Методическая статья

Метод получения изображения для сонографической оценки нижней полой вены

5.5K просмотров

⸱

DOI:

10.3791/64790

⸱

13 января 2023 г.

 ,  ,  ,  , 
1Department of Anesthesiology, Duke University School of Medicine, 2Department of Anesthesiology, Massachusetts General Hospital, 3Department of Anesthesiology, Durham VA, 4Department of Surgery, Duke University School of Medicine

В этой статье

Краткое содержание

Ультразвуковая оценка нижней полой вены (НПВ) в месте оказания медицинской помощи обычно используется для определения, среди прочего, объемного состояния. Визуализация должна выполняться систематически, чтобы обеспечить повторяемость. В данной рукописи рассматриваются методы и подводные камни сонографического исследования НПВ.

Аннотация

За последние несколько десятилетий клиницисты включили несколько применений диагностического ультразвукового исследования в месте оказания медицинской помощи (POCUS) в процесс принятия медицинских решений. Среди применений POCUS визуализация нижней полой вены (IVC) практикуется в самых разных специальностях, таких как нефрология, неотложная медицина, внутренняя медицина, интенсивная терапия, анестезиология, пульмонология и кардиология. Хотя каждая специальность использует данные IVC немного по-разному, большинство медицинских специальностей, как минимум, пытаются использовать данные IVC для прогнозирования состояния внутрисосудистого объема. Хотя взаимосвязь между сонографическими данными IVC и состоянием внутрисосудистого объема сложна и сильно зависит от контекста, все клиницисты должны собирать сонографические данные стандартизированными способами, чтобы обеспечить повторяемость. В этой статье описывается стандартизированное получение изображений IVC, включая позиционирование пациента, выбор датчика, размещение зонда, оптимизацию изображения, а также подводные камни и ограничения сонографической визуализации IVC. В этой статье также описывается обычно выполняемый вид передней длинной оси IVC и три других вида IVC, каждый из которых может предоставить полезную диагностическую информацию, когда вид передней длинной оси трудно получить или интерпретировать.

Введение

За последние несколько десятилетий доступность ультразвукового исследования в местах оказания медицинской помощи (POCUS) резко возросла. Поставщики медицинских услуг в медицинских дисциплинах теперь могут интегрировать POCUS в свои прикроватные осмотры и с большей готовностью выявлять важные факторы, влияющие на состояние пациентов1. Например, в учреждениях неотложной помощи одним из наиболее важных направлений деятельности является оценка и управление состоянием объема2. Неадекватная инфузионная реанимация может привести к гипоперфузии тканей, дисфункции органов-мишеней и тяжелым кислотно-щелочным аномалиям. Однако чрезмерное введение жидкости связано с ухудшением смертности3. Определение объемного статуса в основном было выполнено с использованием комбинации результатов физикального обследования и динамических гемодинамических измерений, включая изменение пульсового давления, центральное венозное давление и/или проблемы с жидкостью с помощью либо пассивного теста на подъем ног, либо внутривенного введения болюсов4. В связи с растущей доступностью устройств POCUS некоторые поставщики стремятся использовать ультразвуковую визуализацию в дополнение к этим мерам5. Сонографическая оценка переднего и заднего размера НПВ и респирофазного изменения в этом измерении может помочь в оценке давления в правом предсердии и, возможно, состояния внутрисосудистого объема 6,7,8,9.

Примечательно, однако, что взаимосвязь между параметрами НПВ (т.е. размером и респирофазным изменением) и реакцией на объем искажается во многих распространенных ситуациях, включая, помимо прочего, следующие: (1) пассивно вентилируемые пациенты, получающие либо высокое положительное давление в конце выдоха (PEEP), либо низкие дыхательные объемы; (2) спонтанно дышащие пациенты, совершающие небольшое или большое дыхательное усилие; (3) гиперинфляция легких; (4) состояния, нарушающие венозный возврат (например, дисфункция правого желудочка, напряженный пневмоторакс, тампонада сердца и т. д.); и (5) повышенное давление в брюшной полости10.

В то время как полезность сонографии IVC в качестве самостоятельной меры для оценки состояния внутрисосудистого объема обсуждается 5,10,11,12, нет никаких сомнений в том, что ее использование в качестве диагностического инструмента требует визуализации стандартизированными способами и возможности использовать альтернативные взгляды, когда одна точка обзора оказывается неадекватной 2 . С этой целью в данной рукописи определяются четыре сонографических вида IVC, иллюстрируются распространенные сонографические ловушки и способы их избежания, а также приводятся примеры как типичных, так и экстремальных сонографических состояний IVC. Существует четыре вида, на которых НПВ может быть адекватно визуализирован с помощью трансабдоминальной сонографии: передняя короткая ось, передняя длинная ось, правая боковая длинная ось и правая боковая короткая ось. Приведенный ниже протокол описывает стандартизированный метод получения изображений.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Протокол

Все процедуры, выполненные в исследованиях с участием людей, проводились в соответствии с этическими стандартами Комитета по институциональным исследованиям системы здравоохранения Университета Дьюка и с Хельсинкской декларацией 1964 года и более поздними поправками к ней или сопоставимыми этическими стандартами. Протокол был выполнен с использованием материалов из нескольких рецензируемых статей в научной литературе 2,13,14,15. Визуализация была выполнена на самих авторах для нормальных изображений и в рамках обычного образовательного ультразвукового сканирования, проводимого в учебных целях для положительных изображений, с предварительным устным согласием, полученным в соответствии с институциональными стандартами. Пациенты отбирались на основе определенных критериев. В частности, критерием включения был любой пациент с гипотензией, а критерием исключения был отказ пациента от прохождения ультразвукового исследования.

1. Процедуры безопасности

  1. Используйте нестерильные нитриловые или латексные перчатки в зависимости от аллергии пациента. В зависимости от клинического контекста могут потребоваться дополнительные меры предосторожности. Пожалуйста, ознакомьтесь с политикой инфекционного контроля соответствующего учреждения и соблюдайте все меры предосторожности.

2. Выбор зонда

  1. Для младенцев (т.е. детей в возрасте до 1 года) выполните сонографическую оценку IVC с помощью низкочастотного или высокочастотного (>5 МГц) ультразвукового датчика, в зависимости от размера тела младенца.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Оценка IVC у младенцев является специализированной педиатрической темой, выходящей за рамки этого обзора. Остальная часть этого обзора посвящена исключительно визуализации НПВ у лиц старше 1 года.
  2. Для лиц старше 1 года визуализируйте IVC с помощью любого низкочастотного (≤5 МГц) ультразвукового преобразователя, такого как датчик секторной дуги с линейной фазированной решеткой или криволинейный датчик.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Зонд секторной дуги с линейной фазированной решеткой обычно называют зондом с фазированной решеткой. Этот термин вводит в заблуждение, так как все современные ультразвуковые преобразователи используют фазировку для направления ультразвукового луча16,17. Однако для краткости в этом обзоре мы будем использовать термин зонд с фазированной решеткой вместо линейного зонда с фазированной решеткой.
    1. Датчик с фазированной решеткой является оптимальным зондом для обоих основных типов внешнего ультразвукового исследования сердца: трансторакальной эхокардиографии (TTE) и сфокусированного ультразвукового исследования сердца (FoCUS)18. При выполнении TTE или FoCUS для оценки сердца продолжайте использовать датчик с фазированной решеткой для части IVC каждого исследования, а не переключайтесь на другой низкочастотный датчик.

3. Предустановка машины

  1. Установите аппарат в соответствии с кардиологическим соглашением с помощью функции предварительной настройки сердца , которая устанавливает индикатор слева от экрана. Установите частоту обновления экрана на >20 Гц.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Оценка IVC может быть выполнена в абдоминальном режиме. Однако для тех же пунктов, упомянутых в шаге 2.2.1, гораздо удобнее использовать одни и те же пресеты как для экзамена FoCUS, так и для экзамена POCUS IVC.
  2. Установите режим B-Mode (2-мерные оттенки серого). Установите глубину 6-20 см, в зависимости от глубины НПВ у каждого пациента.

4. Техника сканирования

  1. Нанесите ультразвуковой гель на датчик.
  2. Получите вид передней короткой оси НПВ (ANT IVC SAX).
    1. Расположите пациента в положении лежа на спине с согнутыми обоими бедрами, если пациент терпит это.
    2. Поместите ультразвуковой датчик в центр передней средней линии пациента каудально к мечевидному отростку в корональной плоскости, указав метку индикатора датчика, указывающую слева от пациента (рис. 1).
    3. Отрегулируйте глубину так, чтобы НПВ и аорта находились в средней трети экрана, а позвоночник был виден (Видео 1).
    4. Для установки оси обдувайте ультразвуковой луч краниально или каудально до тех пор, пока и IVC, и брюшная аорта не появятся в поперечном сечении короткой оси в виде закругленных структур (видео 1).
    5. Уменьшайте прирост до тех пор, пока кровь в IVC не станет полностью черной или не будет видно всего несколько серых пятнышек (видео 1).
    6. После того, как все настройки будут выполнены, нажмите «Приобрести».
  3. Получите вид передней длинной оси НПВ (ANT IVC LAX).
    1. Расположите пациента в положении лежа на спине с согнутыми обоими бедрами, если пациент терпит это.
    2. Расположите датчик для получения вида ANT IVC SAX, как описано в шаге 4.2, отцентрируйте вид на IVC и поверните ультразвуковой датчик на 90° против часовой стрелки, не перемещая датчик, таким образом, чтобы индикатор датчика был обращен краниально в конце вращения (рис. 2).
    3. Отрегулируйте глубину так, чтобы НПВ появлялся в средней трети экрана, а ткань печени была видна глубже, чем НПВ (Видео 2).
    4. Для установки оси направляйте ультразвуковой луч влево или вправо пациента до тех пор, пока НПВ не появится на экране в виде прямоугольной внутрипеченочной структуры, охватывающей от краниальной до каудальной. (Видео 2).
    5. Уменьшайте прирост до тех пор, пока кровь в IVC не станет полностью черной или не будет видно всего несколько серых пятнышек (видео 2).
    6. После того, как все настройки будут выполнены, нажмите «Приобрести».
    7. Дополнительно: Количественно определите диаметр IVC от переднего до заднего (AP) (рис. 3).
      1. С живым изображением IVC, оптимизированным в соответствии с шагом 4.3.6, нажмите «Заморозить». Нажмите « Штангенциркуль » или «Измерение» в зависимости от кнопки измерения машины.
      2. Переместите трекбол к передней стенке НПВ примерно на 1-2 см каудально от места слияния печеночной вены. Нажмите « Выбрать».
      3. Переместите трекбол к задней стенке IVC, противоположной точке, указанной на шаге 4.3.7.2, таким образом, чтобы линия между двумя точками была примерно перпендикулярна длинной оси IVC. Нажмите « Выбрать», а затем нажмите « Приобрести».
  4. Получите вид правой боковой длинной оси IVC (RL IVC LAX).
    1. Расположите пациента в положении лежа на спине с плоскими ногами и правой рукой, отодвинутой от бока пациента, либо над головой, либо вытянутой вбок, чтобы обеспечить доступ к правому боку.
    2. Поместите датчик зонда в коронарную плоскость так, чтобы индикатор был направлен краниально в шестое или седьмое правое межреберье непосредственно перед правой средней подмышечной линией (рис. 4).
    3. Отрегулируйте глубину так, чтобы НПВ появлялся в средней трети экрана, а ткань печени была видна глубже, чем НПВ (Видео 3).
    4. Для установки оси обдувайте ультразвуковой луч спереди или сзади до тех пор, пока НПВ не будет визуализирована на экране в виде прямоугольной внутрипеченочной структуры, охватывающей от краниального до каудального (видео 3).
    5. Уменьшайте прирост до тех пор, пока кровь в IVC не станет полностью черной или не будет видно всего несколько серых пятнышек (видео 3). Нажмите « Приобрести».
  5. Получите вид правой боковой короткой оси IVC (RL IVC SAX).
    1. Продолжайте позиционировать пациента лежа на спине, расставив ноги и отодвинув правую руку от бока пациента, либо над головой, либо вытянув вбок, чтобы обеспечить доступ к правому боку.
    2. Продолжайте устанавливать датчик в положение, используемое для получения вида RL IVC LAX (см. шаг 4.4), центрируйте вид на IVC и поверните ультразвуковой датчик на 90° по часовой стрелке, не переводя датчик, таким образом, чтобы индикатор датчика был направлен вперед в конце вращения (рис. 5).
    3. Отрегулируйте глубину так, чтобы НПВ отображалась в средней трети экрана, а ткань печени, аорта и позвоночник были видны глубже, чем НПВ (видео 4).
    4. Для установки оси обдувайте ультразвуковой луч краниально или каудально до тех пор, пока НПВ и брюшная аорта не станут видны на короткой оси в виде закругленных структур (Видео 4).
    5. Уменьшайте прирост до тех пор, пока кровь в IVC не станет полностью черной или не будет видно всего несколько серых пятнышек (видео 4). Нажмите « Приобрести».

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Результаты

Адекватный экзамен
Не существует единого калибра или респираторофазного поведения НПВ, которое можно было бы считать универсально нормальным при любых обстоятельствах. Например, IVC, показанный на видео 1-4 и рисунке 3, был изображен у здорового, гидратированного мужчины, не испытывающего острого заболевания. Тем не менее, примечательно, что «нормальный» IVC этого пациента имеет относительно большой диаметр AP, >2 см в...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Обсуждение

Даже при правильном изображении информация, полученная от IVC, не должна быть единственной точкой данных, используемой для руководства лечением. Один и тот же размер НПВ и респирофазные изменения могут наблюдаться как в нормальных состояниях, так и в патологических состояниях. Таким образом, клинический контекст критически важен для интерпретации данных IVC. Кроме того, при использовании ультразвука для оценки состояния внутрисосудистого объема пациента опубликованная литература неоднозначна относительно того, какие поро...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Раскрытие информации

Авторам раскрывать нечего.

Благодарности

У авторов нет благодарностей.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
ИмяКомпанияКаталожный номерКомментарии
Ультразвуковой аппарат Edge 1SonoSiteн/дИспользуется для получения всех адекватных и неадекватных изображений/клипов

Ссылки

  1. Hashim, A., et al. The utility of point of care ultrasonography (POCUS). Annals of Medicine and Surgery. 71, 102982(2021).
  2. Finnerty, N. M., et al. Inferior vena cava measurement with ultrasound: What is the best view and best mode. The Western Journal of Emergency Medicine. 18 (3), 496-501 (2017).
  3. Aslan, Y., Arslan, G., Saracoglu, K. T., Eler Cevik, B. The effect of ultrasonographic measurement of vena cava inferior diameter on the prediction of post-spinal hypotension in geriatric patients undergoing spinal anaesthesia. International Journal of Clinical Practice. 75 (10), 14622(2021).
  4. Vander Mullen, J., Wise, R., Vermeulen, G., Moonen, P. J., Malbrain, M. Assessment of hypovolaemia in the critically ill. Anaesthesiology Intensive Therapy. 50 (2), 141-149 (2018).
  5. Orso, D., et al. Accuracy of ultrasonographic measurements of inferior vena cava to determine fluid responsiveness: A systematic review and meta-analysis. Journal of Intensive Care Medicine. 35 (4), 354-363 (2020).
  6. Caplan, M., et al. Measurement site of inferior vena cava diameter affects the accuracy with which fluid responsiveness can be predicted in spontaneously breathing patients: A post hoc analysis of two prospective cohorts. Annals of Intensive Care. 10 (1), 168(2020).
  7. Griffin, M., et al. Inferior vena cava diameter measurement provides distinct and complementary information to right atrial pressure in acute decompensated heart failure. Journal of Cardiac Failure. 28 (7), 1217-1221 (2022).
  8. Mugloo, M. M., Malik, S., Akhtar, R. Echocardiographic inferior vena cava measurement as an alternative to central venous pressure measurement in neonates. Indian Journal of Pediatrics. 84 (10), 751-756 (2017).
  9. Namendys-Silva, S. A., et al. Usefulness of ultrasonographic measurement of the diameter of the inferior vena cava to predict responsiveness to intravascular fluid administration in patients with cancer. Proceedings. 29 (4), 374-377 (2016).
  10. Via, G., Tavazzi, G., Price, S. Ten situations where inferior vena cava ultrasound may fail to accurately predict fluid responsiveness: A physiologically based point of view. Intensive Care Medicine. 42 (7), 1164-1167 (2016).
  11. Lee, C. W., Kory, P. D., Arntfield, R. T. Development of a fluid resuscitation protocol using inferior vena cava and lung ultrasound. Journal of Critical Care. 31 (1), 96-100 (2016).
  12. Ruge, M., Marhefka, G. D. IVC measurement for the noninvasive evaluation of central venous pressure. Journal of Echocardiography. 20 (3), 133-143 (2022).
  13. Privratsky, J. R., Schroder, V. T., Hashmi, N., Bronshteyn, Y. S. Initial evaluation for low-pressure cardiac tamponade using focused cardiac ultrasound. A&A Practice. 11 (12), 356-358 (2018).
  14. Rudski, L. G., et al. Guidelines for the echocardiographic assessment of the right heart in adults: a report from the American Society of Echocardiography endorsed by the European Association of Echocardiography, a registered branch of the European Society of Cardiology, and the Canadian Society of Echocardiography. Journal of the American Society of Echocardiography. 23 (7), 685-713 (2010).
  15. Blehar, D. J., Resop, D., Chin, B., Dayno, M., Gaspari, R. Inferior vena cava displacement during respirophasic ultrasound imaging. Critical Ultrasound Journal. 4 (1), 18(2012).
  16. Kisslo, J., vonRamm, O. T., Thurstone, F. L. Cardiac imaging using a phased array ultrasound system. II. Clinical technique and application. Circulation. 53 (2), 262-267 (1976).
  17. vonRamm, O. T., Thurstone, F. L. Cardiac imaging using a phased array ultrasound system. I. System design. Circulation. 53 (2), 258-262 (1976).
  18. Via, G., et al. International evidence-based recommendations for focused cardiac ultrasound. Journal of the American Society of Echocardiography. 27 (7), 1-33 (2014).
  19. Bhardwaj, V., et al. Combination of inferior vena cava diameter, hepatic venous flow, and portal vein pulsatility index: Venous excess ultrasound score (VEXUS score) in predicting acute kidney injury in patients with cardiorenal syndrome: A prospective cohort study. Indian Journal of Critical Care Medicine. 24 (9), 783-789 (2020).
  20. Klein, A. L., et al. American Society of Echocardiography clinical recommendations for multimodality cardiovascular imaging of patients with pericardial disease: Endorsed by the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance and Society of Cardiovascular Computed Tomography. Journal of the American Society of Echocardiography. 26 (9), 965-1012 (2013).
  21. Au, A. K., Matthew Fields, J. Ultrasound measurement of inferior vena cava collapse predicts propofol induced hypotension. American Journal of Emergency Medicine. 35 (3), 508-509 (2017).
  22. Szabó, M., Bozó, A., Darvas, K., Horváth, A., Iványi, Z. D. Role of inferior vena cava collapsibility index in the prediction of hypotension associated with general anesthesia: An observational study. BMC Anesthesiology. 19 (1), 139(2019).
  23. Chaudhry, S. R., Nahian, A., Chaudhry, K. Anatomy, Abdomen and Pelvis, Pelvis. StatPearls. , StatPearls Publishing. Treasure Island, FL. (2022).
  24. Abdomen. POCUSMedEd. , Available from: https://www.pocusmeded.com/abdominal (2022).
  25. Do not mistake aorta for the IVC. NephroPOCUS. , Available from: https://nephropocus.com/2020/05/14/do-not-mistake-aorta-for-the-ivc/ (2022).
  26. Pinsky, M. R. Cardiopulmonary interactions: Physiologic basis and clinical applications. Annals of the American Thoracic Society. 15, Suppl 1 45-48 (2018).
  27. Levitov, A., et al. Guidelines for the appropriate use of bedside general and cardiac ultrasonography in the evaluation of critically ill patients-Part II: Cardiac ultrasonography. Critical Care Medicine. 44 (6), 1206-1227 (2016).
  28. Kaptein, M. J., Kaptein, E. M. Inferior vena cava collapsibility index: Clinical validation and application for assessment of relative intravascular volume. Advances in Chronic Kidney Disease. 28 (3), 218-226 (2021).
  29. Wallace, D. J., Allison, M., Stone, M. B. Inferior vena cava percentage collapse during respiration is affected by the sampling location: An ultrasound study in healthy volunteers. Academic Emergency Medicine. 17 (1), 96-99 (2010).
  30. Yamaguchi, Y., et al. Ultrasound assessment of the inferior vena cava in children: A comparison of sub-xiphoid and right lateral coronal views. Journal of Clinical Ultrasound. 50 (4), 575-580 (2022).
  31. Yamanoglu, A., et al. The value of the inferior vena cava ultrasound in the decision to hospitalise in patients with acute decompensated heart failure; The best sonographic measurement method. Acta Cardiologica. 76 (3), 245-257 (2021).
  32. Kulkarni, A. P., et al. Agreement between inferior vena cava diameter measurements by subxiphoid versus transhepatic views. Indian Journal of Critical Care Medicine. 19 (12), 719-722 (2015).
  33. De Backer, D., Vincent, J. L. Should we measure the central venous pressure to guide fluid management? Ten answers to 10 questions. Critical Care. 22 (1), 43(2018).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Перепечатки и разрешения

Запросить разрешение на повторное использование текста или иллюстраций этой статьи JoVE

Запросить разрешение

Теги

Похожие статьи