В сегодняшнюю эпоху персонализированной точной медицины целью клинического кардиолога должно быть определение основной причины симптомов пациента и начало наиболее подходящей терапии для улучшения симптомов и прогноза. Это справедливо для многих, если не для всех, областей медицины, но особенно сложно в тех областях, где все еще мало доказательств. В кардиологии одной из таких областей являются пациенты со стенокардией и необструкцией коронарных артерий (АНОКА), из которых значительная подгруппа может иметь явную ишемию миокарда (ИНОКА) при неинвазивном или инвазивном тестировании, но без гемодинамически значимых эпикардиальных стенозов.
В последние годы в этой области были достигнуты значительные успехи, и в настоящее время стало очевидно, что пациенты с АНОКА представляют собой гетерогенную группу с различными и часто перекрывающимися механизмами стенокардии1. Эти группы с различными механизмами были помечены как «эндотипы», и рандомизированное исследование CorMicA показало, что стратифицированная медицина, включая тестирование функции коронарных артерий и лечение, механически связанные с эндотипом пациента, может улучшить симптомы и качество жизни. В то время как в настоящее время проводится ряд других исследований по лечению пациентов с АНОКА (например, EXAMINE-CAD и ILIAS-ANOCA), определение этих эндотипов и разработка диагностических протоколов были сложными. Исследовательская группа по коронарным вазомоторным расстройствам (COVADIS) опубликовала несколько предложений по стандартизации номенклатуры и определений для диагностики коронарных вазомоторных расстройств3,5. Несмотря на эти публикации, подходы к диагностике у пациентов с АНОКА по-прежнему различаются в зависимости от центра. Текущая коллекция методов JoVE была составлена с целью (а) описать существующий арсенал инвазивной диагностики для оценки пациентов с АНОКА, (б) стимулировать клинических исследователей к принятию этих протоколов и (в) выделить наиболее практичные и полезные подходы в клинической кардиологии.
В настоящее время в рекомендациях ESC рекомендуется проводить оценку коронарной микроциркуляции на основе проводов, а также интракоронарное провокационное тестирование коронарного спазма у пациентов с АНОКА (обе рекомендации класса IIа)4,5. Ang et al.6 хорошо описывают, как эти оценки могут быть проведены с помощью внутрикоронарного провода с возможностью измерения давления и потока с последующим тестированием на ацетилхолин. В этом подходе используется напорный провод X от Abbott, а оценка резерва коронарного кровотока (CFR) и индекса микрососудистого сопротивления (IMR) проводится до тестирования на ацетилхолин. Преимущество этого заключается в том, что гемодинамическая значимость любого промежуточного эпикардиального стеноза может быть оценена путем измерения фракционного резерва кровотока (FFR) и/или соотношения полного цикла покоя (RFR) одновременно с проведением оценки микрососудистой функции коронарных артерий. Кроме того, широко распространен метод термодилюции, в котором используется болюсное термодилюирование. Потенциальным недостатком является тот факт, что у некоторых пациентов тест на спазм может быть отрицательным из-за продолжающегося сосудорасширяющего действия любого нитроглицерина, введенного во время первоначального измерения вышеупомянутых индексов физиологии коронарных артерий (FFR, RFR, CFR и IMR). Однако на момент тестирования на ацетилхолин этот эффект часто может быть уже незначительным.
Примечательно, что диагностическая эффективность коронарного функционального тестирования дает около 30% положительных результатов для аномального CFR/IMR по сравнению с примерно 80% для тестирования на спазм1. Таким образом, с клинической точки зрения тестирование на спазм может быть предпочтительным в качестве первичного теста, так как вероятность аномального результата и, таким образом, установления диагноза может быть выше. Этот подход представлен в другой статье в этой коллекции методов Seitz et al.7, где тестирование на ацетилхолиновый спазм сопровождается тестированием на аденозин для оценки CFR и гиперемической микрососудистой резистентности (HMR). В отличие от Ang et al.6, их протокол использует допплеровский провод для измерения скорости коронарного кровотока вместо термодилюционного провода. Хотя оба провода могут измерять CFR, их диагностическая точность не одинакова. Недавние исследования показали, чтодопплерография CFR более точна, чем CFRThermo , использующая позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) [15O]H2O в качестве золотого стандарта8. Однако следует отметить, что получение хорошего доплеровского сигнала иногда может быть сложной задачей. Существуют также существенные различия в индексах микрососудистого сопротивления, оцениваемых методом Допплера, который предоставляет значения HMR на основе скорости коронарного кровотока, и методом термодилюции, который дает значения IMR на основе времени прохождения коронарного болюса9. В то время как IMR и HMR автоматически имеют разные пороговые значения из-за разных единиц измерения, последние данные свидетельствуют об использовании разных пороговых значений для CFRDoppler и CFRThermo 9. Соответственно, диапазон CFR <2,0 может считаться аномальным прииспользовании допплеровского CFR, тогда как пороговое значение <2,5 может считаться аномальным с серой зоной 2,0–2,5 при использовании CFRThermo. Это не является ограничением CFR; Скорее, различия представляют собой логические уточнения, отражающие различия в методологии. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы улучшить наше понимание диагностического и прогностического значения этих различных индексов.
Привлекательным дополнением к тестированию на провокацию ацетилхолинового спазма является так называемая повторная провокация ацетилхолином, которая хорошо обобщена Feenstra et al.10. Подход с повторной провокацией включает повторное введение той же дозы ацетилхолина, которая привела к коронарному спазму после внутрикоронарной инъекции нитроглицерина. Недавно было показано, что этот подход дает важную информацию о сопутствующем микрососудистом спазме у пациентов с эпикардиальным спазмом, а также об эффективности нитроглицерина для профилактики коронарного спазма у отдельных пациентов11. Этот метод повторной провокационной работы ацетилхолином может быть ценным дополнением к тестированию функции коронарных артерий, поскольку он может быть полезен для таргетной фармакотерапии.
Особенно сложной группой среди пациентов с коронарными вазомоторными нарушениями являются пациенты со спазмом коронарных артерий. Это связано с тем, что микрососудистый спазм не может быть визуализирован in vivo у человека, и, таким образом, необходимы косвенные доказательства. В то время как текущая клиническая оценка включает воспроизведение симптомов пациента, а также любые ишемические сдвиги ЭКГ во время тестирования на ацетилхолин без документального подтверждения эпикардиального спазма5,12, более объективные доказательства для постановки диагноза могут быть полезными. Takahashi et al.13 представляют измерение выработки лактата миокарда во время тестирования на спазм. У пациентов, которые соответствуют клиническим критериям микрососудистого спазма, забор крови из коронарного синуса может выявить продукцию лактата миокарда как более объективное доказательство микрососудистой ишемии миокарда. Тем не менее, эти доказательства получены за счет дополнительного инструментария коронарного синуса. Более того, существует некоторая вариативность в измерениях, указывающая на то, что даже пациенты, которые соответствуют клиническим критериям микрососудистого спазма, могут не быть одинаковыми при оценке образцов крови из коронарного синуса.
Наконец, в статье Konst et al.14 описываются современные разработки в области измерения коронарного кровотока и сопротивления. Как уже упоминалось выше, эти измерения могут быть выполнены с помощью метода болюсного термодилюции. Количественная оценка абсолютного коронарного кровотока и сопротивления, полученных в результате непрерывного термодилюирования, может представлять собой диагностический прогресс по сравнению с используемыми в настоящее время стандартными физиологическими измерениями. Несмотря на то, что метод непрерывной термодилюции в настоящее время используется только в исследовательских целях и для измерений необходим дополнительный микрокатетер, этот метод будет способствовать лучшему пониманию микрососудистой дисфункции. Интересно, что недавно было показано, что гиперемия вследствие непрерывной инфузии физиологического раствора в этих условиях может быть опосредована гемолизом и высвобождением аденозиндифосфата из эритроцитов15.
Пациенты с АНОКА часто встречаются в повседневной клинической практике. Их следует лечить в соответствии с текущими рекомендациями, а также определить основное вазомоторное расстройство. Такое определение основного расстройства позволяет использовать таргетную фармакотерапию для улучшения качества жизни пациента и улучшения симптомов. Будущими проблемами являются: (а) доступность диагностических инструментов, (б) упрощение, необходимое для использования этих инструментов в рутинной инвазивной кардиологии, и (в) гармонизация диагностических протоколов. Эта коллекция методов может стимулировать клинические исследования в этой области, а также помочь понять индивидуальные плюсы и минусы различных диагностических подходов для разработки в конечном итоге единого протокола.