В данной статье мы представляем протокол доступа к проводнику интрамедуллярного гвоздя бедренной кости у пациентов с ожирением с использованием шила собственной разработки. Использование нового шила с дистальным позиционером для введения проводника и раскрытия кости может повысить эффективность введения проводника и снизить сложность операции.
Для просмотра этого контента требуется подписка на JoVE. Войдите или начните свой бесплатный пробный период.
Методическая статья
Лечение с помощью фиксирующего интрамедуллярного гвоздя при межвертельном переломе бедренной кости с использованием нового шила с дистальным позиционером
В этой статье
Краткое содержание
Аннотация
Блокированное интрамедуллярное шитье в настоящее время установлено в качестве предпочтительного метода лечения межвертельных переломов бедренной кости. Выбор идеальной точки входа и точная установка направляющей проволоки являются ключевыми этапами процедуры. Несколько факторов делают процедуру более сложной, например, положение лежа на спине, пациенты с ожирением и то, что кончик вертела не совпадает с анатомической осью медуллярного канала бедренной кости во фронтальной плоскости. Наша команда разработала новое шило с дистальным позиционером, которое помогает вводу проводниковой проволоки и входному порталу бедренных костей. В этом сравнительном исследовании было проанализировано 40 случаев межвертельных переломов, получавших лечение с помощью блокирующего интрамедуллярного гвоздя, которые были рандомизированы для получения либо нового шила с дистальным позиционером (n = 20), либо обычного направляющего аппарата (n = 20). Регистрировалось время операции, кровопотеря, частота успешности однократного введения, время облучения и время заживления костей. Пациентам (21 мужчине и 19 женщинам) проводилось лечение с помощью Гамма-3 и антиротации проксимального ногтя бедренной кости (PFNA) с помощью нового шила с дистальным позиционером или обычного направляющего аппарата. Трансоперационных осложнений в обеих группах не было. Время хирургического вмешательства в группе с новым направляющим аппаратом было значительно короче по сравнению с контрольной группой. Новая группа шила достигла 100% успеха при однократном введении иглы, превысив показатель контрольной группы в 66,7%. Время рентгеноскопии, необходимое для новой группы шило, было явно короче по сравнению с контрольной группой. Тем не менее, не наблюдалось существенных различий с точки зрения интраоперационной кровопотери или времени заживления костей между двумя группами. Недавно разработанное направляющее шило с дистальным позиционером может уменьшить сложность вскрытия бедренной кости для введения сцепленного интрамедуллярного гвоздя. Это средство особенно подходит для пациентов с ожирением.
Введение
Эпидемиологические исследования переломов бедра показали, что число переломов бедра, вероятно, значительно возросло в последние годы1. Межвертельный перелом бедренной кости, как распространенный перелом бедра, составляет около 31%-35% всех переломов бедра2. Блокированное интрамедуллярное шитье в настоящее время является предпочтительным методом лечения межвертельных переломов бедренной кости, обеспечивая превосходную биомеханическую стабильность по сравнению с системами экстрамедуллярной фиксации. Антиротация проксимального ногтя бедренной кости (PFNA) от Depuy Synthes и система Gamma 3 Nail System от Stryker обычно используются для лечения межвертельных переломов бедренной кости3. Однако при использовании этих систем, особенно при определении точек входа гвоздей и вставке направляющей проволоки, всегда возникает множество проблем. Прежде чем выбрать точку входа, первой процедурой является проведение приведения тазобедренного сустава. Однако последующая проблема заключается в том, что сокращение не может быть сохранено или утрачено. Из-за проксимального вальгуса бедренной кости ориентация проводника имеет тенденцию быть направленной к медиальной стенке бедренной кости и по всей длине. Эти проблемы особенно остро проявляются у пациентов с ожирением, находящихся в положении лежа на спине.
Последние достижения в области методов интрамедуллярного гвоздьного крепления подчеркнули ключевую роль точной локализации точки входа для достижения оптимальной редукции и стабильности при межвертельных переломах. Обычные входные устройства, такие как стандартные шила или системы проводников, часто сталкиваются с проблемами в поддержании выравнивания из-за анатомических вариаций, проксимальной вальгусной деформации бедренной кости и вмешательства в мягкие ткани, особенно у пациентов с ожирением. Исследования показывают, что неправильное размещение проводника значительно повышает риск медиальной кортикальной перфорации, отсроченного сращения и отторжения имплантата, при этом частота ошибок превышает 15% в случаях, связанных с остеопоротической костью или сложными переломами4. Несмотря на то, что современные решения, такие как навигация с помощью рентгеноскопии и регулируемые прицельные рукава, частично смягчают эти проблемы, они часто требуют длительного облучения или сложных хирургических процедур.
Мы разработали новое шило с дистальным позиционером, которое минимизировало неправильное положение проводника и сохранило редукционную стабильность при приведении тазобедренного сустава. В приведенном ниже протоколе описаны детали нового шила и процедура. Мы использовали проксимальный интрамедуллярный стержень бедренной кости для лечения 40 пациентов с межвертельными переломами бедренной кости. В этом исследовании 20 пациентов прошли процедуру с помощью недавно разработанного гида. Для сравнения, остальным пациентам была проведена операция с помощью штатного аппарата-проводника.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Протокол
Клиническое применение этого нового аппарата было одобрено Комитетом по этике больницы Тунцзи, Медицинского колледжа Тунцзи, Хуачжунского университета науки и технологии. Новый направляющий аппарат показан на рисунке 1. Направляющее устройство состоит из нескольких частей, в том числе отличной рукоятки для захвата, канюлированного изогнутого шила, в которое можно вставить направляющую проволоку диаметром 3 мм, наконечника для удара и дистального позиционера. Проводник, проходящий через шило, будет отклоняться на 15°-20° в сторону ствола, увеличивая рабочее пространство.
1. Подготовка
- Положение пациента: Расположите пациента лежа на рентгенопрозрачном столе. Расположите контралатеральную конечность в регулируемом держателе для ног. Отведите туловище на 10°-15°, чтобы обеспечить свободный доступ к интрамедуллярному каналу.
- Положение ЭОП: Расположите ЭОП (G-дугу) в ипсилатеральной проекции для получения как передне-задней, так и боковой проекции.
2. Порядок работы
- Уменьшение переломов: Поддерживайте тракцию и внутреннее вращение ипсилатеральной ноги под контролем ЭОП.
- Накидывайте на пациента стандартную процедуру ногтя бедренной кости. Продезинфицируйте операционное поле йодным повидоном, распространяющимся в продольном направлении от реберного края к стопе и поперечно от передней срединной линии за задний отдел позвоночника.
- Расположите четыре стерильных полотенца стратегически.
- Первым накройте заднебоковое бедро, вторым – паховую область, а третьим и четвертым оберните переднее и боковое бедро, закрепив их зажимами для полотенец или липкими портьерами.
- Продлите стерильное поле средними листами, затем наденьте большую фенестрированную простыню на бедро, одновременно инкапсулируя дистальный отдел конечности с помощью стерильного трикотала и эластичного бинта.
- Сделайте продольный надрез кожи примерно 3-5 см в длину, расположив его на 2-3 см проксимальнее вертельной верхушки и протянув вдоль оси бедренного стержня. Рассеките среднюю ягодичную фасцию. Пропальпируйте кончик большого вертела.
- Выберите идеальную точку входа на кончике большого вертела. При рентгеноскопии переднезаднего хода (АП) выровняйте точку входа с вертельным кончиком; При латеральной рентгеноскопии подтвердите осевое выравнивание с костномозговым каналом путем центрирования точки входа в вертельном профиле.
- Поместите кончик шила в идеальную точку входа. Затем сделайте небольшой надрез в месте дистального положения трубки и вставьте через трубку специальную проволоку диаметром 3 мм. Подтвердите расположение кончика К-образной проволоки вдоль боковой части бедренной кости.
- Переместите индивидуальную проволоку на нужную глубину, чтобы сместить вальгусную деформацию проксимального отдела бедренной кости. При виде A-P и боковом виде подтвердите разгибание кончика шила и продолжение медуллярной полости бедренной кости.
- Вставьте проводниковую проволоку диаметром 2,5 мм через трубку шила в бедренную медуллярную полость глубиной примерно 15 см. Проверьте положение проводника под ЭОП.
- Поверните и осторожно надавите или постучайте молотком, чтобы открыть проксимальную кору, удерживая кончик шила на уровне малого вертела во время процесса.
- Прикрепите интрамедуллярный гвоздь к ручке введения с помощью его резьбового проксимального фиксирующего механизма. Совместите проксимальный конец гвоздя с соединительным интерфейсом ручки и закрепите соединение, затянув его гаечным ключом, ограничивающим крутящий момент.
- Вставьте интрамедуллярный стержень, выровняв его проксимальный конец вровень с большим кончиком вертела и озаканчивая дистальным концом на метафизарно-диафизарном соединении бедренного стержня, сохраняя зазор 10-20 мм проксимальнее мыщелков бедренной кости.
- Проверьте уменьшение переломов и проксимальную блокировку под усилителем изображения. Соберите прицельный рычаг к рукоятке.
- Вставьте направляющую проволоку и проверьте глубину и положение гвоздя для винтового лезвия или винта. После установки проксимального лезвия или винта завершите дистальную блокировку.
3. После операции
- Определите продолжительность операции как интервал между начальным разрезом кожи и окончательным наложением повязки. Записывайте общее время рентгеноскопии в секундах с помощью аппаратов G-дуги.
- Задокументируйте процент успешности однократного введения проводника из хирургических карт для анализа.
- Делайте рентгенограммы каждые 3-4 недели до тех пор, пока не будет достигнуто заживление костей, и судите по рентгенографическимкритериям заживления переломов.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Результаты
Когортная демография
В период с июня 2020 года по февраль 2023 года 40 пациентов (21 мужчина и 19 женщин) со средним возрастом 52 года (диапазон 20-63 года) были госпитализированы в больницу Тунцзи с межвертельными переломами бедренной кости. Пациентам проводилось лечение с помощью блокирующего интрамедуллярного гвозди с помощью недавно разработанного направляющего аппарата или обычного направляющего аппарата. На основании использованного во время операции направляющего аппарата пациенты были разделен...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Обсуждение
Межвертельный столб бедренной кости является важной опорой для переноса веса через скелетную систему. Эта область подвержена переломам из-за травм высокого уровня у молодых и незначительных травм у пожилых людей. Принципом в лечении межвертельных переломов является хорошая редукция и сильная внутренняя фиксация. Варианты включают экстрамедуллярную и интрамедуллярную фиксацию 6,7. При стабильных межвертельных переломах оба устройс...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Раскрытие информации
Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.
Материалы
| Имя | Компания | Каталожный номер | Комментарии |
|---|---|---|---|
| Шило с дистальным позиционером | В доме | Н/Д | Шило предназначено для введения проволоки и вскрытия бедренной кости. |
| Система Gamma3 | Stryker | 603611 | Система Gamma3 предназначена для достижения функционально стабильного остеосинтеза и стабилизации костей и костных отломков |
| Набор хирургических инструментов для тазобедренного сустава | Shanghai Jinzhong Surgical Instruments Co., Ltd. | P24020 | Набор хирургических инструментов тазобедренного сустава предназначен для облегчения хирургических процедур с использованием заблокированного интрамедуллярного гвоздя для лечения межвертельных переломов бедренной кости. |
| ЭОП (G-дуга) | Swemac imaging | 04-7100020A | ЭОП (G-дуга) предназначена для получения как передне-задней, так и боковой проекций. |
| Йод повидон | Wuhan Operation Fine Chemical Co., Ltd | WYH001 | Йод повидон предназначен для дезинфекции операционного поля. |
| PFNA | DePuy Synthes | 04.045.870S | PFNA позволяет использовать интрамедуллярный доступ для фиксации переломов бедренной кости. |
Ссылки
- Sing, C. W., et al. Global epidemiology of hip fractures: Secular trends in incidence rate, post-fracture treatment, and all-cause mortality. J Bone Miner Res. 38 (8), 1064-1075 (2023).
- Zhou, Y., et al. Different surgical interventions for unstable intertrochanteric fracture of the femur: Network meta-analysis. Medicine (Baltimore). 103 (37), e39676(2024).
- Ma, J. X., et al. Comparison of clinical outcomes with InterTan vs Gamma nail or PFNA in the treatment of intertrochanteric fractures: A meta-analysis. Sci Rep. 7 (1), 15962(2017).
- Laverdière, C., et al. Augmented-reality-guided insertion of sliding hip screw guidewire: a preclinical investigation. Can J Surg. 65 (3), E381(2022).
- Aygün, Ü, et al. An overview of patients with intertrochanteric femoral fractures treated with proximal femoral nail fixation using important criteria. BMC Musculoskelet Disord. 25 (1), 1051(2024).
- Cai, L., Wang, T., Di, L., Hu, W., Wang, J. Comparison of intramedullary and extramedullary fixation of stable intertrochanteric fractures in the elderly: a prospective randomised controlled trial exploring hidden perioperative blood loss. BMC Musculoskelet Disord. 17 (1), 475(2016).
- Sanders, D., et al. A multicenter randomized control trial comparing a novel intramedullary device (InterTAN) versus conventional treatment (sliding hip screw) of geriatric hip fractures. J Orthop Trauma. 31 (1), 1-8 (2017).
- Zeelenberg, M. L., et al. Extramedullary versus intramedullary fixation of stable trochanteric femoral fractures: a systematic review and meta-analysis. Arch Orthop Trauma Surg. 143 (8), 5065-5083 (2023).
- Yu, W., et al. Proximal femoral nails anti-rotation versus dynamic hip screws for treatment of stable intertrochanteric femur fractures: an outcome analyses with a minimum 4 years of follow-up. BMC Musculoskelet Disord. 17, 222(2016).
- Guo, Y., Yang, H. P., Dou, Q. J., He, X. B., Yang, X. F. Efficacy of femoral nail anti-rotation of helical blade in unstable intertrochanteric fracture. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 21 (3 Suppl), 6-11 (2017).
- Shu, W. B., Zhang, X. B., Lu, H. Y., Wang, H. H., Lan, G. H. Comparison of effects of four treatment methods for unstable intertrochanteric fractures: A network meta-analysis. Int J Surg. 60, 173-181 (2018).
- Yang, Y., et al. Comparative study of a novel proximal femoral bionic nail and three conventional cephalomedullary nails for reverse obliquity intertrochanteric fractures: a finite element analysis. Front Bioeng Biotechnol. 12, 1393154(2024).
- McKee, M. D., Waddell, J. P. Intramedullary nailing of femoral fractures in morbidly obese patients. J Trauma. 36 (2), 208-210 (1994).
- Robioneck, M. W., et al. Development of early complications after treatment of trochanteric fractures with an intramedullary sliding hip screw in a geriatric population. Eur J Trauma Emerg Surg. 50 (2), 329-337 (2024).
- Joo, Y. B., Jeon, Y. S., Lee, W. Y., Chung, H. J. Risk factors associated with intraoperative iatrogenic fracture in patients undergoing intramedullary nailing for atypical femoral fractures with marked anterior and lateral bowing. Medicina (Kaunas). 59 (4), 735(2023).
- Tucker, M. C., Schwappach, J. R., Leighton, R. K., Coupe, K., Ricci, W. M. Results of femoral intramedullary nailing in patients who are obese versus those who are not obese: a prospective multicenter comparison study. J Orthop Trauma. 21 (8), 523-529 (2007).
- Ostrum, R. F. A greater trochanteric insertion site for femoral intramedullary nailing in lipomatous patients. Orthopedics. 19 (4), 337-340 (1996).
- Ostrum, R. F., Marcantonio, A., Marburger, R. A critical analysis of the eccentric starting point for trochanteric intramedullary femoral nailing. J Orthop Trauma. 19 (10), 681-686 (2005).
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Перепечатки и разрешения
Теги
