Методическая статья

Лапароскопическое исследование общих желчных протоков у пациентов с хирургией желчевыводящих путей в анамнезе

3K просмотров

⸱

DOI:

10.3791/64888

⸱

10 февраля 2023 г.

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Hepatobiliary Surgery, The First Affiliated Hospital, Jinan University, 2Department of General Surgery, The Affiliated Shunde Hospital, Jinan University

* These authors contributed equally

В этой статье

Краткое содержание

Программированная хирургия, основанная на хирургических методах и анатомических маркерах, помогает сократить время операции, уменьшить осложнения и повысить безопасность операции. В этом исследовании были изучены и обобщены хирургические методы и анатомические маркеры лапароскопического исследования общих желчных протоков у пациентов с хирургией желчевыводящих путей в анамнезе.

Аннотация

При рецидивирующем холедохолитиазе абдоминальные спайки при предыдущих операциях приводят к изменениям анатомических структур, а вторичная травма легко возникает при выполнении другой операции по лапароскопическому исследованию общих желчных протоков (LCBDE), которая когда-то считалась относительным противопоказанием. Учитывая ограничения современной хирургической техники, в этом исследовании были обобщены хирургические подходы и важнейшие анатомические ориентиры для повторной операции по поводу LCBDE. Для обнажения общего желчного протока были предложены четыре общих хирургических подхода, включая доступ к ligamentum teres hepatis, доступ к передней печеночной дуоденальной связке, правый печеночный доступ к дуоденальной связке и гибридный подход. Кроме того, в этом исследовании были выделены семь важнейших анатомических ориентиров: париетальная брюшина, сероза желудочно-кишечного тракта, ligamentum teres hepatis, нижний край печени, антральный отдел желудка, двенадцатиперстная кишка и печеночный изгиб толстой кишки, которые были полезны для безопасного отделения абдоминальных спаек и обнажения общего желчного протока. Кроме того, для сокращения времени холедохолитотомии был новаторски применен последовательный метод удаления камней в общем желчном протоке. Освоение вышеуказанных хирургических подходов, включая определение важнейших анатомических ориентиров и внедрение последовательного метода, повысит безопасность повторной операции при LCBDE, сократит время операции, будет способствовать быстрому выздоровлению пациентов, уменьшит послеоперационные осложнения и будет способствовать популяризации и применению этой техники.

Введение

Холедохолитиаз является одним из наиболее распространенных заболеваний желчевыводящих путей с высокой частотой рецидивов1. Поскольку рецидивирующий холедохолитиаз часто включает множественные камни в сочетании с тем фактом, что эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) / эндоскопическая сфинктеротомия (ЭСТ) может повредить функцию сфинктера Одди, а также вызвать повторные ретроградные инфекции желчевыводящих путей, пациентам с рецидивирующим холедохолитиазом часто требуются две или более хирургических операций2.

С популяризацией малоинвазивной хирургии и развитием лапароскопических методик лапароскопическое исследование общих желчных протоков (LCBDE) получило широкое применение в клинической практике, благодаря таким преимуществам, как минимальная травматичность, быстрое восстановление и сохранение функции сфинктера Одди3. Абдоминальные спайки у пациентов с рецидивирующим холедохолитиазом приводят к изменениям анатомической структуры, поэтому эти пациенты подвержены вторичной травме при последующем исследовании желчных протоков. Поэтому абдоминальные спайки считаются противопоказанием лапароскопической хирургии 4,5. С дальнейшим технологическим развитием было предварительно подтверждено, что LCBDE осуществима у пациентов с хирургией желчевыводящих путейв анамнезе 6,7,8.

Тем не менее, соответствующие исследования были ограничены, и все еще необходимы более глубокие исследования этой хирургической техники. Запрограммированные операции при LCBDE часто отсутствуют, особенно у пациентов с обширными спайками в брюшной полости. Исходя из этой ситуации, настоящее исследование направлено на разработку запрограммированной процедуры путем изучения хирургических подходов и анатомических ориентиров LCBDE у пациентов с хирургией желчевыводящих путей в анамнезе. Запрограммированная операция, основанная на хирургических подходах и анатомических ориентирах, может помочь сократить продолжительность операции, уменьшить осложнения и повысить безопасность хирургического вмешательства 9,10.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Протокол

В исследование были включены 177 пациентов с хирургией желчевыводящих путей в анамнезе, перенесших LCBDE в период с сентября 2010 года по декабрь 2021 года. Это исследование было одобрено институциональным наблюдательным советом в Первой дочерней больнице Цзинаньского университета. Все пациенты дали письменное информированное согласие.

1. Критерии включения

  1. Включите пациентов с более чем двумя камнями в общем желчном протоке (CBD).
  2. Включите пациентов с камнями CBD общим диаметром ≥20 мм.
  3. Включите пациентов с диаметром CBD ≥10 мм.

2. Критерии исключения

  1. Исключить больных гепатолитазом.
  2. Исключить пациентов с острым обструктивным гнойным холангитом.
  3. Исключить пациентов с функцией печени по шкале Чайлд-Пью класса В или класса С.
  4. Исключить пациентов с плановым одномоментным билиарным анастомозом.
  5. Исключить пациентов с непереносимостью общей анестезии из-за плохого общего состояния.

3. Предоперационная подготовка

  1. Проведите предоперационные анализы крови, включая общий анализ крови, тест функции печени и почек, а также тест на коагуляцию.
  2. Проводите предоперационную гепатобилиарную цветную допплерографию, компьютерную томографию (КТ) верхней части брюшной полости и магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (МРХПГ).

4. Постановка пневмоперитонеума и постановка троакара под общим наркозом с интубацией трахеи

  1. Используйте иглу Вересса для рутинного определения пневмоперитонеума (метод Вересса)11.
    1. Сделайте разрез длиной 10 мм на коже ниже пупка, затем зажмите и поднимите кожу с обеих сторон разреза. Введите иглу Veress в брюшную полость через разрез. Затем введите углекислый газ и поддерживайте давление пневмоперитонеума 12 мм рт.ст.
  2. Если метод Veress не удался, перейдите к открытому методу (метод Хассона)11.
    1. Используя обычный метод лапаротомии, надрезают брюшную стенку слой за слоем на глубину вдоль разреза кожи, сделанного методом Вересса, чтобы добраться до брюшной полости. Поместите смотровое отверстие в брюшную полость через этот разрез. Впрыскивают углекислый газ и поддерживают давление пневмоперитонеума 12 мм рт.ст.
  3. Поместите смотровое окно (первый троакар) вокруг пупка как можно дальше, чтобы полностью исследовать брюшную полость. В то же время держите первый троакар на расстоянии не менее 5 см от предыдущего открытого разреза или не менее 2 см от предыдущего лапароскопического разреза, чтобы избежать повреждения кишечника, прилипшего к брюшной стенке.
  4. В соответствии с ситуацией адгезии, наблюдаемой при исследовании брюшной полости, расположите троакары, как правило, треугольной формы с хирургической областью в качестве мишени. В то же время примите во внимание разделение спаек, холедохоскопическую литотомию, а также Т-образную трубку и дренажную трубку.

5. Хирургические подходы

  1. Подход к круглой связке печени: отделите и отпустите спайки брюшной полости вдоль круглой связки печени к нижнему краю печени, а затем к печеночному бугорку, чтобы обнажить CBD.
  2. Доступ к передней гепатодуоденальной связке: отделите двенадцатиперстную кишку от печеночной шишки вниз, чтобы обнажить CBD спереди от гепатодуоденальной связки.
  3. Правый гепатодуоденальный подход к связке: отделите печеночный изгиб толстой кишки, прилипший к печеночному бугорку, от печеночного бугорка, начиная с правой боковой стороны гепатодуоденальной связки вниз, чтобы обнажить область между правым подпеченочным пространством и сальниковым отверстием, тем самым определяя положение КБР.
  4. Гибридный подход: Объедините два или три из вышеперечисленных подходов.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Это в основном зависит от места адгезии.
    1. Если есть спайка в середине передней брюшной стенки, используйте печеночный подход с круглой связкой.
    2. Если есть спайка спереди и по обеим сторонам КБД, используйте подход передней гепатодуоденальной связки.
    3. Если есть спайка в правой верхней части живота, используйте правый гепатодуоденальный связочный подход.
    4. Если наблюдается обширная спайка в брюшной полости, используют гибридный подход. Гибридный подход является наиболее часто используемым методом в этом исследовании.
    5. Используйте три вышеуказанных подхода гибко и поочередно и начинайте разделение от ближнего к далекому, от простого к сложному, от рыхлых тканей к слипшимся и плотным тканям.

6. Разделение адгезии и воздействие CBD на основе анатомических ориентиров

  1. Теменная брюшина и желудочно-кишечный сероз: Используйте неинвазивные хватательные щипцы, чтобы зажимать и тянуть желудочно-кишечный тракт, прилипший к брюшной стенке, с соответствующим тяговым напряжением, а также отделять и отпускать спайки близко к теменной брюшине и вдали от желудочно-кишечного сероза.
    1. Отделите рыхлые спайки тупым рассечением или ультразвуковым скальпелем и освободите плотные спайки или спайки, связанные с кишечником, ножницами, чтобы избежать термического повреждения (рис. 1).
  2. Круглая связка печени: У пациентов с хирургией желчевыводящих путей в анамнезе часто наблюдаются взаимные спайки между антральным отделом желудка, двенадцатиперстной кишкой, печенью и брюшной стенкой. Найдите нижний край печени, разделив спайки вверх вдоль круглой связки печени, и обнажив антральный отдел желудка и двенадцатиперстную кишку (рис. 2 и рис. 5).
  3. Нижний край печени: После обнажения нижнего края печени через печеночную круглую связку отделите спайки вниз вдоль висцеральной поверхности печени и дополнительно обнажив антральный отдел желудка и двенадцатиперстную кишку. Отделите спайки в этом месте близко к печени по принципу повреждения печени, а не желудочно-кишечного тракта, если повреждение неизбежно (рис. 3, рис. 4 и рис. 5).
  4. Антральный отдел желудка и двенадцатиперстная кишка: Антральный отдел желудка, а также первый и второй сегменты двенадцатиперстной кишки имеют тенденцию двигаться вверх и запечатывать первую прикорневую область печени через спайки. Отделите спайки вниз вдоль висцеральной поверхности печени от нижнего края печени и обнажив антральный отдел желудка и двенадцатиперстную кишку. Затем опустите антральный отдел желудка и двенадцатиперстную кишку, чтобы еще больше подвергнуть воздействию CBD (рис. 4, рис. 5 и рис. 6).
  5. Печеночный изгиб толстой кишки: разделите спайки между сальником, кишечником и брюшной стенкой правой верхней части живота и найдите печеночный изгиб толстой кишки. Отделите и опустите печеночный изгиб толстой кишки от правого нижнего края печени. Обнажите КБР, отделив спайки от правого подпеченочного пространства к сальниковому отверстию (рис. 3).

7. Последовательная литотомия

  1. Лапароскопическая литотомия щипцами: Надавите на нижний сегмент CBD с помощью неинвазивных хватательных щипцов и сожмите большие камни к разрезу CBD. Вынимайте камни непосредственно с помощью щипцов.
  2. Лапароскопическая литотомия с помощью извлечения слепой корзины: вставьте каменную корзину в CBD и откройте ее. Затем несколько раз потяните корзину вверх и вниз без холедохоскопической помощи. Удалите камни, которые не могут быть сжаты к разрезу CBD, с помощью извлечения слепой корзины, что существенно сокращает время холедохоскопической литотомии.
  3. Удаление камней путем промывания CBD физиологическим раствором: вставьте силиконовую трубку в CBD. Используйте шприц объемом 50 мл, чтобы ввести физиологический раствор в CBD через силиконовую трубку и смыть мелкие камни.
  4. Холедохоскопическая литотомия: вставьте холедохоскоп в CBD и непрерывно вводите физиологический раствор через канал промывки холедохоскопа. Поместите корзину для извлечения камней в CBD через инструментальный канал холедохоскопа и откройте ее, затем выньте камни под прямым зрением холедохоскопа.
  5. Литотрипсия: В зависимости от диаметра КБР вставьте оболочку нефроскопа соответствующего размера в КБР через порт пункции брюшной полости. Затем вставьте нефроскоп в общий желчный проток через оболочку и непрерывно вводите физиологический раствор.
    1. Выполняют пневматическую баллистическую литотрипсию или гольмиевую лазерную литотрипсию под прямым зрением нефроскопа.

8. Т-образная трубка или первичный шов CBD

  1. Первичный шов CBD для пациентов с определенным эффектом после литотомии, диаметром CBD ≥10 мм и отсутствием явного стеноза нижнего сегмента CBD.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Результаты

В исследование было включено 177 пациентов (средний возраст: 61,74 ± 5,97 лет), в том числе 79 мужчин и 98 женщин. В общей сложности 69 пациентов имели в анамнезе открытую холецистэктомию (ОК); 36 пациентов имели в анамнезе ОК и открытое исследование общих желчных протоков (ОКБДЭ); у восьми пациентов в анамнезе были ОК, ОКБДЭ и гепатэктомия левой доли (ЛЛГ); у трех пациентов в анамнезе были ОК, ОКБДЭ и холедохоеюностомия; 42 пациента имели в анамнезе лапароскопическую холецистэктомию (ЛХ); у семи пациентов в анамнезе был...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Обсуждение

Наиболее распространенной причиной холедохолитиаза являются камни, попадающие в CBD через желчный пузырь, в то время как некоторые камни CBD могут происходить из самого CBD1. Частота заболеваемости холедохолитиазом у пациентов после холецистэктомии составляет 10-18%, а 4-24% пациентов с холедохолитиазом имеют рецидив после первой литотомии и часто требуют повторных операций12,13. С момента первого применения LCBDE в 1991 году было доказано...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Раскрытие информации

Авторам раскрывать нечего.

Благодарности

Эта работа была поддержана грантами Фонда медицинских научных исследований провинции Гуандун (No A2021091), Фондов фундаментальных исследований центральных университетов (No 21622312), Проекта фундаментальных и прикладных фундаментальных исследований Программы фундаментальных исследований Гуанчжоу (No 2023A04J01111), Флагманского проекта строительства специальности - Общая хирургия Первой дочерней больницы Цзинаньского университета (No 711003), и Специальный фонд развития научных исследований дочерней больницы Шунде Цзинаньского университета (No 202101004).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
ИмяКомпанияКаталожный номерКомментарии
Электронный холедохоскопOlympusCHF-V/
Гармонический скальпельEthcionHAR36/
Каменная корзинаCookNTSE-045065-UDH/

Ссылки

  1. Kim, Y. J., Chung, W. C., Jo, I. H., Kim, J., Kim, S. Efficacy of endoscopic ultrasound after removal of common bile duct stone. Scandinavian Journal of Gastroenterology. 54 (9), 1160-1165 (2019).
  2. Poh, B. R., et al. Randomized clinical trial of intraoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography versus laparoscopic bile duct exploration in patients with choledocholithiasis. The British Journal of Surgery. 103 (9), 1117-1124 (2016).
  3. Bansal, V. K., et al. Single-stage laparoscopic common bile duct exploration and cholecystectomy versus two-stage endoscopic stone extraction followed by laparoscopic cholecystectomy for patients with concomitant gallbladder stones and common bile duct stones: a randomized controlled trial. Surgical Endoscopy. 28 (3), 875-885 (2014).
  4. Wang, Y., et al. Laparoscopic surgery for choledocholithiasis concomitant with calculus of the left intrahepatic duct or abdominal adhesions. Surgical Endoscopy. 31 (11), 4780-4789 (2017).
  5. Aawsaj, Y., Light, D., Horgan, L. Laparoscopic common bile duct exploration: 15-year experience in a district general hospital. Surgical Endoscopy. 30 (6), 2563-2566 (2016).
  6. Li, M., et al. Laparoscopic common bile duct exploration in patients with previous abdominal biliary tract operations. Surgical Endoscopy. 34 (4), 1551-1560 (2020).
  7. Li, Q., Chen, L., Liu, S., Chen, D. Comparison of laparoscopic common bile duct exploration with endoscopic retrograde cholangiopancreatography for common bile duct stones after cholecystectomy. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. Part A. 32 (9), 992-998 (2022).
  8. Zhu, J., et al. Laparoscopic common bile duct exploration for patients with a history of prior biliary surgery: a comparative study with an open approach. ANZ Journal of Surgery. 91 (3), E98-E103 (2021).
  9. Singh, K., Ohri, A. Anatomic landmarks: their usefulness in safe laparoscopic cholecystectomy. Surgical Endoscopy. 20 (11), 1754-1758 (2006).
  10. Liang, J., Ye, W., Li, J., Cao, M., Hu, Y. Clinical applied anatomy in trans-areolar endoscopic thyroidectomy: crucial anatomical landmarks. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. Part A. 30 (7), 803-809 (2020).
  11. Jain, N., Srivastava, S., Bayya, S. L. P., Jain, V. Jain point laparoscopic entry in contraindications of Palmers point. Frontiers in Surgery. 9, 928081(2022).
  12. Gui, L., et al. Laparoscopic common bile duct exploration versus open approach in cirrhotic patients with choledocholithiasis: a retrospective study. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. Part A. 26 (12), 972-977 (2016).
  13. Xia, H., et al. Surgical strategy for recurrent common bile duct stones: a 10-year experience of a single center. Updates in Surgery. 73 (4), 1399-1406 (2021).
  14. Phillips, E. H., Carroll, B. J. New techniques for the treatment of common bile duct calculi encountered during laparoscopic cholecystectomy. Problems in General Surgery. 8 (3), 387-394 (1991).
  15. Alkhamesi, N. A., Davies, W. T., Pinto, R. F., Schlachta, C. M. Robot-assisted common bile duct exploration as an option for complex choledocholithiasis. Surgical Endoscopy. 27 (1), 263-266 (2013).
  16. Ye, C., Zhou, W., Zhang, H., Miao, L., Lv, G. Alterations of the bile microbiome in recurrent common bile duct stone. BioMed Research International. 2020, 4637560(2020).
  17. Goong, H. J., et al. The role of endoscopic biliary drainage without sphincterotomy in gallstone patients with cholangitis and suspected common bile duct stones not detected by cholangiogram or intraductal ultrasonography. Gut and Liver. 11 (3), 434-439 (2017).
  18. Zhen, W., et al. Primary closure versus T-tube drainage following laparoscopic common bile duct exploration in patients with previous biliary surgery. The American Surgeon. 87 (1), 50-55 (2021).
  19. Zhang, K., et al. Primary closure following laparoscopic common bile duct reexploration for the patients who underwent prior biliary operation. The Indian Journal of Surgery. 78 (5), 364-370 (2016).
  20. Wang, Y., et al. Efficacy and safety of laparoscopic common bile duct exploration via choledochotomy with primary closure for the management of acute cholangitis caused by common bile duct stones. Surgical Endoscopy. 36 (7), 4869-4877 (2022).
  21. Zhu, T., Lin, H., Sun, J., Liu, C., Zhang, R. Primary duct closure versus T-tube drainage after laparoscopic common bile duct exploration: a meta-analysis. Journal of Zhejiang University. Science. B. 22 (12), 985-1001 (2021).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Перепечатки и разрешения

Запросить разрешение на повторное использование текста или иллюстраций этой статьи JoVE

Запросить разрешение

Теги

Похожие статьи