаптацией к обучению. Поскольку полная эндоскопическая хирургия представляет собой закрытый трубчатый доступ, все хирургические маневры выполняются в пределах однопортального единого рабочего канала5. Кроме того, методика до сих пор не стандартизирована и хорошо документирована. Таким образом, ранние этапы обучения этой технике могут быть непростыми для большинства хирургов6. Несмотря на эти факты, операция проста, а продолжительность операции сопоставима и даже короче, чем при других методах поясничной дискэктомии, особенно на уровне L5-S1.
Показания к хирургическому вмешательству и противопоказания к проведению FEILA оцениваются после физического осмотра пациента и проведения нейрорадиологической визуализации (рентгенография и магнитно-резонансная томография [МРТ]). FEILA показан при секвестрированных или несеквестрированных грыжах межпозвоночных дисков (особенно парацентральных грыжах межпозвоночных дисков), рецидивирующих грыжах межпозвоночных дисков после традиционных или других минимально инвазивных методов, кистах зигапофизарного сустава и стенозе боковых костей и связок позвоночного канала. FEILA противопоказана при компрессионных интра- или экстрафораминальных патологиях, обширных стенозах центрального позвоночного канала, выраженном костном смещении межслойного окна и кальцинированных дисках, выраженной спайке из-за фиброзной ткани, сращениях или нестабильности в спинномозговом канале, синдроме конского хвоста, безболезненной слабости, спондилодисците и других тяжелых инфекциях позвоночника 7,8,9.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Протокол
Протокол исследования был одобрен институциональным наблюдательным советом Стамбульского медицинского факультета. Перед хирургическим вмешательством от пациентов было получено письменное согласие.
1. Предоперационные процедуры
- Проводят процедуру под общим наркозом у врача анестезиолога. Установите эндоскопические и оптические инструменты, а также аппараты С-дуги в операционной.
- Убедитесь, что для процедуры доступны следующие инструменты: расширитель, рабочая втулка, эндоскоп с углом обзора 20°, пуансон Керрисона, ронгер, пуансон, радиоблаторный зонд с управлением наконечником, который подает радиочастотный ток 4 МГц, жидкостное орошение и всасывающий насос.
2. Техническое примечание
- Положение пациента
- Поместите пациента в положение лежа (поддержите грудную клетку и таз подушками), согнув бедро и колено, чтобы добиться более широкого межслойного пространства.
- Подготовка операционного поля
- Простерилизовать поясничную область йодом или хлоргексидином (10%).
- Используйте стерильные листы, чтобы наметить подготовленное хирургическое место.
- Накидывайте операционное поле и С-дугу водонепроницаемой хирургической простыней.
- Определите точку входа.
- Получите переднезадний (AP) рентгеновский снимок и отметьте межслойное пространство на уровне L5-S1 (рис. 1A).
ПРИМЕЧАНИЕ: С-дуга — это устройство, которое может вращаться на 360° вокруг пациента и получать переднезадние (AP) и боковые рентгеновские снимки во время операции. - Отметьте (стерильным хирургическим маркером кожи) как можно ближе к медиальной в краниокаудальной середине межпластинчатого окна для достаточного бокового доступа.
- Получите переднезадний (AP) рентгеновский снимок и отметьте межслойное пространство на уровне L5-S1 (рис. 1A).
- Надрез
- Сделайте разрез кожи толщиной 10 мм как можно ближе к средней линии с помощью 20-го лезвия.
- Проверьте, прошла ли фасция параспинальной мышцы.
- Введение расширителя
- Введите расширитель через разрез и продвигайтесь вперед в сторону, пока он не достигнет фасеточного сустава (рисунок 1B).
- Получите боковое и AP-рентгеновское изображение с помощью С-дуги, чтобы подтвердить, что кончик расширителя находится на желаемом уровне и обращен к фасеточному суставу ипсилатеральной патологии.
- Вставка рабочей втулки
- Наденьте рабочую втулку со скошенным отверстием по направлению к средней линии над расширителем.
- Получите боковой рентгеновский снимок с помощью С-дуги, чтобы подтвердить, что кончик рабочей втулки достиг конца расширителя.
- Снимите расширитель.
- Введите эндоскоп.
- Введите эндоскоп с непрерывным притоком физиологического раствора (0,9% хлорида натрия) по рабочей втулке до места соприкосновения желтой связки и мышцы (рисунок 1В).
ПРИМЕЧАНИЕ: Расход регулируется устройствами для орошения и всасывания с контролем жидкости. Определенного потока курсов нет. Хирург может настроить скорость потока для получения оптимальной визуализации. - Остальную часть процедуры выполняйте при непрерывном орошении. Поток жидкости будет поддерживать чистоту операционного поля. Контролируйте риск кровотечения с помощью давления жидкости и непосредственного применения прижигания (RF 4 МГц).
- Введите эндоскоп с непрерывным притоком физиологического раствора (0,9% хлорида натрия) по рабочей втулке до места соприкосновения желтой связки и мышцы (рисунок 1В).
- Обнажение желтой связки
ПРИМЕЧАНИЕ: Первые структуры, которые должны быть визуализированы после эндоскопического введения, должны находиться на границе желтой связки и мышцы.- Удалите мягкие ткани с помощью ронжера до тех пор, пока не обнажится желтая связка (Рисунок 1D).
- Выполняйте резекцию кости с помощью высокоскоростного бора, чтобы добиться более широкого межслойного пространства, если нет достаточно широкого межслойного окна для установки эндоскопа.
- Резекция желтой связки
- Натяните желтоватую связку длинной стороной рабочего рукава.
- Отделите желтую связку от твердой мозговой оболочки для более безопасной резекции, так как твердая мозговая оболочка более заметна по средней линии.
- Начните резекцию желтой связки с медиальной стороны с помощью перфоратора диаметром 5,4 мм.
- Контролируйте режущую кромку удара во время резекции желтой связки. В противном случае существует риск разрыва твердой мозговой оболочки.
- Продолжайте резекцию желтой связки латерально до тех пор, пока не будут визуализированы боковое углубление и ножка, чтобы обнажить нервный корешок и его латеральную границу (Рисунок 1E).
- Дискэктомия
- Полностью удалите эпидуральную жировую ткань с помощью ронжера для четкого обзора компрессии.
- Мобилизуйте нервный корешок медиально с помощью диссектора, чтобы освободить его от любых спаек.
- Поверните длинную сторону рабочей втулки по часовой стрелке или против часовой стрелки, чтобы медиализировать нервный корешок и обнажить патологию (рисунок 1F).
- Визуализируйте переднее эпидуральное пространство, анулярный дефект, междисковый интервал и концевые пластины.
- Удалите мигрировавший материал диска и ослабьте фрагменты под кольцом через дефект, если они присутствуют и визуализируются.
- Используйте пуансон, чтобы открыть заднюю продольную связку и фиброз кольцеобразного кольца, если есть сублигаментальный выступающий материал.
- Используйте rongeur для удаления материала диска после обнаружения кольцевого дефекта и материала диска в обеих ситуациях.
- Используйте пуансон, чтобы получить достаточное пространство, если кольцевой дефект отсутствует или затрубный дефект слишком узкий для достаточного удаления.
- Вакуумируйте пространство диска с помощью ронжера или перфоратора до достижения декомпрессии нервных корешков.
- Во время дискэктомии не выполняйте чрезмерное втягивание, чтобы предотвратить травму нервной системы. Прерывистое освобождение или деротация рабочей втулки необходимо для уменьшения неврологических осложнений.
- После дискэктомии коагулируют дефект кольцевого кольца с помощью биполярной электрокаутеризации с целью герметизации и гемостаза.
- Достигайте гемостаза на каждом этапе процедуры с помощью непрерывного потока жидкости или биполярного электрокоагуляции (RF 4 МГц).
- Снимите эндоскоп и рабочую втулку.
- Закройте разрез одним пролиновым швом (2,0) без дренажа.
3. Послеоперационные процедуры и последующее наблюдение
- Пребывание в больнице короткое, а мобилизация происходит сразу в день операции.
- Выписывают пациентов на следующий день, если нет жалоб.
ПРИМЕЧАНИЕ: Реабилитация и физиотерапия не требуются. Анальгетики и реабилитационные мероприятия в первую очередь не нужны. - Рекомендовать пациентам госпитализацию в амбулаторию в1-ю и4-ю недели.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Результаты
52-летний пациент обратился с жалобой на боль в пояснице, которая иррадиировала вниз по левой ноге без двигательной слабости в течение 6 месяцев. Оценка по визуальной аналоговой шкале (VAS) составила 6/10 на туловище и 8/10 на левой ноге. Симптомы пациента были устранены, и он был выписан на следующий день после операции. Оценка послеоперационного наблюдения по ВАШ составила 2/10 на туловище и 2/10 на левой ноге. Предоперационная и послеоперационная МРТ поясничного отдела пациента показала полное удаление материала диска...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Обсуждение
Результаты последних исследований показывают возможность достаточной декомпрессии с помощью FEILA; Эти результаты аналогичны результатам традиционных методов. Кроме того, были показаны преимущества значительного облегчения боли в спине, более быстрого восстановления после операции (короткий период пребывания в больнице), меньшего количества осложнений, более низкой частоты рецидивов, минимизации разрушения мягких тканей (небольшой разрез, меньшее сечение мышц, меньшая кровопотер...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Материалы
| Имя | Компания | Каталожный номер | Комментарии |
|---|---|---|---|
| Бёрр Овал и Ослэш; 5,5 мм | РивоСпин | 899751505 | Упаковка = 1 шт., WL 290 мм, с боковой защитой |
| С-дуга | ЦИМ СОЛО | С-дуга со встроенным монитором | |
| Расширитель ID 1,1 мм Наружный диаметр 9,4 мм | РивоСпин | 892209510 | Для одноступенчатой дилатации, TL 235 мм, многоразовый |
| Эндоскоп | РивоСпин | 892103253 | 20° угол обзора и длина 177 мм с овальным валом диаметром 9,3 мм с рабочим каналом диаметром 5,6 мм |
| Пробойник Kerrison 5,5 мм x 4,5 мм WL 380 мм | РивоСпин | 892409445 | 60° , TL 460 мм, шарнирный толкатель, многоразовый |
| Панч и Ослэш; 3 мм WL 290 мм | РивоСпин | 89240.3023 | TL 388 мм, с подключением для полива, многоразовый |
| Панч и Ослэш; 5,4 мм WL 340 мм | РивоСпин | 892409020 | TL 490 мм, с подключением к орошению, многоразовый |
| Радиоаблятор RF BNDL | РивоСпин | 23300011 | |
| Радиочастотный прибор BIPO & Oslash; 2,5 мм WL 280 мм | РивоСпин | 4993691 | для эндоскопической хирургии позвоночника, гибкий вкладыш, встроенный соединительный кабель WL 3 м<бр/> с разъемом для подключения к Radioblator RF 4 МГц, стерильный, для одноразового использования |
| Rongeur & Oslash; 3 мм WL 290 мм | РивоСпин | 89240.3003 | TL 388 мм, с подключением для полива, многоразовый |
| Внутренний диаметр рабочей втулки 9,5 мм Наружный диаметр 10,5 мм | РивоСпин | 8922095000 | TL 120, дистальный конец скошенный, градуированный, многоразовый |
Ссылки
- Wang, B., Lü, G., Patel, A. A., Ren, P., Cheng, I. An evaluation of the learning curve for a complex surgical technique: The full endoscopic interlaminar approach for lumbar disc herniations. The Spine Journal. 11 (2), 122-130 (2011).
- Jhala, A., Mistry, M. Endoscopic lumbar discectomy: Experience of first 100 cases. Indian Journal of Orthopaedics. 44 (2), 184-190 (2010).
- Ruetten, S., Komp, M., Merk, H., Godolias, G. Full-endoscopic interlaminar and transforaminal lumbar discectomy versus conventional microsurgical technique: a prospective, randomized, controlled study. Spine. 33 (9), 931-939 (2008).
- Passacantilli, E., et al. Endoscopic interlaminar approach for intracanal L5-S1 disc herniation: Classification of disc prolapse in relation to learning curve and surgical outcome. Asian Journal of Endoscopic Surgery. 8 (4), 445-453 (2015).
- Wang, B., Lü, G., Liu, W., Cheng, I., Patel, A. A. Full-endoscopic interlaminar approach for the surgical treatment of lumbar disc herniation: The causes and prophylaxis of conversion to open. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery. 132 (11), 1531-1538 (2012).
- Kuonsongtum, V., et al. Result of full endoscopic uniportal lumbar discectomy: Preliminary report. Journal of the Medical Association of Thailand. 92 (6), 776-780 (2009).
- Wagner, R., Haefner, M. Indications and contraindications of full-endoscopic interlaminar lumbar decompression. World Neurosurgery. 145, 657-662 (2021).
- Andersson, G. B., et al. Consensus summary on the diagnosis and treatment of lumbar disc herniation. Spine. 21 (24), 75-78 (1996).
- McCulloch, J. A., et al. Focus issue on lumbar disc herniation: macro- and microdiscectomy. Spine. 21 (24), 45-56 (1996).
- Ruetten, S., Komp, M., Merk, H., Godolias, G. Recurrent lumbar disc herniation after conventional discectomy: A prospective, randomized study comparing full-endoscopic interlaminar transforaminal versus microsurgical revision. Journal of Spinal Disorders & Techniques. 22 (2), 122-129 (2009).
- Ruetten, S., Komp, M., Merk, H., Godolias, G. Surgical treatment for lumbar lateral recess stenosis with the full-endoscopic interlaminar approach versus conventional microsurgical technique: A prospective, randomized, controlled study. Journal of Neurosurgery. Spine. 10 (5), 476-485 (2009).
- Ebraheim, N. A., Miller, R. M., Xu, R., Yeasting, R. A. The location of the intervertebral lumbar disc on the posterior aspect of the spine. Surgical Neurology. 48 (3), 232-236 (1997).
- Hua, W., et al. Full-endoscopic discectomy via the interlaminar approach for disc herniation at L4-L5 and L5-S1. Medicine. 97 (17), e0585(2018).
- Wasinpongwanich, K., et al. Full-endoscopic interlaminar lumbar discectomy: retrospective review of clinical results and complications in 545 international patients. World Neurosurgery. 132, e922-e928 (2019).
- Kim, H. S., Park, J. Y. Comparative assessment of different percutaneous endoscopic interlaminar lumbar discectomy (PEID) techniques. Pain Physician. 16 (4), 359-367 (2013).
- Li, Z. Z., Hou, S. X., Shang, W. L., Song, K. R., Zhao, H. L. The strategy and early clinical outcome of full-endoscopic L5/S1 discectomy through interlaminar approach. Clinical Neurology and Neurosurgery. 133, 40-45 (2015).
- Choi, J. Y., et al. A retrospective study of the clinical outcomes and significant variables in the surgical treatment of temporal lobe tumor associated with intractable seizures. Stereotactic and Functional Neurosurgery. 82 (1), 35-42 (2004).
- Tsai, S. H., Wu, H. H., Cheng, C. Y., Chen, C. M. Full endoscopic interlaminar approach for nerve root decompression of sacral metastatic tumor. World Neurosurgery. 112, 57-63 (2018).
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Перепечатки и разрешения
